Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и синдром обструктивного апноэ сна (ОАС) являются достаточно распространенными хроническими респираторными заболеваниями, их сочетание известно как синдром перекреста (СП), частота которого в общей популяции колеблется от 1 до 3,6 % [1]. Однако исследования показывают гораздо более широкий разброс при обследовании конкретных групп пациентов. Так, среди лиц с уже установленным диагнозом обструктивного апноэ сна встречаемость ХОБЛ колеблется от 7,6 до 55,7 % случаев. Аналогично при обследовании пациентов с ХОБЛ сопутствующий синдром ОАС демонстрируют от 2,9 до 65,9 % больных [2]. Важным аспектом является связь между тяжестью течения ХОБЛ и частотой возникновения СП. Наблюдается четкая корреляция: чем тяжелее ХОБЛ, тем выше вероятность наличия сопутствующего ОАС. Исследования демонстрируют, что у пациентов с легкой степенью ХОБЛ распространенность СП сопоставима с таковой у людей без ХОБЛ. Однако при средней степени тяжести ХОБЛ этот синдром регистрируется уже у 39 % пациентов, а при тяжелой степени – у 47 % [3].

Оба заболевания – ХОБЛ и ОАС – объединены тем, что провоцируют локальные и системные воспалительные реакции [4], являющиеся ключевой причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые часто сопровождают и ХОБЛ, и ОАС. Со стороны ОАС повышенный сердечно-сосудистый риск проявляется в виде резистентной гипертонии, фибрилляции предсердий, метаболического синдрома (МС). Характерными признаками тяжелого ОАС являются дислипидемия, особенно низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и высокий уровень триглицеридов [5; 6], а также нарушения суточного ритма артериального давления (АД) (паттерн non-dipper/night peaker, утренний подъем АД), что особенно повышает риск инсульта и поражения органов-мишеней [7]. Важно отметить, что среди пациентов с различными ССЗ распространенность ОАС чрезвычайно высока и достигает 40–80 % [8]. ХОБЛ аналогично связана с ССЗ через общие факторы риска и патофизиологические механизмы. Основу этой связи составляют молекулярные пути системного воспаления, которые затрагивают такие маркеры, как С-реактивный белок, фактор некроза опухоли альфа и интерлейкины -6, -8, а также соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, являющиеся важным фактором в развитии сердечно-сосудистой патологии и при ОАС [9–11]. Таким образом, каждый из этих маркеров, являясь значимым фактором риска ССЗ, выступает общим патогенетическим звеном для обоих состояний – ХОБЛ и ОАС.

Цель исследования – оценить характеристики кардиометаболического и воспалительного профиля у пожилых пациентов с коморбидным течением ХОБЛ и обструктивного апноэ сна.

Материал и методы исследования

В 2023–2025 гг. проведено открытое сравнительное исследование на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Общая выборка включила 68 пациентов пожилого возраста с ХОБЛ, которые были стратифицированы на группу с коморбидным OAC (n = 35) и группу без ОАС (n = 33). Средний возраст составил 66,3±3,5 года. В исследование включались пациенты в возрасте 60–74 лет с установленным диагнозом ХОБЛ (стадия GOLD 2, группа A, ОФВ1 50–79 % от должного, пост-БД ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70, mMRC 0–1, САТ < 10 баллов); ОАС средней тяжести (15 ≤ ИАГ < 30), подписавшие письменное информированное согласие. Верификация диагноза ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями GOLD на основе комплексной оценки жалоб, анамнеза, объективного осмотра и данных спирометрии [12, 13]. Критерии исключения: наличие острой респираторной инфекции, эпизода пневмонии в предшествующие 3 месяца, бронхиальной астмы, тяжелой дыхательной недостаточности, а также обострения ХОБЛ, потребовавшего стационарного лечения. Группа контроля сформирована из 30 лиц сопоставимого возраста (60–74 лет), не имевших диагнозов ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна.

