Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Меланома слизистых оболочек головы и шеи (МСГШ) является редкой, но крайне агрессивной опухолью [1-3], на долю которой приходится около 1% всех меланом и до 4% злокачественных новообразований области головы и шеи [4; 5]. В отличие от кожной меланомы, этиология которой тесно связана с ультрафиолетовым излучением, факторы риска развития МСГШ остаются в значительной степени неясными, что затрудняет первичную профилактику [6; 7]. Основными причинами неблагоприятного прогноза при данном заболевании (5-летняя выживаемость не превышает 20-30% и остаётся стабильно низкой на протяжении последних двух десятилетий) считаются поздняя диагностика ввиду скрытой локализации, высокая склонность к локальному рецидивированию и раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Низкие показатели безрецидивной выживаемости подчеркивают резистентность данной опухоли к стандартным методам лечения [8; 9].

Анатомическая сложность региона головы и шеи, включающая множество функционально значимых зон, плотную сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а также близость жизненно важных структур, создает уникальные вызовы для онкологов и хирургов [10]. Современные исследования подчеркивают, что именно сложная анатомия и биология МСГШ, а не только поздняя диагностика, являются краеугольными камнями плохого прогноза, что делает актуальным разработку новых стратегий лечения. Успех лечения МСГШ в значительной степени зависит от возможности выполнения радикальной резекции, что, в свою очередь, требует глубокого понимания топографо-анатомических взаимоотношений в зоне опухолевого роста [11].

Цель исследования: формирование на основе анализа современной литературы концепции роли топографической локализации меланом слизистых оболочек головы и шеи.

Материалы и методы исследования

Для проведения обзора был выполнен поиск научных публикаций в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science и eLibrary за период с 2015 по 2025 год. Поиск проводился по ключевым словам: «меланома слизистых оболочек», «голова и шея», «топографическая анатомия», «лимфоотток», «хирургическое лечение». Всего по результатам первичного поиска было найдено 87 публикаций. После исключения дубликатов и проверки на соответствие критериям тематики, для детального анализа было отобрано 54 статьи. В окончательный список литературы вошло 46 источников, наиболее релевантных цели исследования. Обзор подготовлен в соответствии с современными принципами проведения систематических обзоров, изложенными в протоколе Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [12].

Результаты исследования и их обсуждение

Этиология МСГШ остается предметом активного изучения. В отличие от кожных форм, связь с ультрафиолетовым излучением не является ведущей, за исключением случаев с локализацией на слизистой губы и передних отделах полости носа [7; 13]. Среди потенциальных факторов риска обсуждаются хронические воспалительные процессы, воздействие химических канцерогенов (например, при курении для локализаций в ротовой полости), а также наличие доброкачественных меланоцитарных поражений, таких как меланотическое пятно [14-16].

На молекулярно-генетическом уровне МСГШ существенно отличаются от кожных меланом. В них значительно реже встречаются мутации в генах BRAF (v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1) - менее 10-15% случаев, но более характерны активирующие мутации и амплификации гена KIT (KIT proto-oncogene receptor tyrosine kinase), а также нарушения в сигнальном пути NRAS (N-ras oncogene encoding a membrane protein). Трансмембранный рецептор тирозинкиназы KIT (гомолог онкогена саркомы кошек 4 Харди–Цукермана) играет важную роль в нормальном росте, дифференцировке и миграции меланоцитов. Его активация посредством димеризации регулирует множество нижестоящих сигнальных путей [17; 18]. Эти геномные различия имеют важное терапевтическое значение, определяя потенциальные мишени для таргетной терапии. Современные методы лечения, в том числе ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, изменили неблагоприятный прогноз, характерный для этого заболевания [18].

С точки зрения топографической анатомии, ключевым аспектом патогенеза МСГШ является богатая васкуляризация и лимфогенная сеть слизистых оболочек. Слизистые оболочки полости носа, рта, глотки и гортани имеют обильное кровоснабжение из ветвей наружной и внутренней сонных артерий, что создает предпосылки для быстрой инвазии опухоли в сосудистое русло и гематогенной диссеминации [19]. Кроме того, рыхлый подслизистый слой, характерный для многих отделов, например для полости носа и гортаноглотки, способствует относительно беспрепятственному распространению опухолевых клеток, что объясняет склонность к ранней инвазии и метастазированию. Архитектура микроциркуляторного русла в подслизистой основе носовых раковин и мягкого неба имеет хаотичный, синусоидный характер с низкой скоростью кровотока, что, вероятно, облегчает задержку и экстравазацию циркулирующих опухолевых клеток [19; 20].

