Апластическая анемия встречается в различных регионах планеты, таких как Северная Америка, Европа, Дальний и Ближний Восток, с частотой 2 на 106 населения и колеблется в зависимости от географического региона от 0,6 до 3 и более на 106 населения в год [1].

К первой четверти 2020 года доказано, что механизмом поражения гемопоэза при апластической анемии является аутоиммунная агрессия к клеткам-предшественникам [2]. Развивающаяся в результате костномозговая недостаточность обусловлена подавлением пролиферации клеток-предшественников натуральными киллерами и активированными T-лимфоцитами. Образующиеся медиаторы являются иммуносупрессорами (фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α), гамма-интерферон (γ-ИФ)) или индукторами пролиферации Т-лимфоцитов (интерлейкин-2 (ИЛ-2)) и приводят к нарушению пролиферации и дифференцировки гемопоэтических предшественников и активации механизмов апоптоза, приводящих к уменьшению пула клеток и развитию аплазии костного мозга, его жировому перерождению [3].

Апластическая анемия по степени тяжести классифицируется на основании абсолютного содержания гранулоцитов в периферической крови и по результатам не менее трех анализов крови:

· нетяжелая (гранулоцитопения>0,5 x 109/л),

· тяжелая (гранулоцитопения<0,5 x 109/л),

· сверхтяжелая (гранулоцитопения<0,2 x 109/л).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редко встречающимся клональным заболеванием кроветворной системы, которое обусловлено разрушением мембраны эритроцитов в сосудистом русле вследствие активации системы комплемента [4].

Наиболее раннее описание пароксизмальной ночной гемоглобинурии было осуществлено в 1882 году. Была описана клиническая картина заболевания на примере двадцатидевятилетнего мужчины, страдавшего сильными болями в животе и приступами слабости. Отмечено, что плазма крови пациента, взятая во время ночных приступов, имела красный цвет [5].

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия обусловлена генетическим дефектом гена PIGA в стволовой кроветворной клетке (СКК), в результате чего нарушается синтез «якоря» гликопротеинов DAF и MIRL – белков-регуляторов активности системы комплемента (DAF – регулирует активность С3-конвертазы и не позволяет активировать комплемент; MIRL – блокирует сборку мембраноатакующего комплекса на поверхности клетки) [6]. Мутантные СКК получают преимущество в отношении нормальных клеток, что приводит к прогрессированию заболевания. Экспансия мутантных СКК предположительно осуществляется за счет механизмов клональной селекции и клональной эволюции [7]. Возникает клон эритроцитов, неспособных к ингибированию системы комплемента относительно собственной мембраны и лизирующихся в периферическом русле.

Внутрисосудистый гемолиз приводит к выбросу гемоглобина в сосудистое русло, который обладает способностью к активации тромбоцитов. Впоследствии это приводит к повышению риска тромбообразования и развитию тромбоэмболических осложнений. Несмотря на то что тромботические осложнения широко известны, в литературе зафиксировано очень мало случаев их возникновения, что может привести к диагностической проблеме из-за их редкости и длительному дифференциальному поиску причины тромбоза.

Внесосудистый гемолиз также встречается у пациентов с ПНГ, поскольку фрагменты С3 накапливаются на поверхности измененных эритроцитов и вызывают их опсонизацию, что приводит к повреждению ретикулоэндотелиальной системы в селезенке и печени [8].

Заболеваемость ПНГ составляет 1-1,5 на 1000000 населения в год (по данным международного Регистра ПНГ). ПНГ является крайне редким заболеванием. Предрасположенность к этому заболеванию несколько выше у женщин.

В классификации ПНГ выделяют 2 формы:

· классическую форму, характеризующуюся обособленным течением без присоединения других заболеваний, связанных с недостаточностью костного мозга;

· ПНГ, ассоциированную с апластической анемией/ миелодиспластическим синдромом / первичным миелофиброзом.

При этом авторы отмечают, что у больных классической формой ПНГ очень часто развивается костномозговая недостаточность [9].

Субклиническая форма в ряде зарубежных классификаций имеет место и характеризуется наличием ПНГ клона в периферической крови, но без клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза. Так называемый минорный ПНГ-клон является носительством приобретенной мутации без развития клинической картины заболевания и требует наблюдения специалистов-гематологов. Наличие минорного ПНГ-клона подтверждает приобретенный характер основного заболевания, в частности апластической анемии [10].

