Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Басиева О.З. 1 Джагаева З.К. 1 Дзагоев В.В. 1
1 Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России
Проведено клиническое обследование 90 пациентов с туберкулезом легких (ТБ) и лекарственной устойчивостью возбудителя. Пациенты исследования разделены на 2 группы в зависимости от формы проявления патологии: первая (n=47) группа – больные с впервые выявленным ТБ и лекарственной устойчивостью (ЛУ), вторая (n=43) группа – с рецидивирующим ТБ и ЛУ. Обследование пациентов проводилось клиническим, биохимическим, инструментальным методами. Период исследования – 3, 6 и 12 месяцев стационарного лечения. Выявлено, что клинические и инструментальные признаки туберкулеза легких в условиях лекарственной устойчивости возбудителя сопровождаются проявлением инфильтративной формы, скудным бактериовыделением и наличием деструктивных полостей не более 2 см в основном у впервые выявленных пациентов; и признаками фиброзно-кавернозной формы, массивного бактериовыделения и деструктивными изменениями легочной ткани более 2 см – у рецидивирующих больных. Спектры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных ЛУ туберкулезом легких регистрируются в пределах 1–3 противотуберкулезных препаратов, а среди рецидивирующих пациентов – 3 препаратов и более. Комплексное лечение пациентов со впервые выявленным ТБ-ЛУ, в которое включены линезолид, бедаквилин и моксифлоксацин, способствует быстрому снижению симптоматики (прекращению бактериовыделения и ускорению заживления деструктивных процессов). Эффективность терапии уже с 3-го месяца применения была выше эффективности химиотерапии без бедаквилина.
туберкулез
шлу
легкие
линезолид
бедаквилин
моксифлоксацин
1. Захаров А.В., Тихонов А.М., Полякова А.С., Багиров М.А., Романов В.В., Эргешов А.Э. Клинические аспекты и эффективность комплексного лечения туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя у больных разных регистрационных групп // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. 2022. № 1. С. 54-68.
2. Афанасьев Е.И., Русских О.Е. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и вич-инфекции в мире и в российской федерации // РМЖ. 2021. Т. 29. № 3. С. 24-26.
3. Галкин В.Б., Яблонский П.К., Пантелеев А.М., Туркина Е.Н., Бармина Н.А., Михайловская Т.Л., Карпов А.В., Беляева Е.Н., Тоинова С.В. Перспективы ликвидации туберкулеза в северо-западном федеральном округе России // Медицинский альянс. 2022. Т. 10. № 1. С. 16-26.
4. Савинцева Е.В., Султанов Р.В., Мерзлякова Ю.С. Распространенность стигматизирующих убеждений в отношении пациентов с туберкулезом // Инновации. Наука. Образование. 2021. № 27. С. 1619-1631.
5. Жукова Е.М., Кульчавеня Е.В. Эффективность и безопасность комбинированной терапии, включающей бедаквилин, у мультиморбидного вич-позитивного больного туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. 2022. Т. 100. № 6. С. 53-58.
6. Козлова А.Д. Методы профилактики и лечения туберкулеза в Х1Х-ом веке // Глобальные проблемы современности. 2022. Т. 3. № 2. С. 31-34.
7. Бородулина Е.А., Рогожкин П.В., Олефиров А.С., Колесник А.В., Ураксина М.В. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, полученных из операционного материала у больных туберкулезом легких // Медицинский альянс. 2021. Т. 9. № 1. С. 6-10.
8. Гулябин К.Р. Современный подход к лекарственной терапии туберкулеза // Справочник врача общей практики. 2021. № 1. С. 34-40.

Несмотря на то что по данным Всемирной организации здравоохранения туберкулез (ТБ) представляет угрозу для населения, в Российской Федерации отмечается улучшение эпидемических аспектов в борьбе с туберкулезом. Более того, ВОЗ в 2021 г. исключила нашу страну из списка стран с высокой распространенностью туберкулеза. Многие авторы считают, что это является результатом реализации поставленных национальных программ здравоохранения [1].

Согласно политической стратегии DOTS (лечение под непосредственным контролем коротким курсом) выявлено, что туберкулез остается одной из распространенных и смертоносных болезней в большинстве стран мира [2].

