Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ОДСН) представляет собой значимую медицинскую проблему, обусловленную высокой частотой госпитализаций и неблагоприятным прогнозом [1–3]. Внутрибольничная летальность при ОДСН составляет 5 %, но в течение первого года после выписки она превышает 30 % [1]. Повторные госпитализации у данной категории пациентов встречаются почти в 70 % случаев в первый год после выписки [1], достигая 80 % в течение двух лет [4]. Помимо высокой степени летальности и повторных госпитализаций эпизоды ОДСН также снижают качество жизни пациентов [5, 6].

Одним из важных факторов, влияющих на прогноз при ОДСН, выступают инфекционные осложнения, которые существенно увеличивают риск неблагоприятных исходов [7, 8]. Так, респираторные инфекции зачастую являются триггерами острой декомпенсации, определяя до 15 % госпитализаций по поводу ОДСН, приводят к усилению воспалительного ответа, дестабилизации гемодинамики, развитию полиорганной недостаточности и увеличению летальности [8–10].

По данным литературы, инфекционные осложнения дополнительно возникают у 9 % пациентов с ОДСН [11]. В половине новых случаев в качестве осложнения выступают респираторные инфекции, в 30 % – мочевыводящих путей, на долю остальных же локализаций суммарно приходится около 15 % [11]. Тем не менее, несмотря на распространенность данного осложнения и сложность лечения данной когорты пациентов [11], в настоящее время не существует критериев, позволяющих прогнозировать развитие инфекционных осложнений у больных с ОДСН.

Таким образом,целью настоящего исследованияявилось выявление независимых предикторов и разработка прогностической модели оценки риска развития инфекционных осложнений у пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсации сердечной недостаточности.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования и популяция

Было проведено пилотноепроспективное одноцентровое когортное исследование факторов риска развития инфекционных осложнений у пациентов, госпитализированных в ОРИТ с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ» (выписка заседания локального этического комитета № 4/1 от 17.06.2021). Набор пациентов осуществлялся в период с2021 по 2023 г.

В исследование включались пациенты старше 18 лет, госпитализированные в ОРИТ с диагнозом ОДСН и подписавшие добровольное информированное согласие. Пациенты с наличием инфекции в качестве ведущего триггера ОДСН исключались из анализа.

В ходе исследования проводился сбор данных, охватывающих клинико-демографические, лабораторные и инструментальные данные, а также результаты физикального осмотра на момент поступления. Также был проведен анализ исходов госпитализации пациентов с развившимися инфекционными осложнениями и без них.

Статистический анализ

Количественные данные представлены медианой и интерквартильным интервалом (Me [Q1; Q3]), качественные – абсолютными и относительными частотами. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных чисел и процентов (n; %). Сравнение групп по непрерывным признакам проводилось с использованием U-критерия Манна – Уитни, а для категориальных данных применялся точный критерий Фишера.

Параметры, статистически значимо различавшиеся между группами, были включены в многофакторный логистический регрессионный анализ обратным методом Вальда для выявления независимых предикторов развития инфекционных осложнений. Результаты регрессии представлены как отношения шансов (ОШ) с 95 % доверительным интервалом (ДИ); на основе модели построена номограмма для индивидуальной оценки риска.

Для определения пороговых значений количественных параметров и оценки дискриминативной способности модели использовался ROC-анализ; оптимальные точки отсечения определялись по индексу Юдена (максимизация суммы чувствительности и специфичности).

Статистическая значимость устанавливалась при двустороннем уровне p < 0,05.

Анализ был выполнен в IBM SPSS Statistics v.27.0 и Stata v.18.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен скрининг 140 пациентов, из которых для 15 инфекция выступала в качестве триггера ОДСН. В анализ включено 125 больных (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема исследования.

Источник: составлено авторами

У 56 пациентов (44,8 %) в течение госпитализации были диагностированы инфекционные осложнения (основная группа), 69 (55,2 %) перенесли период декомпенсации без инфекционных осложнений (группа сравнения). Пациенты основной группы были моложе (р = 0,039), чаще имели в структуре сопутствующих заболеваний хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и/или бронхиальную астму (БА) (р = 0,004), характеризовались более тяжелой сердечной недостаточностью (р = 0,027) (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика и данные анамнеза пациентов с ОДСН

Примечание. Количественные данные представлены в виде Me [IQR], где Me – медиана, IQR – интерквартильный интервал. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот.

АГ – артериальная гипертензия; ИМТ – индекс массы тела; ОДСН – острая декомпенсация сердечной недостаточности; NYHA – классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association); АГ – артериальная гипертензия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ХБП – хроническая болезнь почек; ХОБЛ/БА – хроническая обструктивная болезнь легких / бронхиальная астма; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Другие клинико-демографические и анамнестические данные, структура триггеров ОДСН, а также результаты инструментальных исследований были сопоставимы между группами (табл. 1, 2).