Всем пациентам проведены антропометрические измерения (индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), окружность шеи (ОШ, см)). В рамках лабораторного обследования проводилось исследование показателей общего анализа крови с вычислением индексов системного воспаления SII (Systemic Inflammation Index) по формуле: (нейтрофилы × тромбоциты) / лимфоциты, SIRI (Systemic Inflammatory Response Index) по формуле: (нейтрофилы × моноциты) / лимфоциты; импедансным методом – RDW – ширина распределения эритроцитов, PDW – ширина распределения тромбоцитов); липидного и углеводного обмена, уровень С-реактивного белка (СРБ, мг/л) определяли стандартными методами биохимического исследования с расчетом TyG-индекса (триглицеридно-глюкозный индекс TyG = ln (триглицериды натощак (мг/дл) × глюкоза натощак (мг/дл)/2) и индекса HOMA-IR. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполнено с применением «Кардиотехника – 07-АД-3» (Россия); спирометрия – комплекс КМ-АР-01 «Диамант» (Россия) в соответствии с Российскими федеральными клиническими рекомендациями по ХОБЛ [12].

Для статистической обработки данных использовали программное обеспечение StatTech v.4.9.4 (Россия). Оценку нормальности распределения количественных показателей выполняли по критерию Шапиро – Уилка. В соответствии с характером распределения данные представлены в виде Me (Q1–Q3) или M±SD. Сравнение двух групп проводили по t-критерию Стьюдента или U-критерию Манна – Уитни. Анализ категориальных переменных – по χ² Пирсона или критерию Фишера. Уровень значимости был установлен при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-демографические характеристики пациентов в сравниваемых группах отражены в табл. 1.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика изучаемых групп, Me [IQR]

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

На основании изученных данных можно сделать выводы о том, что пациенты с СП (ХОБЛ+/ОАС+) статистически значимо отличаются по ключевым параметрам – более высокому ИМТ, ОШ, ЧСС, а также уровню систолического и диастолического АД по сравнению с группами ХОБЛ+/OAC- и ХОБЛ-/OAC-. Нарушения циркадного ритма АД (Non-dipper и Night peaker) также встречались достоверно значимо чаще у пациентов с СП.

В отличие от изолированных форм ХОБЛ или ОАС, каждая из которых сама по себе отягощает кардиоваскулярный прогноз, коморбидное сочетание этих заболеваний (синдром перекрытия) повышает вероятность сердечно-сосудистых осложнений, госпитализаций, снижает качество жизни. Вопрос о распространенности ИБС у пациентов с СП остается дискутабельным. Теоретически СП должен вызывать больше случаев ИБС, чем ХОБЛ или ОАС, однако, в некоторых исследованиях показано, что распространенность ИБС у пациентов с СП и ХОБЛ была одинаковой [14]. В исследовании Xu J. и соавт. (2020) не было существенной разницы в распространенности ИБС (ОШ = 1,19, 95 % ДИ [0,67; 2,11]) между пациентами с ХОБЛ и пациентами с СП [14]. В проведенном авторами исследовании также не выявлено статистически значимой разницы между пациентами с ХОБЛ и с СП (р = 0,081). Однако в исследовании Tang M. и соавт. (2021) распространенность ИБС была достоверно выше в группе с СП, чем у пациентов только с ХОБЛ (25,7 против 11,7 %, р < 0,01) [15]. В этом же исследовании было показано, что у пациентов с СП частота сердечной недостаточности (10,8 % против 1,4 % соответственно, р < 0,01) была выше, чем у пациентов только с ХОБЛ, в то время как существенной разницы по фибрилляции предсердий (ФП) не было установлено (10,8 % против 5,4 %, р = 0,28). Авторами выявлена более высокая частота встречаемости как ХСН (p < 0,001), так и ФП (p = 0,028) при наличии СП по сравнению с пациентами с ХОБЛ+/ОАС-, что сопоставимо с результатами исследования [16], в котором частота ФП у пациентов с СП была выше (ОШ 24, 95 % доверительный интервал (ДИ) 19–29]. Выявленная более высокая частота встречаемости ССЗ в данном исследовании, вероятно, объясняется тем, что это были пациенты пожилого возраста.

Наличие СП ассоциировано со значимо более высоким риском развития АГ по сравнению с изолированной ХОБЛ (ОШ = 1,94, 95 % ДИ [1,49, 2,52]), при этом ОАС признается одной из ведущих причин вторичной резистентной гипертензии [14]. Это подтверждается результатами данного исследования, где АГ достоверно чаще встречалась в группе с СП (p < 0,001). Современные исследования уделяют особое внимание пересмотру клинической значимости связи между ОАС и АГ, в особенности ночной гипертензией. Лежащие в основе этой связи патологические механизмы способствуют формированию профиля АД без его физиологического снижения в ночные часы (non-dipper). Данный паттерн особенно характерен для пациентов с ОАС и может наблюдаться даже при отсутствии выраженного повышения АД в дневное время [17]. В представленном исследовании патологические профили АД у пациентов с коморбидностью ХОБЛ и ОАС встречались достоверно чаще (non-dipper (р = 0,022), night peaker (р = 0,018)), чем при ХОБЛ+/ОАС-. Таким образом, наличие СП ассоциировано с более отягощенным клиническим профилем по сравнению как со здоровыми лицами, так и с пациентами с ХОБЛ.