Данные литературы указывают, что лекарственная устойчивость (ЛУ) в мире составляет примерно 6,1% среди вновь выявленных случаев туберкулезной инфекции и около 20,4% среди пациентов, ранее получавших лечение [3]. Особое внимание также уделяется пациентам с туберкулезом с ЛУ и другими инфекциями, такими как ВИЧ и COVID. ВОЗ отмечает, что пандемия COVID-19 влечет тяжелые осложнения для человечества, которые будут расти в период с 2020 по 2025 гг., особенно при лекарственно-устойчивых формах заболевания [4].

Терапевтическая успешность лечения ЛУ, судя по данным современной литературы, равняется примерно 60% [5]. По данным современных исследований выявлено, что в основе эффективности применяемых в практике методов лечения ТБ лежат такие факторы, как устойчивость возбудителя, характер воспалительного процесса, объем поражения легочной ткани, приверженность больного к терапии. Поэтому многие исследователи придают важное значение течению и лечению ЛУ туберкулеза [6].

Новая программа лечения пациентов с устойчивой формой ТБ заключается в применении V режима химиотерапии с назначением наиболее эффективных противомикробных лекарств, таких как диарилхинолины, оксазолидиноны, фторхинолоны и др. Терапевтическая тактика лекарственно-устойчивого туберкулеза носит персональный характер, нередко требуется хирургическое вмешательство. В дополнение к применению современных противотуберкулезных препаратов большую значимость имеет рациональное комбинированное назначение химиопрепаратов [7].

При утяжелении патологии и развитии лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя современные тактики лечения должны применяться с учетом роста лекарственной резистентности [8].

Итак, в данное время необходимо решить вопрос усиления воздействия препаратов, обладающих высокими противомикробными эффектами против микобактерии туберкулеза (МБТ) [9].

Цель исследования – усиление терапевтической эффектности лечения пациентов с туберкулезом легких с ЛУ.

Материалы и методы исследования

В клиническое обследование входили 90 пациентов с туберкулезом легких и лекарственной устойчивостью.

Критерии включения: собственное согласие на участие; клиническое подтверждение диагноза «туберкулез легких с ЛУ»; формы патологии – впервые выявленная и рецидивирующая; возраст – 25–65 лет; пол – женский и мужской; легкие сопутствующие патологии.

Критерии исключения: персональный отказ от исследования; туберкулез других органов, кроме легких; возраст моложе 25 и старше 65 лет; тяжелые сопутствующие болезни; ВИЧ-инфекция.

Верификация диагноза осуществлялась с применением молекулярно-генетических и лабораторных методов биологического материала мокроты с целью обнаружения ДНК, микроскопии, посева на плотные (ППС) и жидкие (ЖПС) питательные среды возбудителя.

Участники исследования распределены рандомным способом на 2 группы в зависимости от формы проявления патологии. Данные группы также были разделены на подгруппы в зависимости от базового вида химиотерапии.

Первая (основная, n=47) группа – больные с впервые выявленным ТБ и ЛУ, которая разделена на подгруппу 1 (n=16) – левофлоксацин (Lvf) + линезолид (Lzd), подгруппу 2 (n=17) – моксифлоксацин (Mfn) + Lzd + бедаквилин (Bq), подгруппу 3 (n=14) – Lzd + Bq.

Вторая (клинического сравнения, n=43) группа – с рецидивирующим ТБ и ЛУ, в которую входили подгруппа 4 (n=14) – левофлоксацин (Lvf) + линезолид (Lzd), подгруппа 5 (n=13) – моксифлоксацин (Mfn) + Lzd + бедаквилин (Bq), подгруппа 6 (n=16) – Lzd + Bq.

Гендерно-возрастной анализ показал, что средний возраст больных составил 45,2±2,87 года (в первой группе – 42,5±2,98 года, во второй – 48,3±2,71 года). При распределении изучаемых пациентов по полу выявлено, что мужчин было 50 (55,6%), а женщин – 40 (44,4%). В первой группе представители мужского пола составили 27 (57,4%), а женского – 20 (42,6%). Во второй группе этот показатель равнялся 25 (58,1%) и 18 (41,9%) соответственно.

