Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является ведущей причиной смертности во всем мире. ИБС ежегодно уносит 1,8 млн жизней, что составляет 20% всех смертей в Европе. Статистика в разных странах имеет значительные различия [1]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации сохраняется высокой и составляет в год 614 на 100000 населения. Одной из основных причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний является внезапная сердечная смерть (ВСС) (50%). Число внезапных смертей по данным статистики в 2016 г. в нашей стране составило не менее 300000 человек [2]. Число случаев ВСС у лиц молодого возраста (моложе 44 лет) составляет 3,7 на 100000 населения (9000 смертей в Европе и 6200 смертей в США в год) [3]. По данным аутопсий у умерших внезапно от ИБС признаки нестабильных бляшек и/или острого коронарного тромбоза в коронарном русле могут встречаться в 80% случаев, среди которых в 20% случаев обнаружены признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда [4]. Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной острого коронарного синдрома (ОКС). Окклюзирующий и неоккллюзирующий коронарный тромбоз является основой патогенеза ОКС, а самыми частыми его причинами служат разрыв и эрозия атеросклеротической бляшки [5, 6]. Причиной ОКС с подъемом сегмента ST чаще всего становится окклюзирующий коронарный тромбоз. Коронарография (КАГ) – диагностическая процедура, дающая информацию о состоянии коронарных артерий (КА), степени стеноза КА, стала золотым стандартом исследований при ОКС с подъемом сегмента ST, а ее несомненное преимущество заключается в том, что может быть немедленно начато чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): механическая реканализация артерии [1, 7].

Цель исследования: провести сравнение степени поражения коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от продолжительности коронарной недостаточности, которая предшествовала развитию ОКС с подъемом ST.

Материалы и методы исследования

Проанализировано 1134 истории болезни больных, поступивших в клинику Уральского института кардиологии с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST в течение года. Всем пациентам при поступлении в клинику проведена коронарография. Коронарография и последующие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) проводились на ангиографе Siemens Artis One Platinum (Германия).

По возрасту больные распределись следующим образом: в возрасте до 20 лет – 1 больной (0,1%); в возрасте 21–30 лет – 14 человек (1,2%); в возрасте 31–40 лет – 52 человека (4,6%); в возрасте 41–50 лет – 126 человек (11,1%); в возрасте 51–60 лет – 303 человека (26,7%); в возрасте 61–70 лет – 325 больных (28,7%); в возрасте 71–80 лет – 191 больной (16,8%); в возрасте 81–90 лет – 112 больных (9,9%); в возрасте 91–100 лет – 10 больных (0,9%). Женщины составили 366 человек (32,4%), мужчины – 767 человек (67,6%). Всем 1134 больным была проведена КАГ.

По длительности коронарной недостаточности до возникновения ОКС с подъемом ST и госпитализации в клинику больные были разделены на 3 группы. В I группу вошли больные с впервые возникшим ангинозным приступом, у которых ранее никогда не было болей в загрудинной области, – 326 человек (28,7%), из них мужчин – 251, женщин – 75. Во II группу вошли больные с клинической картиной, которая возникла в течение 1 месяца до поступления в клинику и возникновения ОКС, – 198 человек (17,5%), из них мужчин – 141, женщин – 57. В III группу вошли больные с клинической картиной коронарной недостаточности более 1 месяца, коронарная недостаточность у пациентов данной группы фиксировалась несколько месяцев и даже лет. III группу составили 610 человек (53,8%), из них мужчин – 375, женщин – 235 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по длительности коронарной недостаточности до госпитализации

Для обработки полученных данных использовался стандартный пакет программ для Windows 10: Microsoft Word 2016, Microsoft Exel 2016. Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 10. Для определения различий при сравнении групп в зависимости от вида распределения признака применяли расчет t-критерия Стьюдента или U-критерий Манна–Уитни. Для всех видов анализа различия считали статистически значимыми при р<0,005. Для качественных показателей указывали абсолютное число и относительную величину в процентах.

Больные I группы (n=326) с впервые возникшим приступом по возрасту распределились следующим образом: в возрасте 21–30 лет – 8 мужчин (2,5% от всех больных с впервые возникшим приступом); в возрасте 31–40 лет – 18 больных (5,5%), из них 16 мужчин, 2 женщины; в возрасте 41–50 лет – 44 пациента (13,5%), из них 41 мужчина, 3 женщины; в возрасте 51–60 лет – 102 человека (31,3%), из них 89 мужчин, 13 женщин; в возрасте 61–70 лет – 93 больных (28,5%), из них 63 мужчин, 30 женщин; в возрасте 71–80 лет – 34 больных (10,4%), из них 22 мужчины, 12 женщин; в возрасте 81–90 лет – 25 больных (7,7%), из них 12 мужчин, 13 женщин; в возрасте 91–100 лет – 2 женщины (0,6%).

