Введение
Хронический аденоидит (ХА) занимает одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии детского возраста, характеризуясь не только стойким нарушением назального дыхания, но и такими серьезными последствиями, как тубоотит, экссудативный средний отит, нарушение слуха, формирование аденоидного лица и задержка психоречевого развития. Несмотря на стандартизацию диагностических и лечебных подходов, высокая частота рецидивирования, резистентность к консервативной терапии и неоднозначные результаты хирургического лечения (аденотомии) указывают на гетерогенность патогенетических механизмов данного заболевания [1, 2].

Классическая парадигма рассматривает хронический аденоидит преимущественно как инфекционно-воспалительный процесс с бактериальной колонизацией крипт гипертрофированной глоточной миндалины. Однако накопленные данные свидетельствуют о том, что хроническое воспаление при ХА поддерживается не столько персистенцией патогенов, сколько дисрегуляцией локального иммунитета и муконазального воспаления [3]. В последние годы концепция эндотипов (иммунологически и молекулярно определенных механизмов заболевания) активно развивается в пульмонологии (например, при бронхиальной астме) и ринологии (при хроническом риносинусите), однако применительно к ткани глоточной миндалины у детей она остается фрагментарной и дискуссионной. В современной литературе эндотип рассматривается как подтип заболевания, определяемый отличительным патофизиологическим или функциональным механизмом, в отличие от фенотипа, который отражает преимущественно наблюдаемые клинические признаки. В рамках одного эндотипа возможно выделение более узких вариантов – субэндотипов, отражающих доминирующий сигнальный, цитокиновый или клеточный путь внутри более широкого воспалительного профиля [4].

Концепция эндотипирования хронического аденоидита (ХА), основанная на определении доминирующего типа иммунного ответа (Th1, Th2, Th17, Treg), открывает новые перспективы для персонализированной терапии [5, 6]. Однако иммунная система функционирует как динамическая сеть, и в условиях хронической антигенной стимуляции, характерной для ХА, редко наблюдается изолированная активация одного пути [7, 8]. Чаще имеет место сложная комбинация цитокиновых профилей, отражающая одновременное воздействие различных патогенов (вирусы, бактерии, аллергены) или фазность воспалительного процесса [9–11]. В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные о смешанных иммунологических профилях при ХА, хотя их клиническое значение может быть крайне важным [12]. Пациенты со смешанными паттернами могут не отвечать на стандартную (направленную на один путь) терапию, требуя комбинированного или ступенчатого подхода [13–15].

В настоящей работе под эндотипом понимается устойчивый иммунологический вариант заболевания, соответствующий доминирующему типу воспалительного ответа (Th1, Th2, Th17, Treg). Термин «субэндотип» используется нами для обозначения варианта внутри эндотипической классификации, при котором одновременно выражены признаки двух иммунных направлений. В отличие от кластера как статистически выделенной группы наблюдений, эндотип и субэндотип являются биологической и клинической интерпретацией такого кластера при наличии согласованного цитокинового профиля и клинических ассоциаций.

Цель исследования– на основе комплексного иммунологического и клинического анализа охарактеризовать частоту, иммунологические паттерны и клинические особенности смешанных субэндотипов ХА у детей.

Настоящая статья подготовлена на основе диссертационного исследования, включающего 215 детей (доля повторно использованных 100%) с хроническим аденоидитом, 40 детей контрольной группы для сывороточных маркеров и 20 тканевых контрольных образцов при ИГХ-исследовании. Выборка частично пересекается с ранее опубликованными работами авторов 2024–2025гг. [6], в которых были представлены четыре основных эндотипа ХА и диагностический алгоритм. В отличие от этих публикаций, настоящая статья представляет дополнительный анализ именно смешанных субэндотипов Th1/Th17 и Th1/Th2, их системно-локальной согласованности, клинических ассоциаций и ограничений интерпретации.

