ПАЦИЕНТ-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ФОНОВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОЛОСТИ РТА
Введение
В противоположность популяционному принципу принятия медицинских решений, при котором терапевтические стратегии разрабатываются для определенных групп пациентов, персонализированный подход в детской стоматологии предполагает оптимизацию диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний на уровне отдельного пациента [1-3]. Крайне важное значение при этом отводится индивидуальным биологическим и клиническим характеристикам каждого пациента [4-6].
Количество посещений детьми медицинских организаций является одним из объективных критериев оценки объемов оказания медицинской помощи, в том числе оториноларингологической и стоматологической [7-9]. Высокие показатели распространенности в детской популяции хронической оториноларингологической патологии, особенно полости носа, околоносовых пазух, глотки и болезней полости рта, в том числе с поражением твердых тканей зубов, диктуют необходимость поиска нового пациент-ориентированного подхода при оказании специализированной помощи детям, получающим медицинские услуги амбулаторно в государственных медицинских организациях системы здравоохранения [10-12].
В последнее время еще большую актуальность приобретает совершенствование оказания медицинской помощи детям с хронической оториноларингологической патологией, включающей гипертрофию глоточной и небных миндалин, хронический тонзиллит, хронический риносинусит, искривление носовой перегородки, на фоне имеющейся сопутствующей патологии полости рта, что требует построения системы сопровождения данной группы пациентов с последующим мониторингом состояния оториноларингологического и стоматологического статуса [13-15]. Тем не менее интегрированный персонализированный подход в оказании медицинской помощи детям с оториноларингологической патологией, требующей консультации и лечения у стоматолога, не разработан [16].
Цель исследования – оценить возможности реализации пациент-ориентированного подхода при оказании оториноларингологической помощи детям со стоматологической патологией в Российской Федерации.
Материалы и методы исследования
Проведен систематический обзор литературы в соответствии с руководством PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Протокол обзора не был зарегистрирован в PROSPERO, что является ограничением, однако все этапы документированы для обеспечения воспроизводимости (протокол доступен по запросу у авторов). Отчет о проведении обзора соответствует контрольному списку PRISMA 2020. Проведен контент-анализ законодательной основы и нормативной правовой базы Российской Федерации в области здравоохранения, проанализированы научные работы, оригинальные клинические исследования, метаанализы и систематические обзоры. Поиск информации осуществлялся в справочной правовой системе «Гарант» и крупнейших информационно-аналитических базах данных: eLibrary, PubMed, Scopus, Medline, ScienceDirect, Cochrane Library. Глубина поиска составила 15 лет (2012–2026 гг.). Поисковые запросы включали следующие сочетания ключевых слов (на русском и английском языках): «пациент-ориентированный подход», «взаимодействие врача-оториноларинголога и врача-стоматолога», «оказание медицинской помощи детям», «междисциплинарное взаимодействие врачей», «коморбидная патология ЛОР-органов и полости рта», «гипертрофия миндалин», «хронический тонзиллит», «хронический риносинусит», «искривление носовой перегородки», «кариес», «некариозные поражения», «зубочелюстные аномалии». Первоначально идентифицировано 94 источника. После удаления дубликатов и скрининга по критериям соответствия (релевантность теме, дизайн – оригинальные клинические исследования, метаанализы, систематические обзоры; наличие полного текста; язык – русский/английский) в итоговый аналитический обзор включено 26 публикаций.
В процессе анализа была подготовлена сводная таблица, в которую было включено 7 публикаций, отражающих ключевые сведения о каждом источнике: библиографические данные, страну проведения, размер когорты детей, получавших специализированную помощь, период наблюдения, клинические параметры и конечные точки (табл.).
Результаты исследования и их обсуждение
В Российской Федерации охрана здоровья детей регулируется законодательно. Указом Президента Российской Федерации № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года» установлены следующие стратегические цели: совершенствование специализированной помощи детям, профилактика заболеваний и реабилитация, включая подход, ориентированный на индивидуальные клинические особенности пациента.
Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гарантирует приоритетность охраны здоровья детей (статья 4 пункт 3); разработку и реализацию программ профилактики, раннего выявления и лечения заболеваний, формирования у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни (ст. 7 п. 4). Закон определяет, что охрана здоровья – это необходимое условие для нормального физического и психического развития ребенка (ст. 7 п. 1).
Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС). В рамках программы закреплены гарантии бесплатного оказания медицинской помощи, включая специализированную и высокотехнологичную, на всей территории Российской Федерации.
Государственная программа «Развитие здравоохранения», принятая Постановлением Правительства Российской Федерации № 1640, включает Национальный проект «Семья», составной частью которого является федеральный проект «Охрана материнства и детства», направленный на обеспечение доступности квалифицированной помощи детям.
Специализированная помощь детям в России регламентирована Порядками оказания медицинской помощи, ее стандартами и клиническими рекомендациями, предписывающими междисциплинарное взаимодействие. Однако реализация этого положения в клинической практике сталкивается с объективными ограничениями. Так, на амбулаторном приеме в стоматологических поликлиниках государственной системы здравоохранения должность врача-оториноларинголога нормативно не утверждена, что существенно затрудняет комплексную полноценную диагностику и реализацию персонализированного лечения, за исключением медицинских центров для детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В действующих Клинических рекомендациях прописано обязательное направление пациента на консультацию врача-оториноларинголога только при зубочелюстных аномалиях и деформациях. Необходимость взаимодействия специалистов при таких нозологических формах, как кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов, не предусмотрена.
Доказано, что междисциплинарное сотрудничество врачей разных специальностей крайне необходимо для решения различных клинических вопросов, получения стандартизованных диагностических и лечебных алгоритмов, а также для достижения наилучших результатов в профилактике болезней органов и тканей полости рта [17; 18].
Исследованиями О. З. Топольницкого и соавт. (2025) установлено, что правильно выбранный алгоритм ведения пациентов детского возраста с сочетанной оториноларингологической и стоматологической патологией при тесном взаимодействии врачей-стоматологов, врачей-оториноларингологов и врачей-аллергологов позволяет достичь полной реабилитации до наступления совершеннолетия. Это способствует гармоничному развитию ребенка и улучшает адаптацию к взрослой жизни [19].
Психологическое и эмоциональное состояние пациента, его корректная адаптация к медицинским вмешательствам имеют наиважнейшее значение не только для эффективного комплаенса и успешного лечения, но и для анализа причин развития стоматологических заболеваний, контроля динамики проводимой терапии [20; 21]. В связи с этим междисциплинарное взаимодействие врача-стоматолога детского, врача-ортодонта и психолога способствует повышению эффективности лечения как стоматологических, так и психологических проблем, а также улучшению здоровья ребенка в целом [22-24]. Несмотря на доказанную отечественными учеными и клиницистами важность междисциплинарного подхода для комплексной оценки и минимизации возможных диагностических ошибок, единая система динамического наблюдения пациентов детского возраста с сочетанной патологией отсутствует [25].
На сегодняшний день во всех областях медицины широко используются технологии на основе искусственного интеллекта (ИИ). Масштабной цифровой платформой в сфере здравоохранения служит Единая государственная информационная система (ЕГИСЗ), которая объединяет клинические данные пациентов по многим медицинским специальностям, включая стоматологию и оториноларингологию. Постоянное обновление и пополнение базы данных ЕГИСЗ способствует повышению эффективности оказания медицинской помощи и улучшению работы как организаций системы здравоохранения в целом, так и профильных специалистов (врачей-стоматологов, врачей-стоматологов детских, врачей-оториноларингологов и др.).
Основной проблемой полноценного функционирования ЕГИСЗ является ограниченный доступ к данным пациента в клинических ситуациях, требующих междисциплинарного взаимодействия. В частности, при оказании специализированной помощи детям при сочетанной оториноларингологической и стоматологической патологии врачи-стоматологи не могут получить необходимые сведения о болезнях структур наружного, среднего и внутреннего уха, полости носа и ротоглотки, а для врачей-оториноларингологов остается недоступной информация о стоматологическом статусе пациентов, что необходимо для своевременной диагностики и успешного комплексного лечения.
