Введение

Бронхиальная астма – это респираторное заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, воспалением, гиперреактивностью дыхательных путей и такими симптомами, как частые приступы удушья, кашля, одышка, хрипы, чувство сдавленности в груди [1].Во всем мире астмой страдают около 334 миллионов человек, при этом распространенность тяжелой формы астмы варьируется в зависимости от страны [2] и составляет от 5 до 10% всех пациентов с астмой.Тяжёлая бронхиальная астма связана с необратимой обструкцией дыхательных путей, повышенным риском обострений, частыми визитами в больницу, приемом лекарств, а также значительной заболеваемостью и смертностью [3].Эти пациенты не могут контролировать свое состояние, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, что сильно влияет на их качество жизни (КЖ).Качество жизни, согласно определению, является субъективным восприятием пациентом своего положения в жизни и обществе и зависит от его целей, ожиданий и проблем [4]. Исследование показателей КЖ дает представление как о физическом, так и о психологическом состоянии больного, что позволяет лечащему врачу определить степень влияния симптомов астмы на общее состояние пациента [4].

Анализ группы пациентов с тяжёлой или трудной для лечения астмой показал, что более высокая степень тяжести заболевания и большее количество обострений астмы в значительной степени снижают качество жизни, связанной с астмой [5].На качество жизни пациентов с тяжёлой астмой потенциально влияют две основные области здоровья: симптомы и ограничения в активности, однако изменение других аспектов, связанных с социальными ролями и деятельностью, могут позволить улучшить состояние пациента [6; 7].

Исследование, проведенное Song H.J.с соавторами, показывает, что пациенты с астмой считают, что их качество жизни, связанное со здоровьем, ухудшается из-за бронхиальной астмы, и что тяжёлая форма существенно ухудшает качество жизни по сравнению с легкой формой астмы, особенно в физическом компоненте опросника SF-12, среди населения США в целом.А такие факторы, как женский пол, пожилой возраст и низкий уровень образования, тоже негативно влияют на качество жизни, связанное со здоровьем [8].

Для оценки качества жизни на сегодняшний день разработано большое количество опросников и шкал, позволяющих в баллах оценить разные аспекты жизни больного с бронхиальной астмой. Таким опросником при астме стал тест оценки качества жизни пациентов с астмой (AQLQ), который охватывает четыре области здоровья: ограничение активности, эмоциональные функции, симптомы и стимулы окружающей среды [9; 10]. В исследовании, проведенном в Малайзии, определили, чточастота таких симптомов, как тяжесть в грудной клетке и затрудненное дыхание, отрицательно влияла на показатели КЖ.Среди измерявшихся показателей наиболее сильно снизились связанные с физическими и эмоциональными возможностями, а также с общим состоянием здоровья [11]. В исследовании, проведённом в Англии, показатели по мини-опроснику качества жизни при астме (mAQLQ) и шкала для оценки частоты и тяжести симптомов астмы, а также побочных эффектов лечения (ASUI) были значительно хуже у пациентов с обострениями (p< 0,001) по сравнению с пациентами без обострений, однако в этой работе не измерялись показатели по отдельным доменам [12]. Исследование, проведённое в Италии, показало, что качество жизни (по оценке с помощью AQLQ) значительно ухудшается у пациентов с одышкой, ощущением сдавленности в груди и обострением астмы [13]. По данным проведенного в Бразилии исследования выявлено, что более эффективный контроль над астмой положительно влияет на качество жизни, связанное со здоровьем, способствуя более эффективному лечению заболевания [14].Следует отметить, что многие из этих исследований не проводились на пациентах с тяжёлой формой астмы, и для определения точных изменений в качестве жизни пациентов с тяжёлой формой астмы необходимы дополнительные исследования.

Цель исследования - оценить качество жизни больных тяжелой и трудной для лечения бронхиальной астмой в клинической практике врача.