Обструктивное апноэ во сне и ХОБЛ сами по себе часто сопровождаются МС, в развитии которого важную роль играет системное воспаление. Однако клинические исследования, посвященные частоте развития МС при сочетании ОАС с ХОБЛ и состоянию системного воспаления у пациентов с СП, проводятся редко [18]. В связи с этим авторами изучены показатели липидного, углеводного обмена и маркеры системного воспаления у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ в зависимости от коморбидности с ОАС. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели липидного и углеводного обмена и системного воспаления в изучаемых группах

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Гипоксия способна усиливать экспрессию воспалительных медиаторов, что подтверждается данными о ее влиянии на развитие сердечно-сосудистой патологии и ХОБЛ [19]. Особый интерес представляют гематологические показатели как доступные и практичные маркеры воспалительной активности, которые могут служить альтернативой специализированным биохимическим исследованиям, таким как определение С-реактивного белка [20]. Метаанализ Wu M. и соавт. продемонстрировал значимые ассоциации между ОАС и изменениями гематологических показателей – повышением NLR (взвешенные средние разности (WMD) 0,46; 95 % ДИ: от 0,13 до 0,80; р = 0,007), PDW (WMD: 0,76; 95 % ДИ: от 0,47 до 1,06; р < 0,00001) и RDW (WMD: 0,31; 95 % ДИ: от 0,11 до 0,51; р = 0,002), а также снижением уровня лимфоцитов (WMD: -0,27; 95 % ДИ: от -0,49 до -0,06; р = 0,01) [20]. Эти данные подтверждают наличие хронического воспаления при ОАС. В проведенном авторами исследовании показано, что у пациентов пожилого возраста при ХОБЛ+/ОАС+ имело место статистически значимое повышение биомаркеров воспаления – SII (на 44,4 %), SIRI (на 19,5 %), RDW (на 9,9 %), PDW (на 19,0 %), что свидетельствовало о более выраженном системном воспалении. Повышение концентрации СРБ на 22,9 % у пациентов с коморбидным течением ХОБЛ и ОАС, выявленное в настоящей работе, согласуется с заключением других авторов [21] о том, что сочетание этих патологий ассоциировано с более выраженным системным воспалением, чем каждая из нозологий в отдельности.

Таким образом, доступные гематологические показатели могут служить надежными маркерами для оценки выраженности воспалительного процесса у пациентов с респираторной патологией, особенно при коморбидном течении ХОБЛ и ОАС.

Пациенты с Overlap-синдромом в исследовании Wu M. с соавт. имели более высокую распространенность гиперлипидемии по сравнению с ОАС (35,0 % против 29,7 %; р < 0,01) [20]. Уровень общего холестерина, ХС ЛПНП и ТГ в исследовании Zhou W. с соавт. был значительно выше, в то время как уровень ХС ЛПВП был ниже в группе СП, чем в группе ХОБЛ (р < 0,05) [18]. Авторами установлено значимое увеличение ОХС (р = 0,007), ХС ЛПНП (р < 0,001), ТГ (р = 0,005), при отсутствии разницы по ХС ЛПВП (р = 0,272), между изучаемыми группами пациентов с ХОБЛ. Кроме того, показано, что пациенты с ХОБЛ+/ОАС+ имели статистически значимо (р < 0,001) более высокие показатели инсулинорезистентности по индексам TyG и HOMA-IR по сравнению с ХОБЛ+/ОАС-.

Заключение

Полученные данные демонстрируют, что коморбидное течение ХОБЛ и ОАС ассоциировано с более отягощенным кардиометаболическим и воспалительным статусом в сравнении с изолированной ХОБЛ. Это проявлялось в значительном повышении распространенности кардиоваскулярной патологии (включая ХСН и АГ), а также более выраженных нарушениях уровня артериального давления и его циркадного профиля. Параллельно у больных выявляются более выраженные нарушения системного воспаления, дислипидемии и маркеры инсулинорезистентности. Эти данные подчеркивают необходимость комплексной оценки кардиометаболического риска и воспалительного статуса у данной категории больных.