Экстрамедуллярные опухоли встречаются среди всех опухолей спинного мозга наиболее часто, в 53–68% случаев [1–3]. На менингиомы спинного мозга приходится от 25% до 46% от всех первичных экстрамедуллярных спинальных опухолей и от 7% до 12,7% от всех менингиом центральной нервной системы. Заболевание в 0,34–2,5 раза чаще проявляется у женщин, чем у мужчин, притом в 85–90% случаев – в возрасте 50–70 лет [2, 4, 5]. Изучение эпидемиологии спинальных опухолей в Канаде показало, что до 30,7% всех интрадуральных опухолей спинного мозга составляют менингиомы. Данные новообразования встречаются у женщин в 80,7%, у мужчин – в 19,7% случаев [2, 6, 7].

Хирургическое удаление менингиом является единственным методом, позволяющим устранить компрессию корешков и спинного мозга [1]. В связи с этим хирургическому лечению спинальных менингиом отводится значимое место в современной нейрохирургии.

Тотальное удаление таких опухолей, в подавляющей своей массе носящих доброкачественный характер, приводит в большинстве случаев к выздоровлению больных, но нередко – в 4–31% случаев – они рецидивируют вновь, что значительно ухудшает качество жизни оперированных [5, 8, 9]. Столь высокие цифры рецидивирования спинальных менингиом и значительный статистический разброс в появлении случаев рецидивов связаны, в первую очередь, с субъективизмом при определении степени радикальности выполненных оперативных вмешательств. Кроме этого, обработка матрикса менингиомы биполярной коагуляцией на твердой мозговой оболочке не приводит к полноценному термическому апоптозу опухолевых клеток в этой зоне и является основной причиной рецидива заболевания.

Материалы и методы исследования

Выполнено открытое наблюдательное параллельно контролируемое нерандомизированное моноцентровое ретроспективное поперечное исследование.

Предметом изучения была медицинская документация (историй болезней, амбулаторных карт) пациентов, оперированных и наблюдавшихся в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в период с января 1998 г. по декабрь 2013 г.

Критериями включения в группу исследования являлись:

1) наличие менингиом спинного мозга, подтвержденных гистологически;

2) выполнение оперативного лечения в соответствии со стандартным протоколом;

3) использование неодимового лазера во время оперативного лечения (по протоколу, описанному в методических рекомендациях В.В. Ступака и В.В. Моисеева в 2002 г. [10].

Критерии включения в группу контроля:

1) наличие менингиом спинного мозга, подтвержденных гистологически;

2) выполнение оперативного лечения в соответствии со стандартным протоколом.

Критерии исключения:

1) летальный исход в послеоперационном периоде, не связанный с рецидивом и продолженным ростом новообразования;

2) отсутствие медицинской документации в послеоперационном периоде и потеря дистанционного контакта с пациентом.

Исследование выполнено на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

В исследование включены данные пациентов, оперированных по поводу первичных менингиом спинного мозга. Всем пациентам на дооперационном этапе проведены клинико-неврологическое исследование, МР-томография спинного мозга на уровне поражения (МР-томографы ExcelartVantage «Toshiba» Япония) с внутривенным использованием гадолинийсодержащего контрастного вещества. Во всех случаях удаление производилось одномоментно, при невозможности тотального удаления осуществлялась субтотальная резекция с максимально возможной степенью радикальности. Во всех оперативных вмешательствах использовалась микрохирургическая техника: микрохирургический инструментарий, микроскоп «Carl Zeiss OPMI Vario 33» (Германия), ультразвуковой аспиратор-дезинтегратор Sonaca фирмы Soring (Германия). В группе исследования также применялся неодимовый лазер (Medilas Fibertom 8110, Dornier MedTech, Германия) как для резекции опухоли, так и для коагуляции ее ложа. Все операции проводились под контролем нейрофизиологического мониторинга: до 2005 г. – аппаратом «Нейропак-2» (Nihon Kohden Corp., Япония), с 2005 г. – аппаратом «ISIS IOM» фирмы Inomed (Германия). Удаленные опухоли исследовались патоморфологически.