Отсутствие доступа к данным в ЕГИСЗ связано с рядом факторов: недостаточной интеграцией региональных медицинских информационных систем (МИС) и отдельных диагностических программ на базе ИИ с системой, неполным или некорректным отражением клинической информации в электронной медицинской карте (ЭМК), а также необходимостью обеспечения юридически правильного предоставления и оформления согласий пациентов (согласие на обработку персональных данных, ИДС на обследование, лечение) и соблюдения врачебной тайны.
Использование ИИ при обработке данных в ЕГИСЗ позволяет проводить автоматизированный анонимизированный анализ состояния здоровья пациента. Установлено, что программы, основанные на технологиях искусственного интеллекта, способны обрабатывать значительные массивы медицинской информации, повышать точность диагностических решений и содействовать выбору оптимальной в конкретной клинической ситуации тактики лечения с учетом сопутствующей общесоматической патологии пациента, что способствует реализации пациент-ориентированного подхода. При оказании оториноларингологических и стоматологических услуг медицинские организации, независимо от формы собственности, должны активно внедрять разработки в сфере искусственного интеллекта [26].
Сводная характеристика публикаций, включенных в результаты обзора
|
Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников |
Количество случаев |
Длительность наблюдения |
Клинические характеристики пациентов |
Исходы |
|
1. Uribe S.E., Innes N., Maldupa I. The global prevalence of early childhood caries: a systematic review with meta-analysis using the WHO diagnostic criteria. 2021 [17] |
29 стран / 59018 детей |
1992-2019 (27 лет) |
Дети в возрасте до 71 месяца в городских или сельских районах |
Кариес раннего детского возраста поражает 48%, почти половину, детей дошкольного возраста, и его распространение носит глобальный характер с географическими вариациями. В Африке распространенность ниже, чем глобальная суммарная распространенность, в то время как в Азии, Океании, Северной и Центральной Америке распространенность выше глобальной оценки. Европа и Америка находятся в пределах глобальной оценки |
|
2. Gallione C., Bassi E., Cattaneo A. et al. Oral health care: a systematic review of clinical practice guidelines. 2025 [18] |
|
С января 2001 года по ноябрь 2021 года (19 лет 10 месяцев) |
Дети в возрасте от 0 до 19 лет, взрослые от 19 до 65 лет и пожилые люди в возрасте 65 лет и старше |
Результаты анализа литературы подчеркивают несколько важных моментов для практического применения методов лечения в разных возрастных группах. Крайне важны возрастные особенности в уходе за полостью рта, например, рекомендации детям использовать вращающиеся и осциллирующие электрические зубные щетки, и учет физических ограничений у пожилых людей. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода к стоматологическому лечению. Переход к персонализированным стоматологическим осмотрам, основанным на индивидуальных профилях риска, отходит от модели «один размер подходит всем». Эффективное здравоохранение должно оценивать риски, специфичные для каждого пациента, и соответствующим образом корректировать частоту посещений стоматолога. Для всестороннего санитарно-просветительского обучения, которое проводится на раннем этапе на уровне родителей, необходимо учитывать поведенческие факторы |
|
3. Миннахметова Д. Р., Топольницкий О. З., Набиева Л. В. и др. Взаимосвязь трансверзальных зубочелюстных аномалий с гипертрофией аденоидов в детском возрасте. Стоматология детского возраста и профилактика. 2025 [19] |
156 пациентов |
2023-2024 |
156 пациентов (из них 40 пациентов проходило лечение на ортодонтических аппаратах, 116 получали хирургически ассоциированное расширение верхней челюсти), хронические заболевания отмечались у 65 пациентов (41,67%), а 91 пациент (58,33%) был соматически здоров. Патология лор-органов отмечалась у 63 (96,92%) из 65 пациентов с хроническими заболеваниями. 63 пациента с лор-патологией в анамнезе разделены на две возрастные подгруппы в зависимости от тактики лечения пациента. В младшую возрастную подгруппу вошли 26 пациентов, получавших лечение на ортодонтических аппаратах, в подгруппу, где проводилось хирургически ассоциированное расширение верхней челюсти, вошло 37 пациентов. Известно, что к 14 годам происходит полная инволюция аденоидной ткани, поэтому данное заболевание характерно больше для младшей возрастной подгруппы от 7 до 12 лет, однако отмечалось и в старшей возрастной подгруппе у нескольких человек. По полученным результатам было выявлено, что в младшей возрастной группе отмечались такие патологии, как гипертрофия аденоидов, хронический тонзиллит, а также аллергический ринит. Гипертрофия аденоидов отмечалась у 23 пациентов (88,46%), хронический тонзиллит – у 2 пациентов (7,69%), аллергический ринит – у 1 пациента (3,85%). В старшей возрастной подгруппе отмечались гипертрофия аденоидов у 3 пациентов (8,11%), хронический тонзиллит – у 7 пациентов (18,92%), искривление носовой перегородки – у 21 пациента (56,76%), у 6 пациентов отмечался аллергический ринит (16,22%) |