Таблица 2

Результаты физикального осмотра и инструментальных исследований при поступлении пациентов с ОДСН

Примечание. Количественные данные представлены в виде Me [IQR], где Me – медиана, IQR – интерквартильный интервал. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот.

САД – систолическое артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; SpO2 – насыщение кислородом крови (сатурация (пульсоксиметр)); АК – аортальный клапан; РГ ОГК – рентгенография органов грудной клетки; СДЛА – среднее давление в легочной артерии; УЗИ – ультразвуковое исследование; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ФП/ТП – фибрилляция предсердий / трепетание предсердий.

Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Пациенты, у которых в процессе госпитализации развились инфекционные осложнения, при поступлении имели более высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) (медиана 34,7 мг/л против 11,28 мг/л, p < 0,001) и лейкоцитов (медиана 10,05×10^9/л против 8,28×10^9/л, p = 0,002). Дополнительно у обсуждаемой группы больных были выше значения АЛТ (р = 0,010) и ЛДГ (р = 0,002), а также более низкий уровень железа (р = 0,006) (табл. 3).

Таблица 3

Лабораторные показатели пациентов с ОДСН

Примечание. Количественные данные представлены в виде Me [IQR], где Me – медиана, IQR – интерквартильный интервал.

NT-proBNP – натрийуретический пептид (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide); АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; ДИ – доверительный интервал; ЛДГ – лактатдегидрогеназа; МНО – международное нормализованное отношение; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; СРБ – С-реактивный белок.

Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Летальность среди пациентов с инфекционными осложнениями составила 23,2 % против 7,2 % в группе без инфекций (р = 0,019). Длительность пребывания в ОРИТ (р = 0,019) и стационаре (р = 0,004), а также частота использования НИВЛ (р = 0,005) и ИВЛ (р = 0,022) были также выше в группе больных с инфекцией (табл. 4).

Таблица 4

Особенности течения периода госпитализации пациентов с ОДСН

Примечание. Количественные данные представлены в виде Me [IQR], где Me – медиана, IQR – интерквартильный интервал.

ВПО – высокопоточная оксигенотерапия; ДИ – доверительный интервал; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких; НПО – низкопоточная оксигенотерапия; ОПП – острое повреждение почек; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.

Источник: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Независимыми факторами риска развития инфекционных осложнений у пациентов с ОДСН являлись: возраст ≥ 71 года (ОШ = 5,28, 95 % ДИ 1,68–16,64; p = 0,004), наличие ХОБЛ/БА в анамнезе (ОШ = 7,21, 95 % ДИ 1,59–32,74; p = 0,010), уровень СРБ > 11,62 мг/л (ОШ = 7,59, 95 % ДИ 2,27–25,32; p = 0,001) и лейкоцитов > 9,49 ×10⁹/л (ОШ = 3,30, 95 % ДИ 1,12–9,71; p = 0,030) при поступлении. Наличие акроцианоза при поступлении (ОШ = 2,94, 95 % ДИ 0,98–8,82; p = 0,054) не достигло статистической значимости, но учитывается моделью при стратификации риска (рис. 2).

Рис. 2. Номограмма прогнозирования возникновения инфекции. СРБ – С-реактивный белок; ХОБЛ/БА – хроническая обструктивная болезнь легких / бронхиальная астма.

Источник: составлено авторами по результатам данного исследования

Показатель AUROC номограммы составил 0,87 (0,80; 0,94), чувствительность – 77 % (62; 88), специфичность – 86 % (73; 94), точность – 81 % (72; 89). Точка отсечения составила 17 баллов с ОР 4,11 (2,39; 7,08) (рис. 3).

Рис. 3. ROC-кривая для модели прогнозирования инфекции.

Источник: составлено авторами по результатам данного исследования

Проведено одноцентровое проспективное когортное исследование предикторов инфекционных осложнений с участием 125 пациентов, госпитализированных в ОРИТ с ОДСН, среди которых данный исход возник в 44,8 % случаев. Частота потребности в проведении инвазивной ИВЛ в данной группе пациентов составила 12,5 % при летальности 23,2 % с медианной длительностью пребывания в ОРИТ равной трем суткам.

Основные результаты

По результатам проведенного исследования выявлены следующие независимые факторы риска развития инфекционных осложнений у пациентов с ОДСН: возраст ≥ 71 года (p = 0,004), наличие ХОБЛ/БА в анамнезе (p = 0,010), уровень СРБ > 11,62 мг/л (p = 0,001) и лейкоцитов > 9,49 ×10⁹/л (p = 0,030) при поступлении. На основании представленных предикторов разработана модель стратификации риска развития инфекционных осложнений, дополнительно включающая оценку наличия/отсутствия акроцианоза. Показатель прогностической ценности номограммы AUROC составил 0,87, что позволяет классифицировать модель как отличную [12]. Точка отсечения составила 17 баллов, чувствительность – 77 %, специфичность – 86 % и точность – 81 %. В случае превышения пациентом указанного порогового значения риск развития инфекционных осложнений возрастает более чем в 4 раза.