Цель исследования заключается в представлении особенностей течения и лечения апластической анемии, ассоциированной с ПНГ-клоном и эпизодами пароксизмальной ночной гемоглобинурии у пациентки в возрасте 24 лет.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ф. поступила в гематологическое отделение БМУ «Курская областная клиническая больница» (БМУ КОКБ) 19.01.2021 с жалобами на боли в левом подреберье, в области увеличенной селезенки, одышку, сердцебиение при ходьбе, умеренную общую слабость.

Изучение анамнеза болезни показало, что начало заболевания имеет отношение к 2007 году и связано с рецидивирующими носовыми кровотечениями, в июле 2009 года в анализах крови – снижение уровня гемоглобина (Hb) до 60 г/л; на основании трехростковой цитопении (уровень лейкоцитов 2,3х109/л, тромбоцитов 10-30х109/л, анемии: Нb 73-105 г/л), при наличии относительного лимфоцитоза 70-80%, данных трепанобиопсии, костномозгового пунктата (снижение клеточности костного мозга, картина гипоплазии кроветворения) в Курской областной детской клинической больнице (КОДКБ) диагностирована апластическая анемия, при обследовании в РДКБ г. Москвы установлен диагноз приобретенной апластической анемии, сверхтяжелой формы, с учетом эпизодов темной мочи в анамнезе – пароксизмальной ночной гемоглобинурии, в июле 2009 проведен курс специфической комбинированной иммуносупрессивной терапии ATGAM, циклоспорином А, солумедролом, проводилась стимуляция гемопоэзанеулостимом 100 мкг/кг, с достижением парциального ответа на 41-е сутки.

В последующем с 2013 года ухудшение состояния, выявлен ПНГ-клон, в связи с клиникой внутрисосудистого гемолиза (повышение ЛДГ до 1589 ед/л, билирубина до 41 мкмоль/л) проводились заместительные гемотрансфузии, назначен преднизолон 2 мг/кг/сут., куранил, циклоспорин, с последующей заменой на селлсепт 1400 мг/сутки. С 2014 года начата терапия экулизумабом, что выполнялось в КОДКБ.

С августа 2017 года наблюдается гематологом БМУ «КОКБ» с диагнозом: апластическая анемия, протекающая с ПНГ-клоном. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Спленомегалия. Терапия экулизумабом 900 мг/каждые 2 недели – в условиях гематологического отделения КОКБ (предыдущий цикл в конце декабря 2020 года).

Ухудшение состояния 08.01.21 г., в течение последних двух суток появились боли в области увеличенной селезенки, обратилась в приемное отделение КОКБ и госпитализирована для решения вопроса об обследовании и назначения терапии.

Анамнез жизни показал, что развитие пациентки не отличалось от сверстников, у родственников заболеваний крови зарегистрировано не было. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ; туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии проводились по индивидуальному подбору - без осложнений. Аллергоанамнез: бисептол – эритема. Оперативные вмешательства не проводились.

Пациентке было проведено комплексное клиническое обследование, включающее в себя объективный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Получены следующие результаты: объективно – общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, геморрагические высыпания в местах инъекций. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Пульс 112 уд./мин., артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка выступает из-под края левой реберной дуги на 14 см, плотной консистенции, безболезненная.

Группа крови А(II) Rh+ фенотип эритроцитов С-с+Д+Е+е-к-. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. Прямая проба Кумбса отрицательная.

Данные инструментальных исследований: электрокардиография – синусовый ритм, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек обнаружены диффузные изменения паренхимы печени. Гепатомегалия. Спленомегалия.

Установлена следующая зависимость: перед госпитализацией по поводу очередного курса лечения в анализе крови трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), ретикулоцитоз более 50‰, повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, что свидетельствует в пользу ухудшения состояния пациентки, активности процесса аутоагрессии, выраженного гемолиза. После курса лечения экулизумабом, введения компонентов крови отмечается положительная динамика лабораторных показателей, которая полностью нивелируется с течением времени, и к следующему курсу терапии пациентка поступает с аналогичной картиной крови. Отмеченная зависимость наблюдается в течение трех лет.

