Введение

Более 25 лет назад сердечная недостаточность (СН) была объявлена новой эпидемией [1]. По сей день СН связана со значительной смертностью и заболеваемостью, кроме того, недостаточность кровообращения остается серьезной проблемой общественного здравоохранения, особенно среди лиц в возрасте 65 лет и старше. Статистические данные свидетельствуют о том, что заболеваемость СН остается на прежнем уровне [2]. В настоящее время пациенты с СН чаще всего классифицируются по величине фракции выброса (ФВ) на: сердечную недостаточность со сниженной (СНнФВ; ФВЛЖ < 40%), промежуточной (СНпФВ; ФВЛЖ 40–49%), и сохраненной ФВ (СНсФВ; ФВЛЖ ≥50%) [3].

По данным систематического обзора и мета-анализа Salari N.с соавторами было выявлено, что частота встречаемости инфаркта миокарда (ИМ), зачастую являющегося причиной развития СН, у лиц младше 60 лет составила 3,8%, в то время как у пациентов старше 60 лет данный показатель равнялся 9,5%. Также авторы подчеркивают разницу распространенности у мужчин и женщин, в популяции первых ИМ встречается почти в 5 раз чаще [4]. Помимо того, что острый инфаркт миокарда часто встречается у пациентов старшего возраста, наблюдается тенденция увеличения частоты инфаркта среди молодых пациентов (<45 лет) [5].

Одной из наиболее часто используемых диагностических процедур в кардиологической практике выступает эхокардиография (ЭхоКГ). В настоящее время эхокардиографии широко применяется в целях диагностики у пациентов с заболеваниями сердца [3,6]. Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендует ультразвуковое исследование сердца для диагностики и прогнозирования развития патологического процесса относительно большинства кардиологических заболеваний. Эхокардиография обладает уникальными характеристиками, такими как портативность, высокое временное разрешение, отсутствие ионизирующего излучения и низкая стоимость [7].

По имеющимся данным об исходе после контрольной коронарной ангиографии (КАГ) и повторной реваскуляризации у пациентов с периоперационной ишемией миокарда после хирургических вмешательств, проведение исследований в данном периоде является действенной стратегией для сохранения жизни и улучшения качества жизни у пациентов [8].

Цель данного исследования провести анализ прогностического значения показателей эхокардиографии и коронарной ангиографии у пациентов с сердечной недостаточностью, госпитализированных на фоне инфаркта миокарда.

Материал и методы исследования

Отбор группы пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), госпитализированных в стационар на фоне инфаркта миокарда, проводился в городе Самара на базе отделений кардиологии №1 и №2 Клиник Самарского государственного медицинского университета. Исследование проводилось с 2021 по 2023 годы, с момента набора пациентов и включения в группы, до момента повторного наблюдения и оценки состояния через 12 месяцев после госпитализации. За первичную комбинированную конечную точку было принято наступление неблагоприятного события - смерть от всех причин или сердечно-сосудистая смерть, или повторный не летальный инфаркт миокарда или не летальное острое нарушение мозгового кровообращения. Исследуемые пациенты были разделены на 3 группы в соответствие со значением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): группа 1 – пациенты с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса ;СНсФВ), группа 2 – с сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса (СНпФВ) и группа 3 – с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Диагностика ХСН проводилась соответственно рекомендациям Российского кардиологического общества и общества специалистов по сердечной недостаточности [6,9,10].

Критериями включения в группу наблюдения были: получение информированного добровольного согласия на участие в исследовании, наличие в анамнезе хронической сердечной недостаточности, диагноз «инфаркт миокарда» в текущую госпитализацию (на момент включения в исследование), проведение ЭхоКГ и ангиографии во время текущей госпитализации. Из исследования были исключены пациенты, имеющие в анамнезе соматические заболевания: онкологическое заболевание, заболевания системы крови, также больные, перенёсшие ангиокоронарное шунтирование (АКШ), и пациенты с врождёнными и приобретенными пороками сердца.

Для каждого больного, включенного в исследование, применена стандартизованная последовательность наблюдения: проведен наружный осмотр, сбор анамнеза и опрос, ультразвуковое исследование сердца, оценка данных коронарной ангиографии и чрескожного вмешательства.