Больные II группы с клинической картиной, которая возникла в течение 1 месяца до поступления в клинику (n=198), по возрасту распределились следующим образом: в возрасте 21–30 лет – 2 мужчин (1,0% от всех больных с клинической картиной, которая возникла в течение 1 месяца); в возрасте 31–40 лет – 12 больных (6,1%), из них 9 мужчин, 3 женщины; в возрасте 41–50 лет – 31 пациент (15,7%), из них 26 мужчин, 5 женщин; в возрасте 51–60 лет – 64 человека (32,3%), из них 52 мужчины, 12 женщин; в возрасте 61–70 лет – 47 больных (23,7%), из них 34 мужчины, 13 женщин; в возрасте 71–80 лет – 30 больных (15,2%), из них 13 мужчин, 17 женщин; в возрасте 81–90 лет – 11 больных (5,6%), из них 5 мужчин, 6 женщин; в возрасте 91–100 лет – 1 женщина (0,5%).

Больные III группы (n=610) с клинической картиной, которая наблюдалась более 1 месяца до поступления в клинику и фиксировалась несколько месяцев и даже лет, по возрасту распределились следующим образом: в возрасте менее 20 лет – 1 мужчина (0,2% от всех больных с клинической картиной, которая наблюдалась более 1 месяца); в возрасте 21–30 лет – 4 мужчин (0,7%); в возрасте 31–40 лет – 22 больных (3,6%), из них 21 мужчина, 1 женщина; в возрасте 41–50 лет – 51 пациент (8,4%), из них 39 мужчин, 12 женщин; в возрасте 51–60 лет – 137 человек (22,4%), из них 104 мужчины, 33 женщины; в возрасте 61–70 лет – 185 больных (30,3%), из них 131 мужчина, 54 женщины; в возрасте 71–80 лет – 127 больных (20,8%), из них 52 мужчины, 75 женщин; в возрасте 81–90 лет – 76 больных (12,5%), из них 23 мужчины, 53 женщины; в возрасте 91–100 лет – 7 женщин (1,1%).

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении КАГ получены следующие результаты. Значимым поражением коронарных артерий признавался стеноз более 70%. Больные со значимым поражением коронарных артерий (КА) разделились на больных с поражением 1 КА, поражением 2 КА, поражением более 2 КА. Также были выявлены больные без значимого поражения коронарных артерий и больные, имеющие мышечный мостик. По данным КАГ у больных I группы с впервые возникшим приступом и поступивших в клинику с диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST» выявлены следующие поражения (табл. 2).

Таблица 2

Поражение коронарных артерий по данным КАГ у больных I группы с впервые возникшим приступом

Примечание: для всех межгрупповых сравнений (I, II, III группа) в возрасте старше 41 года р>0,05.

Стенозы более 70% 1 коронарной артерии выявлены у 113 больных (34% от всех больных с впервые возникшим приступом). Значимые стенозы 2 коронарных артерий выявлены у 79 больных (24,2% от всех больных с впервые возникшим приступом). Значимые стенозы более 2 коронарных артерий выявлены у 98 больных (30,1% от всех больных с впервые возникшим приступом). Всего значимое поражение коронарных артерий выявлено у 290 больных (89% от всех больных I группы).

Мышечный мостик без значимых поражений коронарных артерий выявлен у 4 мужчин (1,2% от всех больных с впервые возникшим приступом).

Незначимые стенозы КА (менее 70%) выявлены у 32 больных (9,8% от всех больных с впервые возникшим приступом).