Проанализированы результаты хирургического лечения пациентов: наличие или отсутствие рецидивов и продолженного роста, объем удаления новообразования, сроки возникновения рецидивов и продолженного роста после оперативного вмешательства, факторы, влияющие на указанные исходы.

Систематизированы пол и возраст пациентов, изучены локализация опухоли относительно уровня позвоночника, размеры и патоморфологическая характеристика опухоли.

Для подтверждения диагноза наличия экстрамедуллярной опухоли, степени удаления новообразований и наличия рецидива или продолженного роста опухоли всем оперированным осуществлялось МРТ-исследование позвоночника и спинного мозга (МР-томографы «Excelart Vantage» фирмы Toshiba, Япония) с применением внутривенного введения контрастного вещества «Омнискан». Напряженность магнитного поля составляла 1,5 Tл, толщина срезов – 4 мм в режиме T1, T2, FLAIR, DWI (в трех проекциях). МР-томографический контроль с контрастным усилением осуществлялся всем без исключения больным в течение всего срока наблюдения после удаления опухоли с частотой 1 раз в 12 месяцев, при субтотальном удалении – 1 раз в 6 месяцев. При обнаружении клинических признаков, которые могли сопровождаться структурными изменениями позвоночника, 13 больным с локализацией менингиом по типу «песочные часы» дополнительно проводилась МСКТ позвоночника на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquilion 64» фирмы Toshiba (Япония), толщина срезов составляла 1 мм. Объем удаленной опухоли определялся с помощью программного обеспечения RadiAnt DICOM Viewer. Верификация и локализация рецидива подтверждались во время операции. Гистологический характер опухолей определялся в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения от 2007 г. [11]. Определялось время возникновения рецидива и продолженного роста с момента проведения операции. Для систематизации полученных клинических результатов лечения и сопоставления их между группами изучались степень резекции опухолей, число случаев рецидивов и продолженного роста в послеоперационном периоде, их взаимосвязь с характером выполненного оперативного вмешательства.

Проведенные исследования соответствуют этическим стандартам, разработанным на основе Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 01.04.2016 г. № 200н. Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России. Все данные были деперсонализированы.

Структурированный сбор данных для исследования осуществлялся в электронные таблицы, в табличных данных выполнялось исследование на полноту и наличие ошибок ввода, проводился разведочный анализ данных для выявления аномальных значений. Проверенные данные обрабатывались методами статистического анализа. Эмпирические распределения данных анализирровали на согласие с законом нормального распределения по критериям Шапиро–Уилка. Для сравнения бинарных и категориальных показателей применялся точный двусторонний критерий Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Нижняя граница доказательной мощности бралась равной 80%.

В исследование включены результаты хирургического лечения 177 пациентов с менингиомами спинного мозга, оперированных в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в период с 1995 по 2015 гг.

Результаты исследования и их обсуждение

Перед исследованием все больные в зависимости от техники резекции менингиом спинного мозга были разделены на две группы. Группа сравнения (n=103; 58,2%) состояла из пациентов, у которых удаление опухоли выполнялось с применением стандартной микрохирургической техники. В группу исследования (n=74; 41,8%) вошли больные, которым при резекции новообразования дополнительно использовали неодимовый лазер. В таблице 1 представлена клинико-демографическая характеристика исследуемых пациентов. Из 177 оперированных у 138 (77,9%) человек менингиомы имели интраканальный экстрамедуллярный характер роста. В 39 (22,0%) случаях новообразования имели сложную локализацию: у 13 (7,3%) пациентов был интра-экстраканальный тип роста опухолей («песочные часы»), 5 (38,5%) из которых были оперированы с использованием лазерных технологий; а у 26 человек (14,7%) менингиомы диагностированы на краниовертебральном уровне, из них 16 больным (61,5%) также при их резекции применяли неодимовый лазер. Соотношение между общим числом мужчин (67 человек) и женщин (110 человек) составляло 1:1,6 при среднем возрасте исследуемых 57±13,5 года. Максимальный и минимальный сроки наблюдения пациентов после проведенной операции были равны 324 месяца и 12 месяцев соответственно, а среднее значение составило 8,3±5,6 года (106,2±65,4 месяца).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов со спинальными менингиомами