В течение первых суток после госпитализации пациентам была проведена КАГ по поводу инфаркта миокарда (Ангиограф General Electric Innova 3100IQ) с возможным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). В течение 48 часов от момента госпитализации выполнена ЭхоКГ и спекл-трекинг (speckle-tracking - метод ультразвуковой визуализации, который используется для анализа движения тканей внутри организма) ЭхоКГ (аппарат Philips EPIQ 5, США) в М- и В-режимах, а также с помощью режимов: импульсно-волнового, постоянно-волнового и тканевого допплеровского картирования. ФВ левого желудочка была рассчитана по Симпсону с помощью 3D-ЭхоКГ (аппарат Philips iE33, США). Были исследованы данные систолической и диастолической функции обоих желудочков. Тяжесть поражения коронарного русла оценивали с использованием шкалы Syntax [3].

Статистический обработка и анализ полученных данных проводилось с использованием программы для статистического анализа R 4.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия). Производили оценку с помощью критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка среднего арифметического. Сравнение проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании проведен анализ 96 пациентов с ХСН, госпитализированных с диагнозом ИМ и перенесшие коронарную ангиографию. Помимо этого, проведена стратификация участников по типу инфаркта. Характеристика показателей исследуемой группы больных представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание: ПММ – повторный инфаркт миокарда; СД – сахарный диабет; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ФП – фибрилляция предсердий. Различия показателей статистически значимы при p<0,05.

Средний возраст в общей когорте составил 63,7 ±9,9 года и варьировал от 36 до 86 лет, среди участников преимущественно были мужчины (67,7%). В результате определения ФВ было выявлено 58 (60,4%) пациентов с СНсФВ, 25 (26%) пациентов с СНпФВ и 13 (13,5%) пациентов с СНнФВ. Пациенты из второй группы имели более высокую частоту ИМ с зубцом Q по сравнению с пациентами с сохраненной фракцией выброса (p=0,003), различия между пациентами группы3 по отношению к другим группам не были статистически значимыми (p=0,917 и р=0,052, соответственно).

При сравнительном анализе было установлено, что пациенты со сниженной ФВ имели статистически значимо более высокие баллы по шкале Syntax по сравнению с пациентами с промежуточной и сохранной ФВ (p=0,015 и <0,001, соответственно), однако статистически значимых отличий в отношении данного показателя между последними двумя группами выявлено не было (p=0,209). Подавляющее количество пациентов с низкой ФВ имели многососудистое поражение коронарного русла и более трети – гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии (стЛКА). У 3 (5,2%) пациентов с сохранной ФВ ЛЖ при проведении КАГ не было выявлено значимого поражения коронарных артерий, а одноваскулярное поражение имели 9 (15,5%) пациентов. Однако статистически значимых отличий в отношении количества пораженных коронарных артерий и частоты поражения стЛКА между группами не выявлено. Результаты КАГ в группах пациентов в зависимости от ФВ левого желудочка представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты анализа коронарной ангиографии

Примечание: расшифровка использованных сокращений приведена в тексте. Различия показателей статистически значимы при p<0,05.

При оценке взаимосвязей показателей ЭхоКГ с тяжестью поражения коронарного русла, оцененной по шкале Syntax, была выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь последней с ФВ (ρ=-0,31; p=0,002). Также была установлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь выраженности коронарного атеросклероза, оцененной по шкале Syntax, с показателем глобальной продольной деформации (GLS) (ρ=-0,73, p<0,001).

В таблице 3 представлены данные ЭхоКГ по группам. При сравнительном анализе было установлено, что пациенты с СНпФВ и СНнФВ имели более низкие показатели продольной деформации по сравнению с пациентами с сохраненной фракцией выброса (p<0,001), при этом у лиц с низкой ФВ также выявлен статистически значимо меньший показатель GLS по сравнению со 2 группой (p=0,003). Значимых различий между группами в отношении частоты встречаемости и вида гипертрофии желудочков выявлено не было, однако пациенты 2 и 3 групп имели большие значения индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ по сравнению с пациентами 1 группы (p=0,08 и р=0,019, соответственно). Кроме того у лиц с СНпФВ и СНнФВ выявлен более индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) по сравнению с пациентами 1 группы (p<0,001), также была отмечена тенденция к образованию отличий в отношении данного показателя между 2 и 3 группами (p=0,087). ФВ положительно коррелировала с величиной GLS (ρ=0,58, p<0,001) и отрицательно – с ИММ (ρ=-0,33; p<0,001) и индексом сократимости (ρ=-0,77; p<0,001).

