Введение

Бесплодие определяется как неспособность достичь клинической беременности после 12 месяцев или более регулярных незащищенных половых контактов[1]. Бесплодием могут страдать около 186 миллионов человек во всем мире, что составляет примерно 8–12% среди пар репродуктивного возраста [2, 3].

Отсрочка рождения детей, новые методы лечения серьезных заболеваний и растущая потребность сохранения фертильности у женщин способствуют постоянному росту спроса на вспомогательные репродуктивные технологии. Сообщается, что экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) удваивает риск тромбоэмболии во время беременности, но считается, что абсолютный риск невелик [4]. В литературе мало данных об истинной частоте тромбоэмболии при ЭКО и нет общепринятого мнения о тромбопрофилактике при ЭКО.

Система гемостаза, переходящая в гиперкоагуляционное состояние у женщин во время беременности, изначально была средством защиты, но может обусловить развитие у матери таких осложнений, как преэклампсия, отслойка плаценты и повторные потери беременности, у плода – задержка роста плода [5].

Гемостаз – это важнейшая система, обеспечивающая проходимость сосудов и окружающих тканей и требующая тонкого баланса между образованием (коагуляцией) и растворением (фибринолизом) тромбов. При повреждении сосудов запускается коагуляционная реакция, которая в итоге приводит к выбросу тромбина, играющего ключевую роль в образовании и стабилизации фибринового сгустка, а также в защите этого сгустка от разрушения посредством активации ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином (TAFI) [5]. Для предотвращения гиперфибринолиза действие плазмина отрицательно модулируется на разных уровнях: во-первых, на уровне активации плазминогена ингибитором активатора плазминогена-1 (PAI-1), который является основным физиологическим ингибитором tPA и активатора плазминогена урокиназного типа (uPA) [6], во-вторых, на уровне плазмина с помощью α2-антиплазмина [7], в-третьих, на уровне кровяного сгустка активируется TAFI – цинк-зависимая металлокарбоксипептидаза, которая удаляет С-концевые лизины из частично разрушенного фибринового сгустка и тем самым устраняет функцию фибринового кофактора в активации плазминогена [8]. Поскольку TAFI активируется тромбином – ключевым компонентом системы свертывания крови – и ослабляет фибринолитическую реакцию, данная молекула обеспечивает важную связь между свертыванием крови и фибринолизом.

Целью исследования было оценить динамику уровня тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза и показателей гемостаза при физиологической беременности и при беременности, индуцированной экстракорпоральным оплодотворением.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 21 женщина с физиологически протекающей беременностью, наступившей естественным путем (группа 1), и 21 женщина с беременностью, наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в цикле индукции овуляции (группа 2). Возраст женщин составил 18–35 лет. Медиана возраста в группе 1 составила 28 (23; 32) лет, в группе 2 – 29 (24; 34) лет.

Из исследования исключались женщины: 1) с вирусом иммунодефицита человека; 2) с вирусными гепатитами; 3) с туберкулезом; 4) с онкологическими заболеваниями; 5) с ВТЭО в анамнезе; 6) с аутоиммунными заболеваниями; 7) с геморрагическими диатезами; 8) с многоплодной беременностью и 9) принимающие антикоагулянты.

На 6–7-й, 16–18-й и 35–36-й неделях беременности в плазме крови определяли показатели гемостаза: 1) коагулологические – состояние плазменного звена гемостаза (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ)) и 2) системы фибринолиза (D-димер, плазминоген, антиплазмин, ингибитор активатора плазминогена (PAI1), uPA, tPA, TAFI).

Полученные в ходе исследования данные были обработаны с использованием пакета программ Statistica 10.0, StatSoft, USA. Количественные переменные определяли в виде медианы (Ме), а также 25-го и 75-го квартилей (25Q и 75Q). Для проверки статистических гипотез при сравнении 2 независимых групп использовали критерий Манна–Уитни. При сравнении исследуемого показателя в группах статистически значимыми признавали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На 6–7-й неделях беременности у женщин с беременностью, наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, выявлены существенно повышенные уровни Д-димера (р<0,001), PAI1 (р<0,001), плазминогена (р<0,001), антиплазмина (р=0,007), uPA (р=0,038), tPA (р=0,031) и TAFI (р=0,004) по сравнению с женщинами с физиологической беременностью (табл. 1). Также на 5–8-й неделях беременности у 10 (47,6%) женщин с ЭКО зарегистрированы осложнения: кровотечения без рецидивирующих ретрохориальных гематом (РХГ) – у 3 человек (14,3%), РХГ без кровотечения – у 3 женщин (14,3%), РХГ с кровотечением – у 4 пациенток (19,05). У женщин с физиологической беременностью осложнений беременности в данном периоде выявлено не было.

Таблица 1

Показатели гемостаза в исследованных группах на 6–7-й неделях беременности, Me (Q25;Q75)

Примечание: статистически значимыми признавали различия при р<0,05.

На 16–18-й неделях беременности у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, сохранялись значимо повышенные уровни Д-димера (р<0,001), PAI1 (р<0,001), плазминогена (р=0,027), uPA (р=0,04), tPA (р=0,036) и TAFI (р=0,039) по сравнению с женщинами с физиологической беременностью (табл. 2). Осложнений беременности на данном сроке в группах наблюдения выявлено не было.