Материал и методы исследования

В двухцентровое проспективное исследование включено 215 детей в возрасте 3–15 лет с верифицированным ХА и гипертрофией глоточной миндалины, направленных на хирургическое лечение по поводу гипертрофии аденоидов в оториноларингологические отделения ГБУ РО «Центральная городская больница им. Н.А. Семашко» и ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» в период с января 2022г. по декабрь 2023г. Контрольную группу для сравнения сывороточных маркеров составили 40 практически здоровых детей 3–15 лет без хронических заболеваний из групп диспансерного наблюдения. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование ткани глоточной миндалины выполнено у всех пациентов основной группы (n=215); для условной тканевой нормы использованы образцы 20 детей, оперированных по поводу невоспалительной патологии носа и носоглотки. Критерии исключения: прием системных глюкокортикостероидов или антилейкотриеновых препаратов в течение 4 недель до исследования, обострение хронических заболеваний, острая ЛОР-патология, отсутствие информированного согласия родителей (законных представителей).

Всем пациентам накануне операции проводили забор венозной крови. Уровень цитокинов (IL-1β, IL-5, IL-6, IL-8, IL-17α, IL-22, IL-33, IL-35, TGF-β1, IFN-γ, TNF-α) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Удаленная ткань глоточной миндалины подвергалась стандартному гистологическому и иммуногистохимическому анализу с оценкой экспрессии тех же маркеров; интенсивность экспрессии рассчитывали полуколичественным методом H-score в диапазоне 0–300 баллов.

Для выделения групп пациентов по иммунологическому профилю сыворотки крови и ткани использовали кластерный анализ k-средних (k-means) с предварительной стандартизацией переменных. Смешанные субэндотипы были выделены экспертной биологической интерпретацией пациентов, располагавшихся между кластерами 1 и 2 либо 2 и 4 по результатам анализа евклидовых расстояний и сочетанного повышения ключевых цитокинов. Формализованное правило отнесения отдельных пациентов к смешанным субэндотипам не разрабатывалось и требует дальнейшей валидации. Евклидово расстояние применяли как меру близости между центрами кластеров. После биологической интерпретации кластер 1 соответствовал Th17-эндотипу, кластер 2 – Th1-эндотипу, кластер 3 – Treg-эндотипу, кластер 4 – Th2-эндотипу; подтип 1+2 интерпретирован как Th1/Th17, подтип 2+4 – как Th1/Th2. Количественные показатели представлены как M±m и медиана Me [Q1–Q3], а также в стандартизированных z-значениях. Нормальность распределения оценивали критерием Колмогорова – Смирнова; при попарном сравнении независимых выборок применяли критерий Манна – Уитни, при сравнении трех и более групп – критерий Краскела– Уоллиса. Сравнение долей выполняли с использованием χ² Пирсона, поправки Йетса и точного критерия Фишера в зависимости от численности групп. Взаимосвязи показателей оценивали корреляционно-регрессионным анализом. Обработку данных проводили в STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc., США) и SPSS Statistics. Silhouette- и gap-statistic в диссертационном анализе не рассчитывались, поэтому устойчивость смешанных субэндотипов в настоящей статье оценивается по доступным показателям: центрам кластеров, евклидовым расстояниям и сопряжению системного и локального профилей.

Результаты исследования и их обсуждение

Кластерный анализ уровней цитокинов в сыворотке крови 215 пациентов выявил четыре основных кластера, соответствующих Th17-, Th1-, Treg- и Th2-эндотипам, и два смешанных подтипа. По сывороточным маркерам Th1/Th17-субэндотип (кластер 1+2) определен у 14 пациентов (6,5%), Th1/Th2-субэндотип (кластер 2+4) – у 7 пациентов (3,3%). В диссертационном анализе все изученные сывороточные показатели статистически значимо различались между четырьмя основными кластерами; наиболее выраженные различия получены для IFN-γ, TGF-β1, IL-22 и IL-35. Евклидово расстояние между кластерами 1 и 2, а также 2 и 4 было близким, что послужило основанием для выделения смешанных подтипов. Для Th1/Th17-профиля характерны повышенные IFN-γ, TNF-α, IL-17α и IL-1β; для Th1/Th2-профиля – IFN-γ, TNF-α, IL-5 и IL-33 (табл.1). При ИГХ-исследовании ткани аналогичный смешанный профиль (высокая экспрессия IFN-γ, TNF-α и IL-17α) наблюдался у большего числа пациентов – 32 (14,9%) Th1/Th2 – у 27 пациентов (12,5%) (табл.2)

Таблица1

Сывороточные характеристики смешанных субэндотипов хронического аденоидита у детей по данным диссертационного массива, n=215

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Таблица2

Локальные иммуногистохимические характеристики смешанных субэндотипов хронического аденоидита у детей

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Клинический анализ пациентов со смешанными субэндотипами выявил полиморфизм симптомов (табл.3).