В младшей возрастной подгруппе на основании полученных исследований можно говорить о высокой взаимосвязи трансверзальных зубочелюстных аномалий с гипертрофией аденоидов. Правильно составленный алгоритм лечения позволяет достичь полной реабилитации пациентов до наступления совершеннолетия, что в свою очередь влияет на гармоничное развитие ребенка и повышает способность к адаптации ко взрослой жизни
|
|
4. Крихели Н. И., Моисеева А. Д., Бычкова М. Н. Анализ психоэмоционального статуса пациентов как прогностический фактор удовлетворенности результатами эстетического стоматологического лечения (обзор литературы). 2024 [20] |
|
2013-2023 (10 лет) |
|
Многочисленные исследования подтверждают, что отношение пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний напрямую зависит от особенностей личности и отношения к своему здоровью в целом. Обобщение данных литературы показало, что предварительная оценка психоэмоционального статуса пациента перед проведением эстетического стоматологического лечения может являться прогностическим фактором удовлетворенности его результатами и значительно повысить качество оказываемой помощи. В стоматологической практике могут быть использованы различные методики оценки психоэмоционального статуса пациента |
|
5. Смирнова А. А., Гаврилова О. А., Мурашова Л. А. и др. Психологические и психические аспекты повышенной стираемости зубов. 2023 [21] |
|
|
Дети, подростки, взрослые (от 7 до 30 лет) с установленным диагнозом «повышенная стираемость зубов» |
Повышенная стираемость зубов может быть важным диагностическим признаком психологических и психических расстройств, которые часто развиваются в детском и подростковом возрасте. Для более эффективного обследования и лечения пациентов с разными формами повышенной стираемости зубов требуется целостный, междисциплинарный подход. Стоматологи, особенно детский стоматолог и ортодонт, могут играть важную роль в установлении наличия психологических и психических расстройств при регистрации любой формы повышенной стираемости зубов с дальнейшим направлением пациентов на обследование к соответствующим специалистам |
|
6. Павлова С. Г., Шторина А. А., Панова Е. М. и др. Зависимость факторов возникновения множественного кариеса молочных зубов от психоэмоционального состояния ребенка. 2024 [22] |
1. 63 ребенка, 48 взрослых (родителей)
2. 105 респондентов (46 врачей, 49 родителей) |
|
1.Проведено анкетирование родителей детей школьного и дошкольного возраста по поводу выявления возможных причин образования кариеса и влияния психологических факторов на успешное лечение. По фактам образования кариеса было проведено анкетирование в двух формах: очный прием в стоматологической клинике у 15 пациентов и онлайн-анкетирование 48 родителей. Разделили группу детей из 63 человек на три группы: 1-я группа - 23 человека (дети с кариесом одного зуба), 2-я группа - 29 человек (дети с кариесом 2–3 зубов) и 3-я группа - 11 человек (дети с кариесом 4 и более зубов). Возраст детей от 1 года до 4 лет. Родители детей, в каждой из групп, ответили на вопросы анкеты. 2. Анкетирование по выявлению психологической детерминанты при организации процесса лечения было проведено среди родителей и практикующих врачей. В анкетировании для врачей приняли участие 46 специалистов. 69 родителей ответили на вопросы о детях и своем опыте посещения стоматолога. Всего в анкетировании приняло участие 105 респондентов
|
1. Выявлено: чистят зубы 2 раза в день 52,17% (12) детей 1 группы, 34,4% (10) детей 2 группы, 9,09% (2) детей 3 группы. Часто употребляют сладкие напитки 47,8% (11) детей 1 группы, 52,72% (15) детей 2 группы, 63,63% (7) детей 3 группы. Употребляют снеки каждый день 60,86% (14) детей первой группы, 68,96% (20) детей 2 группы, 90,9% (10) детей 3 группы. Твердую пищу употребляют каждый день в 1 и 2 группе 56,5–72,4% (13–21), в 3 группе 45,5% (5). Присутствует ночной прием пищи в 1 и 2 группе 39–34,4% (9–10), в 3 группе 45,5% (5).