Материал и методы исследования

Протокол данного исследования одобрен на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России 24декабря 2021 г. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Было обследовано 150 человек с диагнозом «тяжелая бронхиальная астма» (БА). В зависимости от наличия модифицирующих факторов (продолжающийся контакт с триггерными факторами, нерегулярный прием базисной терапии, неконтролируемые сопутствующие заболевания, ошибки в технике ингаляции) пациенты были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 80 человек с диагнозом «тяжелая бронхиальная астма» (ТБА), из них женщин – 67 (84%), мужчин – 13 (16%), медиана возраста составила 56 [43;62] лет, медиана возраста постановки диагноза 39 [26,2;47,2] лет. Все пациенты были мотивированы на регулярный прием базисных препаратов, рекомендованных лечащим врачом, демонстрировали правильную технику ингаляции, исключили контакт с триггерными факторами, получали терапию по сопутствующим заболеваниям. Во 2-ю группу включены 70 больных с трудной для лечения БА (46,6%), среди них женщин – 48 (69%), мужчин – 22 (31%), медиана возраста составила 55[41;62] лет, медиана возраста постановки диагноза 41[28,2;49,7] год.

Критерии включения: подписанное добровольное информированное согласие; наличие диагноза БА минимум за 1 год до исследования; ТБА по данным медицинской документации; объем базисной терапии, соответствующий 4–5-й ступени; возраст 18 лет и старше; вне обострения. Критерии невключения: БА легкой и средней тяжести; возраст менее 18 лет; обострение заболевания; беременность или грудное вскармливание; признаки ОРВИ; тяжелые неконтролируемые соматические заболевания; паразитарная инвазия в течение 1 года. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании.

Проводилось интервьюирование больного, физикальный осмотр, работа с историей болезни. Оценка уровня контроля БА проводилась с применением опросника «АСТ-тест» (ACT™ – Asthma Control Test). Для оценки качества жизни использовалась стандартизированная версия опросника AQLQ, которая подходит для всех взрослых пациентов с астмой и позволяет оценить качество жизни, связанное со здоровьем.Тест состоит из 32 пунктов в четырех областях: ограничение активности (11 пунктов), симптомы (12 пунктов), эмоциональная функция (5 пунктов) и реакция на внешние раздражители (4 пункта).Баллы варьируются от 1 до 7, где 1 означает максимальное нарушение, а 7 – отсутствие нарушений [15].

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы StatSoft Statistiсa 10.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей. При выявлении нормального распределения данные выражались как среднее значение (М) ± стандартное отклонение (m). Количественные переменные, которые не подчинялись нормальному закону распределения, представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала [Q1; Q3], где Q1 – первый квартиль, Q3 - третий квартиль. При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами проводилось попарное сравнение групп наблюдения по критерию Манна-Уитни. Значимость различий качественных признаков оценивалась при помощи непараметрического критерия χ2 с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее для сравнения данных признаков использовался точный критерий Фишера. Для оценки влияния факторов на качество жизни был использован линейный регрессионный анализ, где коэффициент β указывает на степень влияния изучаемых факторов. Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признаками применялся коэффициент корреляции Спирмена. Сила корреляционной связи между признаками оценивалась по коэффициенту r и признавалась статистически значимой при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, возрасту постановки диагноза и давности заболевания. В группе больных ТБА аллергическая форма заболевания была диагностирована у большинства пациентов - 59 (73,8%), неаллергическая БА отмечалась у 21 (26,2%) человека. Авторами не было обнаружено достоверных различий между группами по форме заболевания. У 26 больных астма развилась после 44 лет (32,5%), и в этой группе преимущественно наблюдались пациенты с аллергической формой заболевания (70%).

Частота коморбидной патологии у больных тяжелой и трудной для лечения БА довольно высока. Чаще в исследуемых группах выявлялась патология верхних дыхательных путей, которая представлена в основном аллергическим ринитом различной степени тяжести. Аллергический ринит был выявлен у 38 (64,4%) больных ТБА аллергического генеза и у 34 (72,3%) пациентов в группе астмы, трудной для лечения. Наличие хронического риносинусита, хронического полипозного риносинусита с назальными полипами и лекарственная непереносимость НПВП чаще регистрировались у больных 1-й группы. Патология сердца и сосудов: артериальная гипертензия в группе ТБА регистрировалась у 43 (53,7%) человек, в группе трудной для лечения БА - у 42 (60%) больных (р=0,545). Патология верхних дыхательных путей встречалась у 22 (31%) пациентов с трудной для лечения БА и у 27 (34%) человек из группы тяжелой БА. Поражение сердечно-сосудистой системы было выявлено у 14 (20%) больных первой группы и 9 (11%) человек второй группы, и без значимых различий определено наличие данных патологий у 28 (40%) пациентов с трудной для лечения БА и у 41 (58%) больного с тяжелой БА.