При изучении анамнеза выявлено, что у пациентов группы наблюдения обнаружены сопутствующие заболевания, в том числе сердечно-сосудистые (у 22 (24,0%)), желудочно-кишечные (у 15 (16,7%)), эндокринные (13 (14,4%)), респираторные (17 (18,9%)), инфекционные (у 11 (12,2%)).

Обследование пациентов проводили клиническим методом: сбор анамнеза – жалобы, давность патологии, контакт с больными туберкулезом; бактериологическими методами: люминесцентная микроскопия (исследование мокроты на возбудителя туберкулеза) и ПЦР (молекулярно-генетическая идентификация МБТ), посевы ППС и ЖПС, анализ крови (лейкоциты, лимфоциты, гемоглобин и др.); инструментальными методами: рентгенографическое исследование и КТ органов грудной клетки, ЭКГ и др.

Для сравнения исследуемых параметров с референсным уровнем обследованы люди без признаков заболевания (n=10).

Период исследования – 3, 6 и 12 месяцев стационарного лечения.

Статистическая обработка полученного материала проведена с применением пакета прикладных программ Statistica 13.1. и программы IBM SPSS statistics 25, критерия χ2 Пирсона и Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

При клиническом обследовании выявлено, что у пациентов зарегистрированы интоксикационный и бронхопульмональный синдромы (рис. 1).

Рис. 1. Показатели синдрома интоксикации

По данным клинического обследования обнаружено, что умеренные признаки интоксикации (фебрильная температура, умеренная слабость, легкое потоотделение, умеренная неустойчивость) регистрировались среди пациентов с впервые возникшими формами (основная группа). У данных пациентов выраженность синдрома интоксикации соответствовала первой степени. У пациентов с рецидивными формами ТБ проявление интоксикации (температура 38˚С и более, снижение массы тела на 5 кг и более) соответствовало второй и третьей степеням тяжести (вторая группа) (рис. 1).

При изучении параметров бронхопульмонального синдрома продемонстрировано, что легкая респираторная депрессия (I степень) c такими признаками, как редкий кашель, мокрота 50–100 мл/сут, дыхательная недостаточность I степени, диагностирована у больных первой группы. Более тяжелые степени (II и III) бронхопульмонального синдрома, симптомы которых – выраженный кашель, мокрота >100 мл/сут, дыхательная недостаточность II и III степени, зарегистрированы у пациентов второй группы (рис. 2).

Рис. 2. Показатели бронхопульмонального синдрома

Рис. 3. Показатели общего анализа крови

Результаты исследования анализа крови показали, что у исследуемых больных с впервые выявленным ТБ отмечены лейкоцитоз (до 15х109) у, легкий палочкоядерный сдвиг – у 38 (38,0%), 8%-ная лимфопения – у 15 (15,0%) и повышение СОЭ (до 30 мм/ч). С-реактивный белок, АЛТ и АСТ превышали норму на 15,6, 21,1, 18,5 и 16,3% соответственно (р<0,05) (рис. 3).

У пациентов группы сравнения лабораторные сдвиги превышали аналогичные показатели пациентов первой группы в значительной степени. В данной группе уровень лейкоцитоза превышал 15х109, палочкоядерный сдвиг – тяжелый, 10%-ная лимфопения, рост СОЭ выше 30 мм/ч, увеличение С-реактивного белка, АЛТ и АСТ – на 26,4, 32,7 и 25,9% соответственно (р<0,05).

Результаты лучевой диагностики выявили, что среди клинических форм ТБ в основной группе чаще регистрировался инфильтративный (у 31 (66,0%)) и кавернозный (у 16 (34,0%)) туберкулез. В группе сравнения формы патологического процесса диагностированы в инфильтративной, фиброзно-кавернозной и диссеминированной формах – у 7 (16,2%), 26 (60,4%) и 10 (23,2%) человек соответственно.

Рис. 4. Формы и объемы поражения легких при ТБ

Особый интерес уделяется сравнительным данным объема поражения ткани легких. По данным рентгенологического исследования выявлено, что у 25 (58,1%) больных основной группы патологические проявления обнаружены в 1–2-м сегментах, а у 22 (46,8%) поражены не более 2 долей легкого (р<0,05). В группе клинического сравнения зарегистрированы обширные поражения (более 2 долей легкого) среди 27 (62,7%) пациентов и ограниченные (в пределах одного сегмента) – у 16 (37,2%) пациентов (рис. 4).