Данные лабораторного исследования биохимических показателей, периферической крови представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Биохимическое исследование крови

В таблице 1 представлена динамика показателей биохимического исследования крови, следует отметить гипербилирубинемию в большинстве случаев за счет непрямой фракции, что свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе. Динамика уровня ЛДГ отражает выраженность гемолиза при ПНГ, значения данного показателя превышают верхнюю границу нормы от 2 до 8 раз.

В таблице 2 представлено изменение показателей общеклинического анализа крови.

Таблица 2

Общеклинический анализ крови

Следует отметить прямую положительную связь между улучшением показателей крови и проведенной терапией экулизумабом 900 мг, и в то же время нестойкость достигнутых изменений с последующим обострением процесса.

Исследование анализа мочи представлено в таблице 3.

Таблица 3

Общий анализ мочи

Изменения в общем анализе мочи неспецифичны, некоторые нарушения функции почек возможны при ПНГ, что может быть обусловлено тромбозом микроциркуляторного русла почек, что впоследствии приводит к хронической ишемии, атрофии и склерозу почечной ткани и клиническому развитию хронической болезни почек.

Пациентке было проведено следующее лечение.

Экулизумаб 900 мг внутривенно капельно для купирования синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Данный препарат является единственным лекарственным средством, зарегистрированным в реестре и применяемым в качестве патогенетической терапии ПНГ. Он представляет собой ксеногенные, моноклональные антитела к С5 компоненту системы комплемента. Способен блокировать разделение компонента С5 на С5а и С5б, в результате чего не образуется мембраноатакующий комплекс и комплемент-опосредованный внутрисосудистый гемолиз невозможен [11].

Также была произведена трансфузия лейкоцитредуцированной эритроцитарной массы. Группа крови А(II) Rh+ фенотип эритроцитов С-с+Д+Е+е-к-. Пробы на индивидуальную и биологическую совместимость отрицательные. Осложнений во время переливаний компонентов донорской крови не было. Состояние пациентки после проведенной манипуляции удовлетворительное.

Эффективность терапии заключалась в нормализации уровня гемоглобина, уменьшении ретикулоцитоза, купировании проявлений анемического синдрома, снижении уровня ЛДГ в 1,5 раза, отсутствии потребности в гемотрансфузиях.

Выписана на амбулаторное лечение со следующими рекомендациями: контроль анализов крови еженедельно, с очередным введением экулизумаба в дозе 900 мг через 14 дней.

Заключение

Клинические признаки апластической анемии проявляются в раннем возрасте, диагноз подозревается на основании общего анализа крови и доказывается на основании морфологических методов исследований: трепанобиопсии костного мозга и миелограммы. Некоторые затруднения возникают при сочетанно протекающих эпизодах пароксизмальной ночной гемоглобинурии, проявляющихся гемолитической анемией, надпеченочной желтухой. Доказать диагноз позволяет определение GPI-связанных гликопротеинов на поверхности эритроцитов (CD59), нейтрофилов (CD24/FLAER), моноцитов (CD14/FLAER) методом проточной цитометрии.

Лечение апластической анемии начинают со специфической иммуносупрессивной терапии, при выраженном анемическом синдроме используют заместительную гемотрансфузионную терапию. Главенствующее положение в патогенетической терапии ПНГ занимает экулизумаб.

Положительный эффект от терапии экулизумабом, хотя и непродолжительный по времени у данной пациентки, заключается в устранении или снижении выраженности клинических проявлений, таких как слабость, одышка, достижении уровня целевых значений в картине крови (купирование гемолиза, повышение уровня гемоглобина, уменьшение сывороточной концентрации билирубина, лактатдегидрогеназы), исчезновении гемотрансфузионной зависимости.

В настоящее время проводятся испытания других препаратов группы, еще не прошедших регистрацию в реестре лекарственных средств. Такая терапия не приводит к полному выздоровлению или стойкой ремиссии, однако позволяет повысить качество жизни, предотвратить развитие фатальных жизнеугрожающих тромботических осложнений и улучшить прогноз у больных ПНГ. Таким образом, вопрос о разработке других способов лечения ПНГ остается актуальным.