По возрастным группам больные с впервые возникшим ангинозным приступом со значимым поражением коронарных артерий распределились следующим образом: в возрасте 21–30 лет – из 8 больных у 3 мужчин (у 37,5% от всех больных данной возрастной группы) было найдено значимое поражение КА; в возрасте 31–40 лет – из 18 больных у 9 больных (50% больных данной возрастной группы); в возрасте 41–50 лет – из 44 больных значимый стеноз выявлен у 37 больных (84,1% больных данной возрастной группы); в возрасте 51–60 лет – из 102 больных значимое поражение КА выявлено у 96 больных (94,1% больных данной возрастной группы); в возрасте 61–70 лет – из 93 больных значимое поражение КА выявлено у 87 больных (93,5% больных данной возрастной группы); в возрасте 71–80 лет – из 34 больных значимое поражение КА выявлено у 33 больных (97,1% больных данной возрастной группы); в возрасте 81–90 лет – из 25 больных значимое поражение КА выявлено у 23 больных (92% больных данной возрастной группы); в возрасте 91–100 лет – из 2 женщин значимое поражение КА выявлено у 2 (100% от всех больных данной возрастной группы).

По данным КАГ у больных II группы с клинической картиной коронарной недостаточности в течение 1 месяца и поступивших в клинику с диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST» стенозы более 70% 1 коронарной артерии выявлены у 76 больных (38,4% от всех больных II группы). Значимые стенозы 2 коронарных артерий выявлены у 47 больных (23,7% от всех больных II группы). Значимые стенозы более 2 коронарных артерий выявлены у 58 больных (30,1% от всех больных II группы). Всего значимое поражение коронарных артерий выявлено у 181 больного (91,4% от всех больных II группы).

Мышечный мостик без значимых поражений коронарных артерий выявлен у 4 больных (0,5% от всех больных II группы).

Незначимые стенозы КА (менее 70%) выявлены у 16 больных (8,1% от всех больных II группы) (табл. 3).

Таблица 3

Поражение коронарных артерий по данным КАГ у больных II группы

с клинической картиной коронарной недостаточности в течение 1 месяца

Примечание: для всех межгрупповых сравнений (I, II, III группа) в возрасте старше 41 года р>0,05.

По возрасту больные II группы со значимым поражением коронарных артерий распределились следующим образом: в возрасте 21–30 лет – из 2 больных у 2 (у 100% от всех больных данной возрастной группы) было найдено значимое поражение КА; в возрасте 31–40 лет – из 12 больных значимое поражение КА выявлено у 10 (83,3% больных данной возрастной группы); в возрасте 41–50 лет – из 31 больного значимый стеноз выявлен у 27 больных (87,1% больных данной возрастной группы); в возрасте 51–60 лет – из 64 больных значимое поражение КА выявлено у 59 больных (92,2% больных данной возрастной группы); в возрасте 61–70 лет – из 47 больных значимое поражение КА выявлено у 44 больных (93,6% больных данной возрастной группы); в возрасте 71–80 лет – из 30 больных значимое поражение КА выявлено у 28 больных (93,3% больных данной возрастной группы); в возрасте 81–90 лет – из 11 больных значимое поражение КА выявлено у 10 больных (90,9% больных данной возрастной группы); возрастная группа 91–100 лет была представлена 1 больным, у которого выявлено значимое поражение КА (100% от всех больных данной возрастной группы) (табл. 3).

По данным КАГ у больных III группы с клинической картиной коронарной недостаточности более 1 месяца, которая фиксировалась несколько месяцев и даже лет, поступивших в клинику с диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST», стенозы более 70% 1 коронарной артерии выявлены у 153 больных (25,1% от всех больных III группы). Значимые стенозы 2 коронарных артерий выявлены у 120 больных (19,7% от всех больных III группы). Значимые стенозы более 2 коронарных артерий выявлены у 269 больных (44,1% от всех больных III группы). Всего значимое поражение коронарных артерий выявлено у 542 больных (88,9% от всех больных III группы).

Мышечный мостик без значимых поражений коронарных артерий выявлен у 7 больных (1,1% от всех больных III группы).

Незначимые стенозы КА (менее 70%) выявлены у 61 больного (10% от всех больных III группы).

По возрасту больные III группы с клинической картиной коронарной недостаточности более 1 месяца со значимым поражением коронарных артерий распределились следующим образом: в возрасте менее 21 года – из 1 больного у 1 (у 100% всех больных данной возрастной группы) было найдено значимое поражение КА; в возрасте 21–30 лет – из 4 больных ни у одного не было найдено значимого поражения КА (0%); в возрасте 31–40 лет – из 22 больных значимое поражение КА было найдено у 12 больных (54,5% больных данной возрастной группы); в возрасте 41–50 лет – из 51 больного значимый стеноз выявлен у 45 больных (88,2% больных данной возрастной группы); в возрасте 51–60 лет – из 137 больных значимое поражение КА выявлено у 123 больных (89,8% больных данной возрастной группы); в возрасте 61–70 лет – из 185 больных значимое поражение КА выявлено у 171 больного (92,4% больных данной возрастной группы); в возрасте 71–80 лет – из 127 больных значимое поражение КА выявлено у 112 больных (88,2% больных данной возрастной группы); в возрасте 81–90 лет – из 76 больных значимое поражение КА выявлено у 71 больного (93,4% больных данной возрастной группы); в возрасте 91–100 лет – из 7 больных значимое поражение КА выявлено у 7 (100% от всех больных данной возрастной группы) (табл. 4).