Количество и размеры полостей распада у пациентов группы исследования различались. У 34 (72,3%) пациентов первой группы выявлены полостные образования, в том числе единичные выявлены у 22 (64,7%), а множественные – у 12 (35,2%). Во второй группе полости распада диагностированы у 37 (86,0%) человек, при этом единичные полости распада – у 28 (75,6%), а множественные – у 9 (24,3%) больных.

По размеру различали полости 1–2 см, 2–4 см и >4 см. В основной группе они составили 28 (82,3%), 4 (11,7%) и 2 (5,8%), в группе сравнения – 5 (13,5%), 7 (18,9%) и 25 (67,5%) соответственно.

По патогенетическим различиям полостные образования регистрировались в начинающей, пневмониогенной, ригидной, эластичной, фибрознозной формах. В первой группе обнаружены первые 4 вида, они соответственно отмечены у 8 (23,5%), 20 (58,8%), 4 (11,7%) и 2 (5,8%) больных. Во второй группе встречались пневмониогенный (у 3 (8,1%)), ригидный (5 (13,5%)), эластичный (7 (18,9%)), фибрознозный (22 (59,4%)) виды.

Анализ микробиологических особенностей течения туберкулеза с лекарственной устойчивостью (ТБ-ЛУ) показал, что результаты микроскопии и посева выявили скудное бактериовыделение у 36 (76,5%), р<0,05) и 33 (70,2%, р<0,05) пациентов первой группы соответственно. Во второй группе отмечено массивное бактериовыделение – у 31 больного (72,0%, р<0,05) по микроскопии и у 34 (79,0%, р<0,05) по посеву.

Спектр лекарственной устойчивости возбудителя у больных ТБ-ЛУ широкий. Спектры ЛУ+1 включили комбинацию HRAmKFq и HRAmCmFq, ЛУ+2 – HRAmEKFq + HRAmECmFq + HRAmKCmFq + HRAmKPtFq, ЛУ+3 – HRAmKEFqPAS + HRAmKFqPASCs + HRAmKPtCmFq + HRAmKPtPASFq, ЛУ+4 – HREKCmPtFq + HREKCsFqPASLzd + HRAmKECmFqPAS + HRKPtCmFqPAS, ЛУ+5 – HREKPtCmFqPASCs + HRKPtCmFqCsPAS. Итак, в первой группе ЛУ+1 диагностирована у 20 (42,5%), ЛУ+2 – у 12 (25,5%), ЛУ+3 – у 10 (21,2%), ЛУ+4 – у 4 (8,5%), а ЛУ+5 – у 1 (2,1%) больного. В группе сравнении показатели составили соответственно 8 (18,6%), 10 (23,2%), 13 (30,2%), 7 (16,2%) и 4 (9,3%) (рис. 5).

Рис. 5. Спектр лекарственной устойчивости возбудителя

Лекарственная устойчивость к химиопрепаратам у пациентов группы исследования регистрирована в разнообразных формах. В основной группе установлена устойчивость к левофлоксацину (30 (63,8%)), моксифлоксацину (у 20 (42,5%)), пиразинамиду (у 15 (31,9%)), капреомицину (у 13 (27,6%)), циклосерину (у 5 (10,6%)).

У пациентов второй группы лекарственная устойчивость регистрировалась к левофлоксацину (у 34 (79,0%)), пиразинамиду (у 32 (74,4%)), капреомицину (у 22 (51,1%)), моксифлоксацину (у 20 (46,5%)), циклосерину (у 6 (13,9%)), и линезолиду (у 5 (11,6%)) и бедаквилину (у 3 (6,9%)).