Таблица3

Клинические характеристики пациентов со смешанными субэндотипами ХА p<0,05 при сравнении с группой чистых эндотипов

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Клинико-иммунологические ассоциации смешанных субэндотипов не являются прямым доказательством коинфекции, активной вирусной инфекции или аллергической сенсибилизации. Для подтверждения соответствующих механизмов необходимы дополнительные методы верификации: ПЦР или другие вирусологические методы, бактериологическое исследование/секвенирование микробиома, а также стандартизованное аллергологическое обследование.

Полученные результаты расширяют современные представления об иммунопатогенезе хронического аденоидита и подтверждают, что воспалительный процесс в ткани глоточной миндалины не всегда укладывается в рамки изолированных эндотипов. Выявление смешанных субэндотипов свидетельствует о существовании более сложных механизмов регуляции иммунного ответа, включающих возможную одновременную активацию нескольких сигнальных путей и клеточных популяций. При этом интерпретация смешанных профилей должна оставаться осторожной, поскольку цитокиновый паттерн сам по себе не доказывает конкретную этиологию воспаления. Эти профили следует рассматривать как иммунологические паттерны сочетанной активации, а не как прямое доказательство коинфекции или вирусно-аллергического воспаления без дополнительной верификации.

Особого внимания заслуживает то, что частота смешанных профилей была существенно выше при иммуногистохимическом исследовании ткани миндалин по сравнению с сывороточным анализом. В диссертационном массиве это сопровождалось высокой общей сопряженностью системного и локального эндотипирования, однако совпадения именно смешанных профилей были единичными. Следовательно, локальная иммунологическая микросреда глоточной миндалины может быть более вариабельной, чем системный цитокиновый профиль, а использование только сывороточных показателей может приводить как к недооценке локальной активности воспаления, так и к недостаточной точности выделения смешанных вариантов.

Субэндотип Th1/Th17 может отражать несколько возможных сценариев: сочетанную вирусно-бактериальную антигенную нагрузку, переходную фазу воспалительного процесса либо индивидуальную особенность иммунного ответа [16]. При этом диссертационные данные позволяют говорить именно о сочетанном повышении маркеров Th1- и Th17-направленности, но не о доказанной коинфекции. Повышение IL-17α в сочетании с IFN-γ и TNF-α может рассматриваться как маркер смешанной клеточной активации; подтверждение бактериальной и вирусной нагрузки требует отдельных микробиологических и молекулярных методов.

Субэндотип Th1/Th2 может отражать взаимодействие инфекционного и аллергического компонентов воспаления либо балансирование между Th1- и Th2-лимфоцитами при активной воспалительной реакции. Наличие IL-5 и IL-33 поддерживает предположение о Th2-компоненте, однако без стандартизованной аллергологической верификации и маркеров активной вирусной инфекции этот профиль не должен трактоваться как доказанный вирусно-аллергический ответ.

С практической точки зрения выделение смешанных субэндотипов открывает возможности для более точной стратификации пациентов. Дети с комбинированными иммунологическими профилями могут нуждаться в расширенном диагностическом алгоритме, включающем оценку вирусной персистенции, аллергологическое обследование, исследование микробиоты носоглотки и определение локальных иммунологических маркеров. Такой подход позволит перейти от унифицированной схемы лечения к персонализированной терапии, основанной на ведущих механизмах воспаления.

Перспективным направлением дальнейших исследований представляется проведение многоцентровых проспективных работ с использованием молекулярно-генетических методов, секвенирования микробиома и оценки локального транскриптома аденоидной ткани. Это позволит уточнить механизмы формирования смешанных субэндотипов и определить их прогностическое значение в отношении рецидивирования заболевания, эффективности консервативной терапии и исходов хирургического лечения.

