Боль в нижней части спины (БНЧС) особенно часто встречается среди людей молодого и трудоспособного возраста, обуславливая этим значительную социально-экономическую проблему [1]. Наиболее распространенной формой боли в нижней части спины является неспецифическая боль в пояснице, при которой не удается определить патоанатомическую причину боли [2]. Считается, что у 85% острая боль в спине является доброкачественной неспецифической, и пациенты в основном не нуждаются в дополнительных инструментальных обследованиях. В качестве генераторов боли могут быть задействованы различные структуры позвоночника, включая связки, фасеточные суставы, паравертебральную мускулатуру, межпозвонковые диски и спинномозговые корешки [4]. Исход болевого синдрома значительно различается между отдельными пациентами [5; 6] и остается трудным для точного прогнозирования, несмотря на значительное количество опубликованных исследований [7]. К основным прогностическим факторам, влияющим на течение БНЧС, относят: социально-демографические, такие как уровень образования, возраст и пол пациента; физические факторы, такие как интенсивность боли и продолжительность нетрудоспособности; психологические факторы, такие как наличие депрессии, тревоги и страха, связанного с передвижением, и профессиональные факторы [8-11]. Некоторые авторы считают БНЧС нейроиммунным расстройством с вовлечением глиальных клеток и различных цитокинов [12; 13]. Несмотря на многочисленные нейровизуализирующие исследования поясничного отдела позвоночника, на сегодняшний день не выявлено специфических периферических биомаркеров, которые позволили бы оценить прогрессирование болевого синдрома [14]. Было бы клинически и экономически выгодно, чтобы пациенты с болью в нижней части спины с высоким риском плохого прогноза были выявлены на ранней стадии заболевания для оптимизации лечебного процесса и уменьшения вероятности хронизации боли.

Цель - изучить содержание в сыворотке крови уровней аутоантител к белкам S-100 и миозину у пациентов с острым неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины и оценить влияние данных маркеров на исход заболевания.

Материал и методы исследования

В рамках первой группы сравнения обследованы 27 пациентов (мужчин 13, женщин 14) с острой неспецифической болью в нижней части спины с продолжительностью болевого синдрома не более 14 дней. Во вторую группу были включены 24 пациента (12 мужчин и 12 женщин), у которых болевой синдром сохранялся более двух недель, но не превышал шестинедельный период, что соответствовало критериям острой боли. Средний возраст указанных пациентов составил 45,64±10,73 года. Лица с психическими нарушениями, аутоиммунными заболеваниями или имеющие указания на поражение нервной системы в анамнезе исключались из исследования. Болевой синдром носил выраженный характер (8,28±1,05 балла по визуальной аналоговой шкале) и не купировался на амбулаторном этапе, что обусловило обращение пациентов за помощью в неврологический стационар. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и нейровизуализационным данным.

После госпитализации осуществляли забор венозной крови с последующим определением содержания в плазме крови IgG аутоантител к белку S-100 и белку миозину. Пробы сыворотки крови отбирали натощак между 7 и 9 часами утра, до завтрака, при исключении курения и употребления алкоголя не менее чем за 48 часов. Изучение уровней аутоантител проводилось с помощью тест-системы, разработанной в ООО НПО «Иммунотэкс». Исследование проводилось в ООО «Центр клинической фармакологии и фармакотерапии» г. Ставрополя. Использовался метод иммуноферментного количественного определения IgG антител в сыворотке (разработанный в лаборатории аллергодиагностики НИИВС им. И.И. Мечникова, РАМН). Методика основана на иммунологической реакции между антителами в сыворотке пациентов и антигенами S-100 (Calcium Binding Protein A1, производитель Cloud-Clone Corp. США) и MHC (NOQ7.5.4D) тяжелая цепь миозина, иммобилизованными на поверхности лунок пластикового планшета, с дальнейшей детекцией образовавшегося иммунного комплекса с помощью пероксидазного конъюгата к иммуноглобулину IgG человека. Ферментативную активность определяли по изменению окраски хромогенной смеси. Нормальные показатели уровня IgG антител к белку S-100 и миозину рассматривались в пределах до 10 мкг/мл. Исследование проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Лазурит» (Dynex Technologies, США). Кроме того, проводилась оценка функционального исхода лечения пациентов с болью в пояснице по данным шкалы The Low-Back Outcome Scale (LBOS). Перед выпиской из стационара определялись исходы болезни: «отличный», «хороший», «удовлетворительный» или «неудовлетворительный», которые выражались в виде баллов на основании ответов на 13 вопросов об интенсивности боли, трудоспособности, возможности активной физической и повседневной деятельности. Таким образом, шкала LBOS представляет исходы болезни с достаточно широким охватом многих аспектов повседневной жизнедеятельности пациента. Данные подвергались статистической обработке при помощи программного обеспечения «IBM SPSS 26.0». Анализ протекал в два последовательных этапа. Предварительно классическим критерием Колмогорова-Смирнова определена принадлежность анализируемой выборки закону распределения. На первом этапе статистической обработки проводился ранговый дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса, целью которого было выяснение наличия связи между уровнем изучаемых сывороточных показателей с исходом заболевания. Затем с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни проводилось попарное сравнение различных исходов заболевания с учетом длительности обострения болевого синдрома. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные иммунологического обследования продемонстрировали вовлеченность изучаемых сывороточных аутоантител к белку S-100 (антитела к S-100) и фибриллярному белку миозину (антитела к миозину) в патогенетические процессы острого неспецифического болевого синдрома в нижней части спины. Так, среди 22 (81,5%) пациентов первой группы и 19 (79,2%) второй группы в крови отмечалось содержание изучаемых аутоантител, превышающее референсные значения. Средние значения сывороточных аутоантител, по группам, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средние значения уровней сывороточных аутоантител среди пациентов c неспецифической болью в нижней части спины c учетом длительности обострения (n=51)