2. Врачи при лечении детей отмечают, что очень помогает подбадривание и поддержка родителей. При этом родители перед посещением врача рассказывают своим детям о необходимости гигиены зубов, а некоторые (15%) о своем опыте. При самом посещении родители надеются, что врач найдет подход к ребенку (48%), проявит доброжелательное отношение (43%), объяснит свои действия (34%). Если у ребенка вырабатывается отрицательное отношение к лечению, то родители отмечают, что врач не пытался найти подход к ребенку (48%), проявлял грубое отношение (28%) и не пояснял своих действий (22%). 66% респондентов уверены, что именно подход врача влияет на дальнейшее продолжение лечения. Врачи, в свою очередь, предполагают, что персональный подход и поощрение в виде подарков создадут необходимые условия для лечения ребенка |
|
7. Diercks G. R., Caloway C. L., Orenstein V. et al. Pediatric frenotomy practice patterns: a survey of pediatric dentists, otolaryngologists and surgeons. 2025 [23] |
286 врачей |
|
286 врачей (24,1% стоматологов, 31,8% оториноларингологов, 44,1% хирургов). 71,4% респондентов проводили менее 9 консультаций в месяц, а 4,6% - 36 и более консультаций в месяц |
Отоларингологи чаще осматривали младенцев младше 2 месяцев, а стоматологи чаще указывали средний возраст пациентов - старше 12 месяцев. Менее половины врачей, осведомленных о внешнем виде уздечки языка и показателях функциональной классификации, используют их регулярно. Врачи в значительной степени полагаются на анамнез и оценку кормления при принятии решения о френотомии языка. 30,5% хирургов сообщили, что всегда используют седацию для френотомии, а стоматологи чаще проводили манипуляцию при местном стандартном обезболивании (в сознании). Отоларингологи чаще выполняли френотомию языка и губ, используя скальпель, а стоматологи чаще использовали лазер. Стоматологи чаще, чем другие специалисты, рекомендовали упражнения после процедуры и направляли пациентов на физиотерапию |
Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.
Заключение
Действующее российское законодательство и нормативная правовая база, регулирующие оказание оториноларингологической помощи детям со стоматологической патологией, предопределяют подход, основанный на учете индивидуальных особенностей пациента, в междисциплинарном взаимодействии врачей разных специальностей при оказании медицинской помощи детям. Реализация такого подхода повысит эффективность специализированной помощи, что будет способствовать улучшению здоровья детского населения Российской Федерации. Создание четкой маршрутизации и алгоритма оказания специализированной оториноларингологической помощи детям на фоне имеющейся сопутствующей патологии полости рта позволит снизить тяжесть течения заболеваний, сократить сроки реконвалесценции и улучшить качество жизни пациентов.
Конфликт интересов
Финансирование
Библиографическая ссылка
URL: https://science-education.ru/article/view?id=34715 (дата обращения: 28.09.2026).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.34715