Таблица 3

Результаты эхокардиографического исследования

Примечание: расшифровка использованных сокращений приведена в тексте. Различия показателей статистически значимы при p<0,05.

Между объемом левого предсердия и ФВ также была отмечена отрицательная корреляция (ρ=-0,35, p<0,001), пациенты 2 и 3 групп характеризовались большими объемами левого предсердия по сравнению с пациентами с сохраненной ФВ (p=0,004 и р=0,001, соответственно). Значимой ассоциации фракции выброса с проксимальным (ρ=-0,06, p=0,543), дистальным (ρ=0,02; p=0,831) или средним диаметром (ρ=-0,08, p=0,454) выводного тракта левого желудочка установлено не было, как и различий между группами. Однако пациенты с СНнФВ характеризовались увеличением базального диаметра выводного тракта по сравнению с участниками СНсФВ (p=0,02), при этом отличий при сравнении пациентов с промежуточными значениями с участниками 1 и 3 групп не установлено (p=0,157 и р=0,231, соответственно). Наблюдалась отрицательная связь между величиной базального диаметра с ФВ (ρ=-0,29, p=0,004).

Корреляции систолической экскурсии кольца трехстворчатого клапана (TAPSE) с фракцией выброса (ρ=0,11; p=0,287), как и отличий между группами в отношении данного показателя не было выявлено. Систолическое давление в легочной артерии (ДЛА сист.) отрицательно коррелировало с выбросом крови из левого желудочка (ρ=-0,4; p<0,001), пациенты с низкой ФВ имели более высокое ДЛАсист. по сравнению с пациентами сохраненной ФВ (p=0,035), при этом у промежуточной группы наблюдается тенденция к более высокому ДЛАсист. по сравнению с участниками 1 группы (p=0,097).

При анализе показателей ЭхоКГ левого желудочка установлено, что средние скорости раннего диастолического смещения латерального сегментов кольца митрального клапана статистически значимо выше в 1 группе по сравнению со 2 и 3 группами (р=0,039 и р=0,01), тогда как между СНпФВ и СНнФВ статистически значимые различия отсутствовали (р>0,05). Была установлена положительная корреляционная связь между ФВ ЛЖ и показателями средней скорости раннего диастолического смещения медиального и латерального сегментов кольца МК (ρ =0,34, р<0,001 и ρ=0,4, р<0,001). Кроме того, во всех трех группах не было выявлено значимых различий скоростей пиков Е и А, а также индексов Е/А, Е/е` медиальный, Е/е` латеральный и Е/е` средний (р>0,05 во всех случаях).

В таблице 4 представлены клинические исходы, госпитализации по поводу не смертельных сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистая смерть в группах пациентов в зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ.

Таблица4

Клинические исходы в течение 12 месяцев в зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ

Примечание: расшифровка использованных сокращений приведена в тексте. Различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Так, пациенты с низкой ФВ ЛЖ в течение года характеризовались более высокой частотой развития повторных сердечно-сосудистых событий по сравнению с группой, имевшей промежуточную (p=0,03) и сохранную ФВ ЛЖ (p<0,001), при этом различий между последними двумя группами пациентов в отношении частоты развития неблагоприятных исходов не было (p=0,14). Отмечена четкая тенденция к увеличению случаев госпитализаций по поводу развития повторных ИМ в группе пациентов со сниженной ФВ, что, вероятно, обусловлено большей частотой многососудистого поражения коронарных артерий у лиц данной группы. Кроме того, пациенты со сниженной и промежуточной ФВ ЛЖ значимо чаще госпитализировались по поводу декомпенсации ХСН по сравнению с больными, имевшими сохранную ФВ ЛЖ (р<0,001 и р=0,008), однако различий между 2 и 3 группами выявлено не было (р=0,715). Смертность в течение года зарегистрирована только в группе пациентов с низкой ФВ ЛЖ, в указанной группе прослеживалась тенденция к более частому проведению плановых реваскуляризаций, в частности АКШ.

Авторами выполнен анализ взаимосвязи показателей ЭхоКГ и данных коронарографии с клиническими исходами в течение 12 месяцев. Результаты исследования и статистическая оценка данных представлены в таблице 5.