Макроскопически МСГШ могут проявляться в виде пигментированных или беспигментных образований, имеющих узловую, язвенную или полиповидную форму. Отсутствие пигмента (амеланотическая форма) является частой причиной диагностических ошибок и поздней диагностики. Амеланотическая меланома полости рта преимущественно поражает десну верхней челюсти, затем нёбо и редко затрагивает десну нижней челюсти. Она проявляется в виде бессимптомных, неровных, эритематозных, плоских или узловатых образований. Чаще всего поражает регионарные лимфатические узлы и метастазирует в отдалённые органы, особенно в лёгкие [21].

Микроскопически выделяют несколько гистологических типов: эпителиоидно-клеточный, веретеноклеточный, плеоморфный и смешанный. Для МСГШ характерно наличие признаков лимфоваскулярной и/или периневральной инвазии, высокий индекс митотической активности, что коррелирует с агрессивным поведением. Влияние митотической активности на прогноз при МСГШ неоднозначно. При подсчёте митозов возникают определённые трудности, такие как отличие атипичных митотических фигур от апоптотических клеток, неоптимальные срезы из-за технических артефактов, невозможность идентифицировать «горячие точки» при окрашивании гематоксилином и эозином, а также различия в результатах, полученных разными исследователями [22].

Немногочисленные опубликованные данные подтверждают более агрессивный характер опухолей околоносовых пазух по сравнению с опухолями полости носа. Важным патоморфологическим параметром является глубина инвазии, однако в отличие от кожной меланомы, где используется уровень инвазии по Кларку и толщина по Бреслоу, для слизистых оболочек универсальная система стадирования до сих пор является дискутабельной [5; 23; 24]. Используются классификации «Руководства по стадированию рака» Американского объединённого комитета (American Joint Committee on Cancer, AJCC), опубликованного в 2009 г. (7-е издание) и «Руководства по стадированию рака» AJCC, опубликованного в 2002 г. (6-е издание). Результаты исследований доказывают превосходство Руководства AJCC по клинической постановке диагноза 2002 г. для определения общего прогноза меланомы слизистой оболочки носоглотки. Однако предлагаемые в настоящее время методы лечения МСГШ основаны на Руководстве AJCC по клинической постановке диагноза 2009 г. В любом случае при лечении необходимо учитывать наличие инвазии в околоносовые пазухи, которая является основным прогностическим фактором [23].

Иммуногистохимическое исследование является обязательным для верификации диагноза, особенно в случаях амеланотических опухолей, с целью установления гистогенеза и определения генетических альтераций, уточнения степени анаплазии и пролиферативной активности. Наиболее чувствительными и специфичными маркерами являются HMB-45 (Human Melanoma Black-45), Melan-A (melanoma antigen recognized by T cells 1 or MART-1), MiTF (Microphthalmia-associated Transcription Factor) и S-100 белок (S-100 protein) [25]. Комплексное использование этих маркеров позволяет дифференцировать МСГШ от других злокачественных новообразований, таких как плоскоклеточный рак или саркомы.

Особенности патоморфологии МСГШ тесно связаны с анатомией слизистых оболочек. Тонкий эпителиальный слой и близко расположенная сеть капилляров и лимфатических сосудов в подслизистой основе обуславливают раннее прорастание опухоли за пределы базальной мембраны и быстрое метастазирование. Часть таких опухолей распространяется на структуры основания черепа с инвазией как костных структур, так и оболочек, реже – вещества головного мозга [26].

На полость носа и околоносовые пазухи приходится наиболее значительная доля МСГШ – около 70-80% всех случаев [27]. Наиболее частой локализацией в полости носа является перегородка (30%) и латеральная стенка (25%), реже – дно полости носа и преддверие [28; 29].