Ограничения исследования. К ограничениям исследования относятся двухцентровой дизайн, малая численность смешанных подгрупп (Th1/Th17 – 14 пациентов, Th1/Th2 – 7 пациентов по сывороточным маркерам), отсутствие продольной оценки исходов и рецидивирования, а также риск множественных сравнений. Контрольная группа была представлена в диссертационном исследовании (40 детей для сывороточных маркеров и 20 тканевых контрольных образцов при ИГХ (100% повторно использованы), однако анализ смешанных субэндотипов носил преимущественно внутрикогортный характер. Кроме того, silhouette- и gap-statistic не рассчитывались в исходном диссертационном анализе; устойчивость смешанных профилей оценивалась по центрам кластеров, евклидовым расстояниям и сопряжению системного и локального профилей. В работе не выполнялись рутинная ПЦР-верификация активной вирусной инфекции, бактериологический посев или секвенирование микробиома у всех пациентов, а аллергологическая верификация не была представлена как отдельный стандартизованный протокол.

Заключение

Практическая значимость исследования заключается в возможности более точной стратификации детей с хроническим аденоидитом с учетом данных диссертационного эндотипирования. Определение смешанных субэндотипов может использоваться для выделения пациентов с вероятным перекрытием иммунологических паттернов и потребностью в более детальном диагностическом поиске, однако на данном этапе не должно рассматриваться как самостоятельное основание для назначения конкретной терапии или выбора хирургической тактики.

Таким образом, смешанные субэндотипы Th1/Th17 и Th1/Th2 являются частью иммунологического профиля хронического аденоидита у детей, выявляясь у 9,8% пациентов по системным маркерам и у 27,4% – по локальным маркерам ткани глоточной миндалины. Диссертационные данные показывают, что они отражают пересечение Th-направлений воспаления и могут быть связаны с сочетанной антигенной стимуляцией, активной фазой воспаления или индивидуальными особенностями иммунного ответа. Небольшое число совпадений сывороточного и тканевого профилей не позволяет выделять эти варианты как самостоятельные эндотипы, но подтверждает их значение как предмета дальнейших исследований.

Клинически значимыми выводами работы являются:

1. Субэндотип Th1/Th17 ассоциирован с сочетанием гнойного и слизистого экссудата, а также с более частым носительством герпес-вирусов; интерпретация этого профиля как вирусно-бактериальной коинфекции требует дополнительной микробиологической и молекулярной верификации.

2. Субэндотип Th1/Th2 чаще сопровождался атопией и может рассматриваться как модель возможного взаимодействия инфекционного и аллергического компонентов воспаления; необходимость противоаллергических или противовирусных вмешательств должна оцениваться только после клинической верификации соответствующих механизмов.

3. Расхождение между системным и локальным иммунологическими профилями указывает на перспективность дальнейшего изучения тканевых или секреторных маркеров для персонализации диагностики.

Практические рекомендации и направления дальнейшей проверки:

- У детей с хроническим аденоидитом, не отвечающих на стандартную консервативную терапию, расширенное иммунологическое обследование с определением цитокинового профиля может быть предметом дальнейшей клинической проверки. С учетом диссертационной диагностической модели наиболее перспективными сывороточными маркерами для практической верификации являются TGF-β1, IFN-γ, IL-5, IL-1β и TNF-α; для углубленного анализа смешанных профилей могут дополнительно использоваться IL-17α и IL-33.

- При выявлении смешанного субэндотипа Th1/Th17 необходимость комбинированного подхода с оценкой вирусных и бактериальных факторов может быть предметом дальнейшей проверки; выбор антибактериальной или противовирусной терапии должен основываться на клинических показаниях и результатах лабораторной верификации, а не только на цитокиновом профиле.

- При субэндотипе Th1/Th2 противоаллергическая терапия, интраназальные глюкокортикостероиды, антилейкотриены или противовирусные подходы могут рассматриваться как направления дальнейшей проверки только при подтвержденном аллергическом рините, признаках активной вирусной инфекции или иных клинических показаниях.

- Роль аденотомии у пациентов со смешанными субэндотипами должна оцениваться в рамках стандартных клинических показаний и последующего динамического наблюдения; полученные данные не позволяют использовать субэндотип как самостоятельный критерий выбора хирургической тактики.

Выявление смешанных субэндотипов следует рассматривать как возможный маркер активного и полиэтиологического воспалительного процесса, требующий углубленной диагностики и персонализированного подхода. Потенциальное влияние эндотипирования на эффективность лечения, частоту рецидивов и показания к хирургическому лечению должно быть оценено в будущих контролируемых исследованиях.