По результатам теста АСТ определено, что на момент включения в исследование медиана суммарной оценки по шкале АСТ в группе больных ТБА составила 10[7;14]; в группе пациентов с астмой, трудной для лечения – 11[8;14] баллов, что указывает на отсутствие контроля в обеих группах.

При этом у больных 1-й группы показатели АСТ находились в диапазоне 5-9 баллов у 37 (46,3%) человек, 10-14 баллов у 24 (30%) пациентов, 15-19 баллов у 19 (23,7%) респондентов. В группе пациентов с трудной для лечения БА показатель АСТ в диапазоне 5-9 баллов регистрировался у 29 (41,4%) человек, 10-14 баллов у 26 (37,2%) больных, 15-19 баллов у 15 (21,4%) респондентов.

В течение предшествующего года большинство пациентов, включенных в исследование, отмечали ежедневно как дневные приступы удушья, так и ночные. Каждый день применяли ß2-агонисты короткого действия по потребности: при тяжелой БА с частотой 6[4;8] раз/сут., при БА, трудной для лечения – 7[5;9] раз/сут. Частота использования ß2-агонистов короткого действия была сопоставима между группами (р = 0,139). Визиты в поликлинику по поводу усиления симптомов зарегистрированы в группе пациентов с ТБА в 62 (77,5%) случаях, при этом 1 раз обращались 30 (48,4%) больных, 2-3 раза – 27 (43,5%) человек, более 4 раз – 5 (8,1%) респондентов. В группе астмы, трудной для лечения, дополнительно за медицинской помощью в течение года обращались 56 (80%) больных, из них 1 раз - 27 (48,2%) человек, 2-3 раза - 20 (35,7%) больных, более 4 раз - 9 (16,1%) человек.

При исследовании КЖ больных были выявлены низкие значения всех доменов опросника AQLQ. Вопросы позволяют выявлять минимальные изменения в статусе здоровья больного бронхиальной астмой. Все пациенты, включенные в исследование, отмечали ограничения в своей повседневной деятельности, плохо переносили воздействие факторов окружающей среды, страдали от симптомов заболевания и испытывали ухудшение, эмоциональный спад вследствие симптомов БА (табл. 1). Наибольшее ухудшение КЖ зафиксировано по домену «Окружающая среда», что демонстрирует отрицательное влияние неблагоприятных погодных условий на составляющие компоненты жизнедеятельности пациентов.

Таблица 1

Качество жизни больных трудной для лечения и тяжелой БА

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

В обеих группах пациенты чаще выбирали 5 из 28 наиболее важных для них видов деятельности, в выполнении которых они были ограничены в течение последних 2 недель. Так, пациенты как с ТБА, так и с трудной для лечения БА отмечали ограничения во время уборки квартиры, мытья пола, сна, пеших прогулок и во время подъема по лестнице (табл. 2). Значимые различия были выявлены между группами по категориям: ремонт квартиры и пешие прогулки (p < 0,05).

Таблица 2

Виды деятельности, в выполнении которых пациенты с тяжелой и трудной для лечения БА испытывали ограничения

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования. * - значимость различий между исследуемыми группами при р<0,05.

Авторами был проведен анализ уровня качества жизни у пациентов исследуемых групп от сопутствующей патологии. Общее качество жизни в группе трудной для лечения БА в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) составил 3,18±0,88 балла, без нее – 3,2±2,85 балла (р=0,919). В группе пациентов с ТБА в сочетании с патологией ССС общее качество жизни составило 3,21±0,87 балла, без – 3,62±1,06 балла. Значимых различий внутри групп в зависимости от наличия или отсутствия патологии ССС выявлено не было, однако у пациентов с ТБА была тенденция к снижению качества жизни при наличии сопутствующей ГБ и ИБС (р=0,063).

В обеих группах выявлена взаимосвязь между показателями качества жизни и клиническими проявлениями БА. Так, в группе ТБА снижение качества жизни коррелировало с увеличением количества ночных симптомов заболевания (r=-0,331, р=0,003), увеличением частоты обострений (r=-0,302, р=0,006), наиболее частыми обращениями в поликлинику за медицинской помощью по поводу обострения бронхиальной астмы (r=-0,328, р=0,003) и снижением уровня контроля по данным АСТ-теста (r=0,370, р<0,001).