Топографо-анатомические особенности данной области во многом определяют клиническое течение заболевания. Слизистая оболочка полости носа имеет богатую лимфатическую сеть, отток от которой осуществляется в несколько направлений. От передних отделов носа лимфа направляется к поднижнечелюстным лимфоузлам, от средних и задних отделов – к заглоточным и глубоким шейным лимфоузлам (внутренней яремной цепи), а также к лимфоузлам парафарингеального пространства [30]. Важно также отметить, что раковые клетки могут распространяться в отдалённые участки без поражения регионарных лимфатических узлов, следовательно, они могут попадать в кровоток, минуя их. Эта вариабельность путей оттока создает сложности в прогнозировании зон регионарного метастазирования и планировании объема лимфодиссекции.

Кроме того, сложность представляет близость таких анатомических структур, как основание черепа, орбита и решетчатый лабиринт. Опухоли, локализующиеся в верхних отделах полости носа или в решетчатой пазухе, быстро прорастают в решетчатую пластинку (lamina cribrosa) и переднюю черепную ямку, а также в орбиту через тонкую бумажную пластинку (lamina papyracea) [31; 32]. Это не только ухудшает прогноз, но и существенно усложняет задачу выполнения радикальной операции, требуя краниофациальной резекции.

Околоносовые пазухи, в частности верхнечелюстная и клиновидная, имеют сообщение с полостью носа через естественные соустья. Это создает условия для скрытого, бессимптомного роста опухоли на ранних стадиях. Возможные проявления зависят от места прорастания опухолью. Поражение опухолью решетчатой пазухи, а также полости носа обычно проявляется в виде носовых кровотечений, слезотечения и изменения контуров лица в области внутреннего угла орбиты. Наиболее ранним проявлением опухоли лобной пазухи может быть припухлость тканей лобной области или верхневнутренней стенки орбиты. При прорастании новообразованием области глазницы отмечаются экзофтальм и нарушение подвижности глазного яблока [31]. Нередко диагноз устанавливается при значительном объеме поражения, когда опухоль заполняет всю пазуху и прорастает в соседние анатомические области. Самой частой локализацией меланом среди придаточных пазух носа является верхнечелюстная пазуха. Опухоли, поражающие слизистую оболочку полости носа и носовой перегородки, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с поражением околоносовых пазух, что объясняется большей доступностью опухоли осмотру и, следовательно, ранней диагностикой [33-35]. Близость крылонебной ямки, содержащей верхнечелюстной нерв и крылонебный ганглий, а также внутренней сонной артерии в области кавернозного синуса, делает хирургическое лечение таких опухолей крайне рискованным.

Меланома ротовой полости составляет около 10-15% всех МСГШ и имеет наихудший прогноз среди всех внутриротовых злокачественных новообразований [36]. Наиболее частой локализацией является твердое небо (40-45%) и верхняя десна (20%), реже – слизистая щеки, нижняя десна и язык [37].

Топографическая анатомия ротовой полости характеризуется наличием нескольких функционально важных субзон с различным строением слизистой оболочки. Слизистая твердого неба и десны плотно фиксирована к надкостнице, что изначально может ограничивать распространение опухоли. Однако при инвазии в подлежащую кость (небную или верхнечелюстную) происходит быстрое распространение по костномозговым пространствам [38].

Лимфоотток от передних отделов неба и десны осуществляется в поднижнечелюстные лимфоузлы, а от задних отделов – в заглоточные и верхние яремные лимфоузлы. Различные опухоли могут метастазировать в шейные лимфатические узлы, что усложняет диагностику и лечение метастазов в шейных лимфатических узлах из неустановленных первичных очагов [19; 30; 38].

Особую опасность представляют опухоли, локализующиеся в области небно-челюстной складки и крыловидно-нижнечелюстного пространства, где находятся крупные нервно-сосудистые пучки (нижнечелюстной нерв, верхнечелюстная артерия) [39]. Прорастание в эти структуры значительно ухудшает прогноз и осложняет хирургическое лечение [16].

