Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Туннельный синдром – это совокупность клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических), возникающих вследствие локальной компрессии и ишемии периферических нервов. Его причина – сдавление или ущемление нервов в узких анатомических пространствах, что приводит к болевым ощущениям и/или нарушению их функций (двигательных и чувствительных) [1–3].

Туннельные невропатии составляют до 40 % среди всех заболеваний периферической нервной системы. Наиболее часто они встречаются у людей трудоспособного возраста – от 30 до 50 лет.

По данным разных источников, синдром карпального канала в 3–10 раз чаще встречается у женщин, нежели у мужчин [3; 4, с. 565]. Половина всех заболевших – активные пользователи персонального компьютера.

Одним из основных факторов развития туннельной нейропатии является узость анатомического туннеля, через который проходят нервы. Сдавлению подвержены не только нервы, но и сосуды, идущие параллельно нервным стволам, поэтому некоторые туннельные синдромы являются нейроваскулярными [5].

Наиболее распространены формы туннельного синдрома: туннели срединного нерва (синдром запястного канала), пронаторный синдром (синдром круглого пронатора (в/3 предплечья), туннели локтевого нерва (синдром Гюйона и др.) туннели лучевого нерва (Сидром Фрозе, синдром Томсона – Копелля), синдром теннисиста [5; 6].

Туннельные невропатии нередко возникают на фоне ряда патологических состояний и физиологических изменений. Среди провоцирующих факторов выделяют:

- эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия);

- патологии суставов (подагра, деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит);

- объемные образования нервов (шваннома, неврома);

- паранеопластические полиневропатии (саркома, липома);

- депозитарные невропатии (амилоидоз);

- наследственную предрасположенность к параличам от сдавления;

- физиологические изменения гормонального статуса (беременность, лактация, климакс);

- прием пероральных контрацептивов.

Кроме того, дисфункция периферических нервов может быть вызвана [6–8]:

- механической травмой;

- ишемией (как первичной, так и вторичной – возникающей вследствие компрессии или одновременно с ней);

- венозным застоем;

- отеком тканей.

Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое системное воспалительное заболевание аутоиммунной природы с неустановленной этиологией. Его ключевые характеристики:

- преимущественное воспаление периферических (синовиальных) суставов;

- деструкция хрящевой ткани;

- эрозивные изменения костной ткани;

- деформация суставов с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно‑деструктивного полиартрита;

- возможное наличие внесуставных проявлений;

- поражение внутренних органов и ПНС.

Согласно литературным данным, поражение периферической нервной системы (ПНС) при ревматических заболеваниях (РЗ) наблюдается в диапазоне от 0,8 до 85% случаев. Столь значительный разброс показателей обусловлен несколькими объективными причинами [1; 2]:

- многообразием механизмов, вовлеченных в патогенез поражений ПНС при различных РЗ;

- частыми сложностями в клинической диагностике неврологической патологии.

К основным механизмам поражения ПНС при РЗ относят:

- васкулит;

- ишемию;

- деформацию суставов;

- аутоиммунное поражение нервной системы.

Удельный вес каждого из этих механизмов варьируется в зависимости от конкретного заболевания, что объясняет различия в их клинической картине [1; 3].

В то же время субклинические формы выявляются в 65–80 % случаев. Такой разброс показателей обусловлен гетерогенностью исследуемых групп: пациенты с РА различаются по длительности заболевания, активности патологического процесса и стадии. Эти факторы влияют на вероятность развития как полиневропатии, так и туннельных синдромов при ревматоидном артрите.

Многообразие форм проявления туннельного синдрома, большое количество предрасполагающих факторов, необходимость междисциплинарного решения проблемы определяет актуальность темы и ставит перед авторами цель исследования.

Цель исследования – изучить особенности туннельного синдрома у больных ревматоидным артритом.

Материал и методы исследования

Обследовано 5956 пациентов с системными заболеваниями, находящихся на амбулаторном лечении и поступавших для стационарного лечения в период с 2021 по 2023 г. в Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна и городской иммунологический центр г. Новосибирска. Фиксировались возраст, масса тела, рост, индекс активности процесса, интенсивность болевого синдрома оценивалась по шкале ВАШ, учитывались используемые лекарства и сопутствующая патология. Для уточнения уровня поражения срединного нерва, тяжести поражения и прогноза [9] применялись электромиография (5-канальный аппарат «СкайБокс» со встроенной клавиатурой) и ультразвуковое исследование (аппарат Mindray DC-45).

Пациентов разделили на группы исходя из основного системного заболевания и активности процесса.

Статистическая обработка выполнена на языке R (версия 4.4.2, Австрия). Для категориальных показателей рассчитывалось количество случаев и относительные частоты. Сравнение проводилось точным двусторонним критерием Фишера. Величина эффекта определялась расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Критический уровень значимости p полагался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

С туннельным синдромом выявлено 731 чел. (12,3%). Распределение пациентов с синдромом карпального канала по нозологическим формам приведено в табл. 1.

Таблица 1

Количество пациентов с синдромом карпального канала по нозологическим формам в период с 2021 по 2023 г.

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Чаще всего основными системными заболеваниями являлись ревматоидный артрит, псориатический артрит, смешанные заболевания соединительной ткани, значительно реже встречались подагра, системная красная волчанка, недифференцированные спондилоартропатии, реактивный артрит и пр. Количество пациентов с ревматоидным артритом и наличием туннельного синдрома за исследуемый период составило 335 чел. (45,83%) от общего количества пациентов с синдромом карпального канала, возрастной интервал составил 38–74 года.