Таблица 4

Поражение коронарных артерий по данным КАГ у больных III группы с клинической картиной коронарной недостаточности более 1 месяца

Примечание: для всех межгрупповых сравнений (I, II, III группа) в возрасте старше 41 года р>0,05.

При сравнении трех групп, различающихся по предшествующей коронарной недостаточности до развития ОКС с подъемом ST, выявлено, что поражение 1 коронарной артерии встречается чаще у больных I и II групп (34,7% и 38,4% соответственно), значимых различий (р>0,05) не выявлено. В III группе поражение 1 КА встречается реже (25,1%), но значимых отличий от первых двух групп нет (р>0,05).

Поражение 2 коронарных артерий встречается одинаково часто во всех трех группах (24,2%; 23,7% 19,7% соответственно), значимых различий нет (р>0,05).

Поражение более 2 коронарных артерий встречается одинаково часто у больных I и II групп (30,1% и 30,1% соответственно), значимых различий (р>0,05) не выявлено. В III группе поражение 1 КА встречается чаще, чем в первых двух группах (44,1%), но значимых отличий от первых двух групп нет.

При сравнении всех трех групп по количеству больных с поражением всех КА выявляется, что значимое поражение КА встречается одинаково часто во всех трех группах независимо от длительности коронарной недостаточности до развития ОКС (89,0%; 91,4%; 88,9%), значимых различий (р>0,05) не выявлено.

При сравнении всех трех групп по количеству больных без значимого поражения КА выявляется, что оно встречается одинаково часто во всех трех группах независимо от времени коронарной недостаточности до ОКС с подъемом сегмента ST (9,8%; 8,1%; 10,0%), значимых различий (р>0,05) не выявлено (табл. 5).

Продолжительность коронарной недостаточности до возникновения клинических признаков ОКС с подъемом сегмента ST не имеет четкой связи с количеством значимо стенозированных коронарных артерий. У больных I группы с впервые в жизни возникшим болевым приступом значимые поражения 1 коронарной артерии выявлены в 34,7% случаев, 2 коронарных артерий – в 24,2% случаев, более 2 коронарных артерий – в 30,1% случаев. У больных II группы с проявлениями коронарной недостаточности в течение 1 месяца до развития ОКС с подъемом сегмента ST значимые поражения 1 коронарной артерии выявлены в 38,4% случаев, 2 коронарных артерий – в 23,7% случаев, более 2 коронарных артерий – в 30,1% случаев. У больных III группы с проявлениями коронарной недостаточности более 1 месяца до развития ОКС с подъемом сегмента ST значимые поражения 1 коронарной артерии выявлены в 25,1% случаев, 2 коронарных артерий – в 19,7% случаев (для всех межгрупповых сравнений р>0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Поражение коронарных артерий по данным КАГ у больных с ОКС с подъемом ST в зависимости от предшествующей коронарной недостаточности

Примечание: для всех межгрупповых сравнений р>0,05.