Локализация опухолей вдоль оси позвоночника приведена в таблице 2. Средняя протяженность новообразований вдоль тел позвонков составила 1,7±0,8, минимальное значение 1, максимальное – 6 позвонков.

Таблица 2

Распределение новообразований по уровням позвоночника

Все опухоли в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения от 2007 г. были типическими (WHO Grade I).

Первичной точкой настоящего исследования являлся срок возникновения рецидива или продолженного роста опухоли с момента хирургического вмешательства и постановки гистологического диагноза.

Среди всей нашей серии оперированных тотальное удаление менингиом было достигнуто у 164 (92,7%) пациентов, субтотальное – у 13 (7,3%). В группе с использованием неодимового лазера тотальная резекция была осуществлена в 73 случаях (98,7%) из 74, субтотальная – у 1 (1,3%) пациента. Использование стандартной микрохирургической техники позволило провести полное удаление 91 (88,3%) новообразования из 103 и субтотальное – у 12 (11,7%) больных (P>0,01).

В наблюдениях менингиом с интраканальным характером роста (n=138) тотальное удаление достигнуто в 94,9% (n=131) случаев, где у 55 (42%) больных применялся неодимовый лазер, у 76 (58%) оперированных – стандартная микрохирургическая техника. Субтотально резецировано 7 (5,1%) менингиом, где в 1 (14,3%) случае применялся неодимовый лазер, а у 6 (85,7%) человек использовалась стандартная микрохирургическая техника (P>0,01).

Среди 39 оперированных со сложной локализацией менингиом из 26 пациентов с опухолями краниовертебрального перехода в группе, состоящей из 10 (38,5%) человек, где использованы лазерные технологии, произведено в 100% случаев их тотальное удаление (P=0,02). У 16 (61,5%) больных в группе с микрохирургической техникой тотально удалено 11 (66,7%), субтотально – 5 (33,3%) новообразований. Среди 13 случаев интра-экстраканального роста 5 менингиом (38,5 %) также были удалены с применением лазера тотально. Из 8 (61,5%) больных, оперированных с использованием стандартной микрохирургической техники, в 6 (75%) случаях опухоль удалена тотально, в 2 (25%) – субтотально (Р=0,49).

Рецидивы и продолженный рост, подтвержденные клиническими и МР-томографическими данными среди всех 177 оперированных нашей серии, диагностированы у 13 (7,4%) человек. У 6 (3,4%) человек наблюдался рецидив, у 7 (3,9%) – продолженный рост. В группе сравнения (n=103) диагностировано 11 (10,7%) случаев рецидивов и продолженного роста опухолей. Из них в случаях тотального удаления опухолей рецидивов было 4 (3,9%), при субтотальном удалении продолженный рост новообразования возник у 7 (6,7%) больных. У оперированных с использованием лазерных технологий из 74 человек в течение наблюдаемого периода после тотальной резекции опухоли выявлено 2 (2,7%) рецидива. Продолженного роста опухолей не было (Р=0,04) (табл. 3).

Среди 138 менингиом с интраканальным характером роста доля рецидивов и продолженного роста составила 6,5% (n=9), причем использование лазерных технологий по сравнению со стандартными методами хирургии дало 1 (0,7%) и 8 (5,7%) таких случаев соответственно (Р=0,08). Чистые рецидивы среди всей этой группы больных составили 3,6% (n=5). В группе с применением лазера они возникли в 1,8% случаев, а среди больных, оперированных стандартными методами, – в 5,3% случаев (P=0,39). Продолженный рост среди всех 138 пациентов был диагностирован только в группе сравнения у 4 (2,9%) человек.