По гендерному признаку обследуемые пациенты распределились следующим образом: мужчин – 97 (28,95%) и женщин – 238 (71,05%), то есть соотношение составило 1:2,45 (табл. 2).

Имели избыточную массу тела и страдали ожирением различной степени при оценке по индексу массы тела (ИМТ) вне зависимости от пола 287 (85,67%) пациентов из 335 с синдромом карпального канала на фоне ревматоидного артрита. Максимальное количество пациентов из них, 128 (38,2%), имели ИМТ, соответствующий ожирению 2 степени.

Таблица 2

Распределение пациентов по гендерному признаку и индексу массы тела

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Распределение пациентов с синдромом карпального канала на фоне ревматоидного артрита по клиническим стадиям заболевания и активности процесса представлено в табл. 3.

Количество пациентов с синдромом карпального канала на ранней стадии ревматоидного артрита с длительностью болезни от 6 до 12 месяцев составило 229 чел. (68,4%), при этом отмечена высокая и умеренная активность процесса.

Ультразвуковое исследование выполнено 217 пациентам из 335 пациентов с синдромом карпального канала на фоне ревматоидного артрита. В результате УЗИ у 120 пациентов выявлены дегенеративные изменения (явления остеоартрита) и компрессия нерва.

Таблица 3

Распределение пациентов по клиническим стадиям заболевания и активности процесса

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

В то же время признаки синовита, теносиновитов сгибателей и разгибателей, одно- и двусторонних, и выраженность воспалительных явлений и нейропатии выявлены у всех пациентов. Результаты УЗИ приведены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты ультразвукового исследования

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Для выявления уровня повреждения нерва в качестве функционального метода диагностики использовано электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование (табл. 5).

Из представленных результатов исследования видно, что 92 (27,5%) пациента имели сенсорную аксональную нейропатию. У такого же количества пациентов выявлено сенсомоторное нарушение нерва. У 46 (13,7%) пациентов – демиелинизирующая полинейропатия, при этом если первые два нарушения в значимом большинстве случаев наблюдались у амбулаторных пациентов (p < 0,001 и p = 0,007 соответственно), то третий вид полинейропатии значимо чаще встречался у пациентов стационара (p < 0,001). Истинный синдром карпального канала выявлен у 31 (9,2%) пациента, больше у амбулаторных пациентов, но статистически незначимо (p = 0,324). Данные результаты косвенно подтверждают, что проявление синдрома карпального канала является манифестацией ранней стадии ревматоидного артрита. Полученные данные подчеркивают диагностическую значимость электромиографического исследования.

Таблица 5

Проявления нейропатии срединного нерва по результатам электромиографических исследований

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

В проведенном исследовании выявлена ассоциация синдрома карпального канала и стадии заболевания. Среди 335 наблюдаемых пациентов 229 (68,3%) находились на амбулаторном лечении, и синдром карпального канала явился манифестацией дебюта основного заболевания на ранней стадии, в то время как 106 (31,7%) чел. поступили в стационар на поздних стадиях ревматоидного артрита для планового эндопротезирования крупных суставов. Все пациенты, обратившиеся в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России с жалобами, характерными для синдрома карпального канала, имели признаки ранней стадии ревматоидного артрита и нейропатии срединного нерва, подтвержденные инструментальными методами исследования в ходе дообследования. Таким образом, есть прямая ассоциация проявления ранней стадии ревматоидного артрита и нейропатии срединного нерва.

Результаты гендерного анализа распределения пациентов соответствуют опубликованным данным зарубежных источников. Так, AI-Rousan T. с соавт. сообщают что соотношение мужчин и женщин при синдроме карпального канала составляет 1:3 [10].

Выявлено, что даже при наличии классических симптомов, таких как симптом Тинеля, чувствительные и моторные нарушения у пациентов с системной патологией необходимо более тщательно дифференцировать из-за выраженного болевого синдрома, отека в области сустава, деформации суставов в данной области, нарушения моторной функции суставов. Поражение срединного нерва проявляется чувствительными нарушениями ладонной поверхности кисти, а также на тыльной поверхности дистальных фаланг II, III и частично IV пальцев кисти. Могут определяться трофические изменения (шелушение, изменение цвета кожных покровов в зоне иннервации), атрофия мышц отводящей и противопоставляющей первый палец кисти [11–13]. Выявленные данные при клиническом обследовании пациентов подчеркивают диагностическую значимость других, инструментальных методов исследований, таких как УЗИ (ультразвуковое исследование) и ЭНМГ (электронейромиография) [14; 15].

Практически все пациенты (94%) с выявленным синдромом карпального канала находились в высокой фазе активности ревматоидного процесса. В проведенном исследовании лечение осуществлялось с помощью глюкокортикостероидов и обязательной коррекции базисной терапии.

Заключение

Таким образом, синдром карпального канала у пациентов с ревматическими заболеваниями встречается в 12,3% случаев, из них 45,8% составляют пациенты с ревматоидным артритом. При этом нейропатии более подвержены женщины – 71,0%, и в 30,0% случаев проявления носят двусторонний характер. Манифестация синдрома карпального канала у этих пациентов в 68,4% случаев совпадает с дебютом заболевания, нарушением или отсутствием базисной терапии и активностью процесса. Наиболее значимую роль по точности диагностики имеют методы электронейромиографического исследования и ультразвуковой диагностики.