В настоящее время признано, что одним из ведущих факторов, приводящим к снижению продолжительности жизни населения экономически развитых стран, является ВСС. В России проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний продолжает оставаться актуальной [8]. При этом на долю внезапной сердечной смерти приходится около половины всех летальных исходов [3, 9]. В основе причин ВСС доминирует ИБС, в том числе у лиц трудоспособного возраста, ее доля составляет до 80–85%, причем около половины этих случаев приходится на острые формы ИБС [10]. К морфологическим проявлениям при ВСС (у лиц, которые находились за 24 часа до развития смерти в удовлетворительном состоянии) относится стенозирующий атеросклероз коронарных артерий на 50% и более [9]. Крупное эпидемиологическое исследование РЕЗОНАНС, которое было спланировано и проведено с целью уточнения частоты ВСС вследствие ИБС в трех российских городах (Рязани, Воронеже, Ханты-Мансийске), показало по данным анализа медицинской документации, что частота ВСС на фоне ИБС составила в мужской популяции 69 случаев на 100 000 мужского населения в год, в женской – 26 случаев на 100 000 женского населения в год, при этом пик частоты ВСС приходился у мужчин в возрасте 50–59 лет, у женщин – в возрасте 70–79 лет [8]. В отечественном эпидемиологическом исследовании ГЕРМИНА наиболее частой причиной ВСС также зафиксирована ИБС (80%), а острые формы ИБС зарегистрированы в 37% случаев [11]. При ОКС с подъемом ST развивается окклюзия тромбом стенозированной коронарной артерии сердца, которая происходит на осложненной нестабильной атеросклеротической бляшке, которая является обязательным морфологическим критерием диагностики [12, 13]. Актуальность проблемы ВСС заключается в достаточной распространенности и во многих случаях потенциальной обратимости при условии проведения своевременных диагностических мероприятий [12]. Настоящая работа подтверждает, что актуальной проблемой остается выявление поражения коронарных артерий до появления клиники ОКС, так как первое проявление ОКС проходит при значимом поражении КА, данный фактор может повлиять и на снижение частоты ВСС.

Выводы

Продолжительность коронарной недостаточности до возникновения клинических признаков ОКС с подъемом сегмента ST не имеет четкой связи с тяжестью поражения коронарных артерий. У больных I группы с впервые в жизни возникшим болевым приступом выявляются значимые поражения коронарных артерий в 89% случаев, у больных II группы с проявлениями коронарной недостаточности в течение 1 месяца до развития ОКС с подъемом сегмента ST значимые поражения коронарных артерий выявлены в 91,4% случаев, у больных III группы с проявлениями коронарной недостаточности более 1 месяца до развития ОКС с подъемом сегмента ST, которая фиксировалась несколько месяцев и даже лет, значимые поражения коронарных артерий выявлены в 88,9% случаев.

Продолжительность коронарной недостаточности до возникновения клинических признаков ОКС с подъемом сегмента ST не показала четкой связи с количеством значимо стенозированных коронарных артерий, хотя несколько больший процент выявлен в III группе. У больных I группы с впервые в жизни возникшим болевым приступом значимые поражения 1 коронарной артерии выявлены в 34,7% случаев, 2 коронарных артерий – в 24,2% случаев, более 2 коронарных артерий – в 30,1% случаев. У больных II группы с проявлениями коронарной недостаточности в течение 1 месяца до развития ОКС с подъемом сегмента ST значимые поражения 1 коронарной артерии выявлены в 38,4% случаев, 2 коронарных артерий – в 23,7% случаев, более 2 коронарных артерий – в 30,1% случаев. У больных III группы с проявлениями коронарной недостаточности более 1 месяца до развития ОКС с подъемом сегмента ST значимые поражения 1 коронарной артерии выявлены в 25,1% случаев, 2 коронарных артерий – в 19,7% случаев, более 2 коронарных артерий – в 44,1% случаев.

Среди больных с ОКС с подъемом сегмента ST старше 41 года имеется мало отличий между группами в возрастном аспекте по значимому поражению коронарных сосудов. Больные старше 41 года во всех трех группах имеют значимое поражение коронарных артерий более чем в 84% случаев, которое в возрастной группе 81–90 лет встречается более чем в 90% случаев. В I группе у больных в возрасте 41–50 лет значимое поражение коронарных артерий встретилось в 84,1% случаев, в возрасте 61–70 лет – в 93,5% случаев, в возрасте 71–80 лет – в 97,1% случаев. Во II группе у больных в возрасте 41–50 лет значимое поражение коронарных артерий встретилось в 87,1% случаев, в возрасте 61–70 лет – в 93,5% случаев, в возрасте 71–80 лет – в 93,3% случаев. В III группе у больных в возрасте 41–50 лет значимое поражение коронарных артерий встретилось в 88,2% случаев, в возрасте 61–70 лет – в 92,4% случаев, в возрасте 71–80 лет – в 88,2% случаев.

Больные с ОКС с подъемом сегмента ST независимо от длительности предшествующей коронарной недостаточности и возраста на момент появления клиники острого коронарного синдрома в большинстве случаев имеют значимое поражение коронарных артерий, которое выявляется при проведении коронарографии, часто это поражение затрагивает нескольких коронарных артерий.