Слизистая языка, особенно его подвижной части, имеет более развитый подслизистый слой и богатую лимфатическую сеть. Лимфа от кончика языка оттекает в подбородочные и поднижнечелюстные узлы, от тела – преимущественно в глубокие шейные лимфоузлы вдоль внутренней яремной вены, а от корня языка – в заглоточные и также в верхние яремные узлы [19; 30]. Эта интенсивная и мультифокальная лимфодренажная система объясняет высокую частоту регионарных метастазов при меланоме языка, которая может достигать 60-70% на момент диагностики. Так как основными факторами риска являются злоупотребление алкоголем и никотином, страдают чаще пациенты мужского пола [40; 41].

Меланомы слизистых оболочек глотки и гортани являются наиболее редкими для МСГШ, в связи с чем существуют определенные трудности классификации и диагностики. В глотке опухоль чаще всего возникает в носоглотке (70%), реже – в рото- и гортаноглотке (9%). В гортани преимущественной локализацией является надскладочный отдел, особенно надгортанник и черпало-надгортанные складки [42].

Анатомия глотки и гортани отличается исключительной сложностью. Носоглотка имеет обильное лимфо- и кровоснабжение, а ее слизистая покрыта реснитчатым эпителием. Лимфатическое сплетение носоглотки связано с заглоточными лимфоузлами (Розенмюллера), которые являются первым этапом метастазирования, а также с глубокими шейными лимфоузлами [43]. Заглоточные лимфоузлы труднодоступны для клинического и даже инструментального исследования, что приводит к позднему выявлению их патологии.

Критически важными анатомическими ориентирами в этой области являются основание черепа (с отверстиями для внутренней сонной артерии и черепных нервов), парафарингеальное пространство, содержащее внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену и нервы (IX-XII пары), а также слуховая труба [44]. Прорастание меланомы в эти структуры делает опухоль нерезектабельной или требует проведения калечащих операций.

В гортани основное значение имеют структуры, обеспечивающие дыхательную и голосообразующую функции. Опухоли надгортанника, особенно его свободного края, рано инфильтрируют преднадгортанниковое пространство, откуда могут распространяться к корню языка и в щитовидный хрящ [45]. Близость перстнещитовидной мембраны создает риск экстраларингеального распространения на передние отделы шеи. Лимфоотток из надскладочного отдела гортани очень интенсивен и направлен в основном к верхним и средним глубоким шейным лимфоузлам [46]. Это обусловливает высокий риск билатерального метастазирования, особенно при локализации опухоли по средней линии.

Гистологическое исследование в сочетании с иммуногистохимическим имеет решающее значение для точной диагностики и планирования лечения опухолей гортани. Дифференциальный диагноз проводится между плоскоклеточным раком, нейроэндокринным раком, неходжкинской лимфомой, плазмоцитомой, параганглиомой, саркомой [42].

Заключение. Проведенный анализ литературы убедительно демонстрирует, что уникальные топографо-анатомические особенности области головы и шеи играют ключевую роль в биологии МСГШ, определяя их агрессивное течение и неблагоприятный прогноз. Богатая васкуляризация и разветвленная, вариабельная лимфатическая система слизистых оболочек способствуют раннему и часто мультифокальному метастазированию. Близость жизненно важных нервно-сосудистых пучков, костных структур основания черепа и функционально значимых органов (орбита, гортань) создает значительные препятствия для выполнения радикальных хирургических вмешательств.

Стратегия лечения пациентов с МСГШ должна разрабатываться строго индивидуально, с обязательным учетом конкретной анатомической сублокализации опухоли и путей ее потенциального распространения. Современный подход требует мультидисциплинарного взаимодействия онколога, хирурга, радиолога и морфолога. Перспективы улучшения результатов лечения связаны с развитием методов визуализации (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием), позволяющих точно оценить взаимоотношения опухоли с окружающими структурами, внедрением молекулярно-генетического тестирования для назначения таргетной и иммунотерапии, а также совершенствованием хирургических техник, включая эндоскопические доступы и методы интраоперационной навигации.

Таким образом, углубленное знание топографической анатомии головы и шеи является неотъемлемым компонентом успешного ведения пациентов с меланомой слизистых оболочек данной локализации и служит основой для дальнейших исследований, направленных на персонализацию лечебной тактики и улучшение выживаемости.