Наиболее часто рецидивировали и демонстрировали клиническую картину продолженного роста новообразования со сложной локализацией, удаление которых сопряжено со многими техническими сложностями. Среди 39 оперированных они диагностированы у 5 (12,8%), что составило 38,5% от всех 13 случаев возникших рецидивов и продолженного роста, развившихся у пациентов данной группы. Среди всех 39 наблюдений со сложной локализацией опухоли из 26 человек с новообразованиями на краниовертебральном переходе выявлено 3 (7,7%) таких случая. Среди них из 16 больных, при операциях которым были использованы разработанные лазерные технологии, они были диагностированы у 1 (6,3%), а при использовании стандартной хирургии – из 10 у 2 (20,0%) человек (P=0,48). Среди 13 опухолей с интра-экстраканальным ростом только в 2 случаях (25%) из 8 оперированных с использованием стандартных методов микрохирургии после их удаления диагностирован продолженный рост (P=0,49).

Таблица 3

Число рецидивов и продолженного роста спинальных менингиом

Проведенный анализ возникновения 13 случаев рецидивов и продолженного роста в зависимости от способа резекции опухолей и времени их возникновения в сроки до 17 лет с момента проведения операции выявил, что в период до 5 лет с момента проведения операции диагностировано 6 (46,2%) случаев продолженного роста опухолей у пациентов группы сравнения. В поздние сроки наблюдения (от 5 до 10 лет) у 7 человек (53,8%) выявлены рецидивы и случаи продолженного роста (2 (15,4%) после резекции с применением лазера, 4 (30,8%) рецидива и 1 (7,6%) случай продолженного роста после удаления с использованием стандартной микрохирургической техники. По истечении 10 лет с момента проведения операции случаев рецидивов и продолженного роста не наблюдалось.

Средний срок возникновения рецидива составил 8,5±2,7 года (101,6±32,3 месяца), для группы исследования он соответствовал 7±1,4 года (84±16,97 месяца), в группе сравнения он был равен 7,5±3,7 года (90±44,4 месяца). Средний срок продолженного роста был равен 2,8±1,9 года (33,6±22,8 месяца) и просчитан среди менингиом, которые удалялись с применением стандартной микрохирургической техники.

Частота выявляемости менингиом, по нашим данным, среди всех экстрамедуллярных опухолей составляет 43,6% случаев, и они согласуются с данными, представленными в литературе [1, 6]. Методом выбора лечения при менингиомах спинного мозга является их хирургическое удаление. В связи с этим важным критерием эффективности проведенного оперативного лечения служит число рецидивов и продолженного роста, возникающих в послеоперационном периоде, ухудшающих функциональное состояние оперированных, течение и прогноз заболевания. Несмотря на доброкачественную морфологию спинальных менингиом, нельзя сказать, что они редко рецидивируют. J.E. Baumgartner, J.M. Sorenson (1996) приводят данные десятилетнего наблюдения и заявляют о 13% рецидивов после проведенных операций [12]. Известно, что частота рецидивов новообразований зависит от степени радикальности проведенных операций. Для этого с целью уменьшения числа рецидивов новообразований некоторые авторы используют коагуляцию твердой мозговой оболочки, а не ее иссечение, так как данный метод дает, по их мнению, меньшее количество рецидивов – 5,6% и 8% соответственно [13].

В настоящей работе, основанной на ретроспективном моноцентровом когортном исследовании, мы попытались на основе полученных клинических результатов хирургического лечения больных с менингиомами спинного мозга в послеоперационном периоде определить эффективность использования оригинальных лазерных технологий при их микрохирургической резекции. Анализ базы данных 177 оперированных пациентов со спинальными менингиомами с клиническими результатами данных числа рецидивов и продолженного роста в послеоперационном периоде достоверно показал их связь с использованием разработанных лазерных технологий при резекции данного вида новообразований.