Оценка связи между эхокардиографическими показателями и результатом КАГ с клиническими исходами определили, что ФВ ЛЖ, GLS, ИММ ЛЖ, индекс нарушения локальной сократимости, конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), скорость трикуспидальной регургитации, наличие диастолической дисфункции ЛЖ и количество баллов по шкале Syntax являются статистически значимыми предикторами развития повторных сердечно-сосудистых событий. Также была выявлена тенденция к наличию ассоциации неблагоприятного годового исхода с величиной ДЛА сист. (p=0,073) и количеством пораженных коронарных артерий (p=0,081).

Таблица 5

Результаты анализа ассоциации эхокардиографических показателей и результатов КАГ с клиническими исходами

Примечание: расшифровка использованных сокращений приведена в тексте. Различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Таким образом, снижение ФВ было связано с более высокой частотой развития повторных сердечно-сосудистых событий, увеличением случаев госпитализаций, ухудшением глобальной продольной деформации левого желудочка, индекса нарушения локальной сократимости, размеров левого предсердия и повышением ДЛА сист., базального диаметра выносящего тракта желудочка и ИММ и не зависело при этом от вида ГЛЖ. Кроме того, ухудшение систолической функции ЛЖ коррелировало с увеличением частоты выявления диастолической дисфункции, что, возможно, связано со снижением растяжимости кардиомиоцитов и замедлением процессов расслабления левого желудочка, способствующих повышению преднагрузки и давления в левом предсердии, и отражает процессы ремоделирования миокарда.

Применение эхокардиографического исследование у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, остается неотъемлемой частью диагностики и терапии. По имеющимся данным литературы развитие эхокардиографии для скрининга кардиологических патологий связано с поиском новых диагностических маркеров, а также применением машинного обучения при исследовании пациентов [11]. Так в исследовании Guo Y. с соавторами была проанализирована группа пациентов, перенесших КАГ, данные ЭхоКГ пациентов были использованы для обучения машинных моделей. Полученная модель ишемической болезни сердца может быть применена для скрининга ишемии в клинической практике [12].

В исследовании эффективности шкалы Syntax и её сравнении со стандартной оценкой коронарной ангиограммы в прогнозировании сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, было установлено, что шкала Syntax предпочтительнее для стратификации риска у пациентов с ишемией миокарда. В исследовании также описано наличие низкого балла по шкале Syntax у пациентов, получавших оптимальную медикаментозную терапию или требующими ЧКВ, в то время как пациенты, перенесшие АКШ, чаще демонстрировали промежуточные и высокие оценочные баллы [13].

Применение шкалы Syntax может быть дополнено шкалой оценки атеросклеротической и тромботической нагрузки. По данным группы авторов применение комбинированных шкал улучшает прогностическую способность в отношении отсутствия феномена рефлоу (процесс восстановления кровотока в сосудах после временного нарушения) [14].

Выявление независимых эхокардиографических предикторов сердечно-сосудистого исхода у пациентов с различной ФВ влияет на тактику клинического ведения пациентов. Систематический обзор и мета-анализ продемонстрировали несколько независимых и вариабельных предиктора функциональных изменений при СН, так более высокий уровень E/e', умеренная и тяжелая трикуспидальная регургитация, индекс массы желудочков и ФВЛЖ влияют на построение модели прогнозирования перспективного риска [15-17].

В одном из исследований представлены результаты эффективности эхокардиографического исследования в дифференциальной диагностике гипертрофии левого желудочка. По данным автора, показатель глобальной продольной деформации продемонстрировал глобальные и местное изменения продольной функции миокарда ЛЖ при различных видах кардиомиопатии с гипертрофией [18]. Также в исследовании Valocik G. С соавторами проанализировали 113 пациентов, перенесших КАГ, и провели сравнение диагностической точности между продольной деформацией и скоростью деформации, а также средней радиальной деформацией и скорости деформации. В результате авторами подтверждена хорошая информативность значения GLS, но также авторы выделяют более высокую диагностическую точность средней радиальной скорости деформации [19].

Выводы

1. Снижение фракции выброса менее 50% коррелирует с функциональным состоянием левого предсердия и желудочка и не зависит от вида гипертрофии левого желудочка.

2. Показатель глобальной продольной деформации, индекса массы миокарда левого желудочка, индекс нарушения локальной сократимости, конечно-диастолический размер, конечно-систолический размер, скорость трикуспидальной регургитации, наличие диастолической дисфункции левого желудочка и количество баллов по шкале Syntax являются статистически значимыми предикторами развития повторных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

3. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка ассоциируется с большей вероятностью развития повторных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.