В группе пациентов с трудной для лечения БА снижение качества жизни коррелировало с увеличением у пациентов количества дневных симптомов заболевания (r=-0,323, р=0,006), повышением потребности в КБДА (r=-0,356, р=0,002) и снижением уровня контроля по данным АСТ-теста (r=0,496, р<0,001).

Авторами был проведен линейный регрессионный анализ, где выявлено, что в группе пациентов с трудной для лечения БА увеличение значения АСТ на 8,33 балла приведет к повышению качества жизни на 1 балл. Увеличение значения ОФВ1 до пробы с сальбутамолом на 1% ассоциировано с повышением качества жизни на 0,012 балла. У пациентов с тяжелой БА увеличение значения АСТ на 11,8 балла сопровождается повышением качества жизни на 1 балл. Увеличение значения ОФВ1 до пробы с сальбутамолом на 1% ассоциировано с улучшением качества жизни на 0,014 балла. Кроме того, качество жизни в среднем снижается на 0,43 балла при наличии у пациентов с тяжелой БА сочетанной патологии верхних дыхательных путей и сердечно-сосудистой патологии.

Для оценки влияния факторов на качество жизни пациентов с трудной для лечения и тяжелой БА использовался метод построения множественной линейной регрессии. Среди исследуемых пациентов в качестве возможных предикторов оценивались показатели, выявленные при однофакторном регрессионном анализе: пол, возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, уровень контроля по баллам АСТ и ОФВ1 до пробы с сальбутамолом. По итогу формирования многофакторной модели статистически значимыми факторами риска оказались результаты АСТ и ОФВ1 до пробы с сальбутамолом. Так, у пациентов с трудной для лечения БА повышение результатов АСТ на 1 балл и ОФВ1 до пробы с сальбутамолом на 1% приведет к улучшению качества жизни на 0,11 и 0,01 балла соответственно, с вариабельностью модели 31,2% (p<0,001). Независимыми факторами, ассоциированными с качеством жизни у пациентов с тяжелой БА, являются также показатель АСТ и уровень ОФВ1 до пробы с сальбутамолом, и повышение данных показателей на 1 единицу приведет к улучшению качества жизни на 0,07 и 0,01 балла соответственно, с вариабельностью модели 18,8% (p<0,001).

Заключение

Бронхиальная астма, будучи хроническим заболеванием, может вызывать значительные физические, эмоциональные и социальные ограничения, влияющие на качество жизни.Качество жизни, связанное со здоровьем при бронхиальной астме, является важным показателем для пациентов с тяжелой формой заболевания и может дать врачам дополнительное представление о преимуществах лечения. Для оценки качества жизни часто используются инструменты оценки полезности состояния здоровья, однако они не все позволяют в полной мере оценить влияние заболевания с точки зрения пациента. Использование субъективных показателей благополучия, наряду с AQLQ и инструментами оценки состояния здоровья, позволяет комплексно оценить влияние астмы на жизнь пациента.Использование вопросника AQLQ позволяет точнее определить, на какие сферы жизни больных влияет бронхиальная астма в большей степени.

Полученные авторами данные показывают, что низкий уровень контроля над клиническими проявлениями БА сопровождается снижением показателей качества жизни в группах пациентов как с тяжелой, так и трудной для лечения БА.Плохой контроль заболевания, о чем свидетельствуют частые дневные и ночные приступы удушья, потребность в КДБА, частые обострения БА значимо влияют на качество жизни пациентов как с тяжелой, так и с трудной для лечения БА. Кроме того, авторами получены данные о том, что в обеих группах улучшение уровня контроля астмы и параметров функции внешнего дыхания приводит к повышению качества жизни, а у пациентов с тяжелой БА улучшение контроля над сопутствующими заболеваниями позитивно влияет на самочувствие пациентов. Соответственно, практикующему врачу необходимо обращать внимание на факторы, препятствующие улучшению контроля у больного, прежде всего на повышение приверженности к использованию базисной терапии, исключение ошибок в технике ингаляции, адекватную терапию сопутствующих заболеваний, что в свою очередь приведет к улучшению функции внешнего дыхания и качества жизни пациентов с бронхиальной астмой.