Из 177 больных с менингиомами спинного мозга, как с интраканальным ростом, так и сложной локализации, тотальное удаление новообразований достигнуто в 92,7% случаев, субтотальное – в 7,3%. Наиболее высокая степень тотальной резекции (94,9%) получена в группе оперированных, имеющих интраканальные менингиомы. Среди них использование неодимового лазера позволило полностью удалить новообразования у 98,2% больных, субтотально – в 1,8% случаев.

Более эффективны в увеличении объема резекции разработанные нами оригинальные лазерные технологии и при удалении менингиом сложной локализации. Как при новообразованиях с интра-экстраканальным ростом, так и при опухолях на краниовертебральном уровне эти технологии позволяют в 100% случаев производить их тотальную резекцию (P=0,02 соответственно). При применении стандартной микрохирургической техники в 92,7% случаев достигается тотальная и в 7,3% случаев – субтотальная резекция (P=0,24).

Доказательством эффективности разработанных нами лазерных технологий при резекции спинальных менингиом служит число рецидивов и продолженного роста, подтвержденных клинически и МР-томографически, в послеоперационном периоде: у оперированных с использованием лазера они диагностированы в 2,7% случаев, что существенно ниже, чем в группе, где использована стандартная микрохирургическая техника, – 10,7% случаев (Р=0,04), и данных, приведенных в научной литературе [5, 8, 14].

Аналогичные результаты, подтверждающие это положение, получены после резекции 138 менингиом с интраканальным характером роста. Среди них число рецидивов и продолженного роста составило 6,5%, причем использование лазерных технологий по сравнению со стандартными методами хирургии, где они возникли в 9,8% случаев, позволило статистически значимо снизить эти показатели до 1,8% (Р=0,08). Чистые рецидивы среди интраканальных новообразований диагностированы в 3,6% случаев (в группе с лазером они возникли в 1,8% случаев, среди больных, оперированных стандартными методами, – в 5,3% случаев (P=0,39)).

Наиболее часто продолженный рост новообразований выявлен в сроки до 5 лет с момента проведения операции. В отдаленном периоде наблюдения (от 5 до 10 лет) наиболее часто диагностируются рецидивы менингиом и в единичных случаях – их продолженный рост. Время возникновения рецидива не зависело от техники резекции менингиом.

Полученные результаты числа рецидивов спинальных менингиом в нашей серии, как нам представляется, обусловлены высокой степенью радикальности проведенных операций с использованием лазерных технологий и фототермическим эффектом лазерного излучения, возникающим при фотокоагуляции и вапоризации не только самой стромы опухоли, но и ее матрикса, с созданием локальных высоких температур в зоне его воздействия, которое способствует полноценному апоптозу неопластических клеток, находящихся в зоне роста опухоли как в субдуральном, так и в эпидуральном пространстве твердой мозговой оболочки, по сравнению с моно- и биполярной коагуляциями.

Таким образом, применение неодимового лазера с разработанными нами технологическими приемами резекции эффективно при удалении менингиом спинного мозга. Разработанные технологии резекции спинальных менингиом позволяют статистически значимо за счет эффективной фотокоагуляции и вапоризации остатков опухоли в зоне матрикса снизить число их рецидивов и продолженного роста в послеоперационном периоде до 2,7% по сравнению с традиционными методами хирургии (10,7%).

Проведенное нами настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, работа носит ретроспективный характер, что, возможно, повлияло на качество анализа полученных материалов. Во-вторых, имеется разница между числом оперированных в группе исследования и в группе сравнения.

Заключение. Результаты комплексного анализа, основанного на сравнении клинических, нейровизуализационных и статистических данных в динамике в сроки до 17 лет после проведенных операций у 177 больных со спинальными менингиомами, разделенных на две группы, убедительно показали, что использование неодимового лазера и разработанных на его основе оригинальных лазерных технологий в качестве дополнения к классической микрохирургической технике резекции опухолей научно обосновано и целесообразно.