Таблица 2

Показатели гемостаза в исследованных группах на 16–18-й неделях беременности, Me (Q25;Q75)

Примечание: статистически значимыми признавали различия при р<0,05.

На 35–36-й неделях беременности у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, продолжали сохраняться значимо повышенные уровни Д-димера (р<0,001), PAI1 (р=0,003), плазминогена (р=0,034), антиплазмина (р=0,03), uPA (р=0,042) и tPA (р=0,033) по сравнению с женщинами с физиологической беременностью (табл. 3). При этом уровни TAFI на 35–36-й неделях беременности существенно не различались. Осложнений беременности на данном сроке в группах наблюдения выявлено не было.

Таблица 3

Показатели гемостаза в исследованных группах в на 35–36-й неделях беременности, Me (Q25;Q75)

Примечание: статистически значимыми признавали различия при р<0,05.

Тромботические нарушения часто вызваны повышенной коагуляцией или нарушением фибринолитической реакции. Из-за антифибринолитической активности TAFI ожидается, что повышенный уровень данного белка приведет к гипофибринолитическому состоянию и станет потенциальным фактором риска для различных заболеваний, ассоциированных с тромбообразованием.

Несколько исследований выявили связь между однонуклеотидными полиморфизмами гена TAFI, ассоциированными с повышенным уровнем белка, и тромбозом церебральных вен, венозной тромбоэмболической болезнью [9, 10]. Также имеются данные о взаимосвязи TAFI с инфарктом миокарда и ишемической болезнью сердца [11, 12].

В работе авторов выявлены значимо повышенные уровни Д-димера, PAI1, плазминогена, uPA и tPA у женщин после ЭКО на всех сроках беременности. Однако уровень TAFI значимо повышен на сроках 6–7 и 16–18 недель, но на 35–36-й неделях существенно не различается при физиологической беременности и при беременности после ЭКО. Высокая активность TAFI на первом и втором триместрах беременности, наступившей после ЭКО, может свидетельствовать о развитии гипофибринолитического состояния и повышенного риска развития тромбозов.

ЭКО является хорошо известным фактором риска тромбоэмболических осложнений [13]. Системы свертывания крови и фибринолитические системы были исследованы при назначении контролируемой стимуляции яичников в протоколах стимуляции агонистами. Однако использование протоколов с антагонистами с дифференцированным запуском в зависимости от риска синдрома гиперстимуляции яичников в настоящее время является устоявшейся практикой. При этом до сих пор отсутствуют данные о системах свертывания крови и фибринолиза в протоколах приема антагонистов и в зависимости от способа запуска. Более того, механизмы увеличения частоты тромбоэмболических осложнений, связанные с вспомогательными репродуктивными технологиями, остаются недостаточно изученными. Высокие уровни эстрогена, связанные со стимуляцией яичников, могут вызывать прокоагулянтный эффект за счет повышения уровней факторов свертывания крови. Данные о точном характере влияния эстрадиола на свертываемость крови во время контролируемой стимуляции яичников немногочисленны. Авторы (Chan W.S. and Dixon M.E.) опубликовали обзорную статью о вспомогательных репродуктивных технологиях и тромбоэмболических осложнениях, а также обобщили результаты исследований, изучающих изменения в системе гемостаза при ЭКО. Исследователи предполагают, что в процессе стимуляции яичников может наблюдаться протромботическое состояние.

В 2012 году авторы исследования сообщили о гиперкоагуляционных изменениях у 31 женщины, принимавших протокол с агонистами. Они описали очень значительное повышение риска тромбообразования, сопровождающееся повышением уровня эстрадиола с момента подавления (т.е. снижения уровня эстрадиола) до момента запуска овуляции (т.е. когда уровень эстрадиола превышает физиологический максимум) [14]. В 2014 году авторы в исследовании, включающем 27 женщин, получавших протокол с применением агонистов, показали статистически значимое повышение тромбообразования на протяжении всего цикла стимуляции яичников. К сожалению, они измеряли показатели гемостаза только перед стимуляцией, и все женщины до начала лечения принимали комбинированные гормональные контрацептивы [15]. А в 2018 году при исследовании было обнаружено, что у 26 женщин в 4 циклах ЭКО (тип протокола не указан) уровень тромбообразования повышался между фазами снижения и повышения уровня гормонов и оставался стабильным во время стимуляции, несмотря на повышение уровня эстрадиола [16].

Биологические причины повышенного риска гиперкоагуляционных состояний при ЭКО могут заключаться в нормальных физиологических изменениях во время беременности, которые приводят к повышенному риску венозных тромбозов. Повышенный уровень эстрогена способен влиять на состояние гиперкоагуляции [17]. Исследования, проводимые во время стимуляции яичников, до и после индукции овуляции, показывают активизацию свертывающей системы [14].

Согласно данным, которые авторы статьи получили в проведенном исследовании, риск венозных тромбозов в первом и втором триместрах беременности после ЭКО выше по сравнению с физиологической беременностью, что может быть обусловлено повышенной активностью TAFI и развитием гипофибринолитического состояния.

Заключение

При беременности, индуцированной ЭКО, наблюдаются гипофибринолитическое и гиперкоагуляционное состояние и повышенной риск развития тромбозов в 6–7 недель и в 16–18 недель беременности. В третьем триместре беременности гиперкоагуляционное состояние сохраняется, но риск развития тромботических осложнений снижается в связи с нормализацией работы системы фибринолиза.