При изучении терапевтической эффективности применяемых методов лечения ТБ по сроку исследования выявлено, что применение разных схем терапии привело к разному исходу (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность лечения по сроку наблюдения

Показатель

Срок, месяцев

Подгруппа, n (%)

1

2

3

4

5

6

ПБВ

3

5

(10,6)

15

(31,9)

9

(19,1)

4

(9,3)

10 (23,2)

7

(13,9)

Заживление деструктивных полостей

4

(8,5)

17

(34,0)

7

(14,8)

2

(4,6)

8

(18,6)

5

(11,6)

ПБВ

6

13 (27,6)

27

(57,4)

19

(40,4)

9

(20,9)

22 (51,1)

13

(30,2)

Заживление деструктивных полостей

10 (21,2)

24

(51,0)

17

(36,1)

7

(16,2)

20 (46,5)

10

(23,2)

ПБВ

12

22 (46,8)

38

(80,8)

30

(63,8)

18

(41,8)

33 (74,7)

20

(46,5)

Заживление деструктивных полостей

19 (40,4)

35

(74,4)

27

(57,4)

14

(32,5)

30 (69,8)

16

(37,2)

ПБВ – прекращение бактериовыделения.

Установлено, что самой лучшей комбинацией в лечении как впервые выявленного ТБ, так и рецидивирующего являлась Mfn + Lzd + Bq. В подгруппе 2 бактериовыделение прекратилось у 15 человек (31,9%) спустя 3 месяца, у 27 (57,4%) – спустя 6 месяцев и у 38 (80,8%) – через12 месяцев. У больных подгруппы 5, которым назначена данная комбинация, эти параметры составили 10 (23,2%), 22 (51,1%) и 33 (74,7%) соответственно. В подгруппах 3 и 6, где принимались Lzd + Bq, эффект лечения был ниже, чем в вышеуказанных подгруппах. Критерий прекращения бактериовыделения в подгруппе 3 равнялся 9 (19,1%), 19 (40,4%) и 30 (63,8%) согласно периоду наблюдения, а в подгруппе 6 – 7 (13,9%), 13 (30,2%), и 20 (46,5%) соответственно. Минимальная терапевтическая эффективность выявлена при комбинации Lvf + Lzd. Признаки прекращения бактериовыделения у пациентов подгруппы 1 составили 5 (10,6%), 13 (27,6%) и 22 (46,8%), а в подгруппе 4 – у 4 (9,3%), 9 (20,9%) и 18 (41,8%) соответственно.

Об успешности химиотерапии свидетельствует процесс заживления деструктивных полостей, который в подгруппе 2 отмечался у 17 человек (34,0%) через 3 месяца лечения, у 24 человек (51,0%) – через 6 месяцев и у 35 (74,4%) – спустя 12 месяцев. В подгруппе 5 эти параметры составляли 8 (18,6%), 20 (46,5%) и 30 (69,8%) соответственно. Меньшая эффективность терапии отмечена в подгруппах 3 и 6, где симптомы заживления деструкций отмечались у 7 (14,8%), 17 (36,1%) и 27 (57,4%) человек и у 5 (11,6%), 10 (23,2%) и 16 (37,2%) соответственно на аналогичных сроках исследования. Успешность терапии при заживлении деструктивных поражений легочной ткани в подгруппах 1 и 4 была минимальной. В подгруппе 1 заживление полости наблюдалось у 4 (8,5%), 10 (21,2%) и 19 (40,4%), а в подгруппе 4 – у 4 (9,3%), 7 (16,2%) и 14 (32,5%) человек через 3, 6, 12 месяцев соответственно.

Выводы

1. Клинические и инструментальные признаки туберкулеза легких в условиях лекарственной устойчивости возбудителя сопровождаются проявлением инфильтративной формы, скудным бактериовыделением и наличием деструктивных полостей не более 2 см в основном у впервые выявленных пациентов; и признаками фиброзно-кавернозной формы, массивного бактериовыделения и деструктивных изменений легочной такни более 2 см – у рецидивирующих больных.

2. Спектры лекарственной устойчивости микобактерий у впервые выявленных больных ЛУ ТБ регистрируются в пределах 1–3 противотуберкулезных препаратов, а среди рецидивирующих пациентов – 3 препаратов и более.

3. Комплексное лечение пациентов со впервые выявленным ТБ-ЛУ, в которое включены линезолид, бедаквилин и моксифлоксацин, способствует быстрому снижению симптоматики (прекращению бактериовыделения и ускорению заживления деструктивных процессов). Терапия уже с 3-го месяца применения была выше других химиотерапий без бедаквилина.


Библиографическая ссылка

Басиева О.З., Джагаева З.К., Дзагоев В.В. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 6-1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32215 (дата обращения: 09.10.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674