Связь с предыдущими исследованиями

Результаты проведенного исследования согласуются с данными мировой литературы относительно ухудшения краткосрочных исходов госпитализации пациентов с ОДСН при развитии инфекционных осложнений [13].

Так, в работе M. Polovina et al. (2023) было показано двукратное увеличение летальности и потребности в проведении ИВЛ у пациентов с ОСН при развития нозокомиальной пневмонии [14]. Дополнительно было отмечено увеличение длительности госпитализации данной группы больных. Представленные данные соответствуют полученным в авторском исследовании, что частично подтверждает внутреннюю валидность проведенного исследования и воспроизводимость результата. Тем не менее структура независимых факторов риска представляется отличной от выявленной в авторской работе. Вероятной причиной значительных несоответствий спектра предикторов является высокая гетерогенность изучаемой популяции в работе M. Polovina et al. (2023) вследствие отсутствия учета фенотипов ОСН. Напротив, разработанная авторами модель характеризуется фенотип-специфичностью, сформирована с использованием данных когорты пациентов с ОДСН, что и обосновывает ее высокую прогностическую ценность.

Исследование A. Jobs et al. (2018), направленное на изучение предикторов развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с ОДСН, также согласуется с полученными в данном исследовании результатами [15]. В частности, авторы продемонстрировали смещение медианы длительности госпитализации с 8 до 10 дней при развитии инфекционного осложнения, а также определили ХОБЛ в качестве независимого фактора риска. Более того, в указанной группе больных отмечается двукратный рост частоты летального исхода, что дополнительно подтверждает достоверность представленных в данной работе результатов. Стоит отметить, что в рамках обсуждаемой работы только 19 % пациентов потребовалась госпитализация в ОРИТ, что отличает выполненное авторами исследование и обосновывает различия в выявленных независимых предикторах развития инфекционных осложнений.

Результаты данного исследования особенно хорошо согласуются с работой A. Tada et al. (2020), в рамках которой старший возраст, более высокие значения лейкоцитов и СРБ являются независимыми факторами риска развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с ОСН [16]. Увеличение летальности и длительности госпитализации в когорте пациентов из Японии также согласуется с представленными в статье результатами.

Таким образом, результаты исследования характеризуются высокой воспроизводимостью и сопоставимостью данных, что подтверждает их достоверность.

Значимость результатов исследования

Разработанная номограмма представляет собой фенотип-ориентированный подход для стратификации риска у когорты пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности. Инструмент основан на оценке доступных клинико-лабораторных параметров, что позволяет количественно оценить индивидуальную вероятность развития инфекционных осложнений. Его применение при поступлении способствует идентификации пациентов высокого риска, требующих расширения и интенсификации мониторинга, а также превентивных вмешательств, включая раннее начало эмпирической антибактериальной терапии и активную коррекцию гемодинамики. Более того, внедрение номограммы в клиническую практику может способствовать оптимизации маршрутизации, своевременной интенсификации терапии и улучшению прогноза за счет снижения частоты инфекционных осложнений и сокращения длительности госпитализации.

Сильные стороны и ограничения исследования

Ключевыми преимуществами настоящего исследования являются его проспективный дизайн, стандартизированный сбор данных и применение комплексного многофакторного анализа, что позволило минимизировать влияние вмешивающихся факторов. Внутренняя валидность работы обеспечена включением гомогенной когорты пациентов с единым фенотипом ОДСН, а также интеграцией данных клинического обследования, повысившей точность идентификации независимых предикторов. Вместе с тем исследование имеет ограничения, связанные с умеренным объемом выборки и отсутствием внешней валидации разработанной модели.

Дальнейшее направление исследований

Полученные результаты определяют ряд перспективных направлений для дальнейших исследований. Во-первых, необходимо проведение валидации разработанной модели прогнозирования риска развития инфекционных осложнений у пациентов с ОДСН на независимых когортах [17]. Во-вторых, с учетом полученных ранее данных о наличии различий в структуре независимых предикторов летального исхода между фенотипами острой сердечной недостаточности представляется обоснованной разработка и валидация специализированных прогностических моделей для других фенотипов ОСН, что позволит повысить точность стратификации риска в отдельных субпопуляциях пациентов. В-третьих, требуется дальнейшая оценка эффективности использования разработанной номограммы в рамках рандомизированных контролируемых исследований с целью определения влияния учета прогноза развития инфекционных осложнений в структуре системы принятия клинических решений на исходы лечения пациентов с ОДСН.

Вывод

Разработана номограмма отличного качества, позволяющая проводить стратификацию риска развития инфекционных осложнений у пациентов с ОДСН. Превышение порогового значения в 17 баллов соответствует четырехкратному увеличению вероятности развития инфекционных осложнений в данной группе пациентов.