Примечание: *р<0,05.

По данным таблицы 1 видно, что средние уровни аутоантител превышали нормальные значения (N<10 мкг/мл) в обеих группах пациентов с острой болью в нижней части спины. Установлено статистически значимое нарастание антител к S-100 и антител к миозину у пациентов второй группы при сохранении боли более двух недель. При этом зависимости изучаемых лабораторных показателей с возрастом и полом пациентов не выявлено. В этой связи можно предположить, что в ответ на острую выраженную боль происходит активация иммунной системы в лице данных маркеров, но если в дебюте боли данный процесс, вероятно, носит адаптивный характер, то при длительной боли (более 14 дней) не исключено участие аутоантител в патофизиологических механизмах.

Оценка исхода заболевания и проведенного стандартного лечения в условиях неврологического стационара выявила, что только у 10 (37%) больных 1-й группы и 2 (8,3%) больных из 2-й группы был отмечен полный регресс болевого синдрома, и пациенты вернулись к привычной повседневной активности, значимых различий при этом не было (p=0.189). Количество пациентов с «хорошим» функциональным исходом заболевания в 1-й группе статистически значимо преобладало над таковыми во 2-й группе (p=0.001). Кроме того, во 2-й группе было статистически значимо больше больных с неудовлетворительным исходом от проведенной терапии (p=0.044). Соответственно, полученные данные позволяют предполагать, что длительное течение болевого синдрома негативно отражается на исходе заболевания и эффективности лечебных мероприятий.

Результаты проведенного дисперсионного анализа связи изучаемых аутоантител с исходом заболевания представлены в таблице 2. Из данных видно, что сывороточные маркеры имеют статистически значимую связь с исходом болевого синдрома в обеих группах независимо от продолжительности боли (p=0.021; p=0.026) .

Таблица 2

Влияние уровня сывороточных аутоантител на исход заболевания пациентов с острой болью в нижней части спины в зависимости от длительности боли по данным рангового дисперсионного анализа Краскела – Уоллиса (H-критерий)

Примечание: *р<0,05.

Проведенный выше анализ обобщенно указывает на наличие некоторой взаимосвязи, но при этом не уточняет на какой исход заболевания может влиять измененный уровень того или иного сывороточного маркера. В этой связи с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни проведено попарное сравнение различных исходов заболевания с учетом продолжительности болевого синдрома. Выбор маркеров по группам для анализа был осуществлен с учетом результатов предыдущего этапа анализа. По результатам расчетов, отраженных в таблицах 3 и 4, видно, что в большинстве своем при нарастании средних значений (M) сывороточных маркеров ухудшается исход заболевания. Однако статистически значимые различия установлены среди пациентов с неудовлетворительным и удовлетворительным исходом заболевания в группе с обострением боли менее 14 дней. Во 2-й группе значимые различия уровня аутоантител обнаруживались только у лиц с неудовлетворительным исходом заболевания. Убедительных доказательств того, что нормальное содержание аутоантител в сыворотке крови является предиктором благополучного исхода острого неспецифического болевого синдрома, не выявлено. Тем не менее можно утверждать, что высокие уровни сывороточных аутоантител в соответствии с длительностью болевого синдрома имеют статистически значимую связь с неблагополучным («неудовлетворительным, удовлетворительным») исходом заболевания пациентов с БНЧС.

Таблица 3

Исходы заболевания обследуемых больных с учетом уровней аутоантител в группе с длительностью острой боли в нижней части спины менее 14 дней (n=27)

Примечание: *р<0,05.

Таблица 4

Исходы заболевания обследуемых больных с учетом уровней аутоантител в группе с длительностью острой боли в нижней части спины более 14 дней (n=24)

Примечание: *р<0,05.                                                                                                      

Отсутствие изменений в уровнях антител к S-100 и антител к миозину в сыворотке крови больных с выраженной острой болью в нижней части спины среди 5 (18,5%) больных первой группы и 5 (20,8%) пациентов второй группы оказалось неожиданным. По всей видимости, интерпретация наших результатов ограничена небольшим объемом выборки. Можно только предполагать, что у данной категории больных локальные изменения в элементарных молекулярных механизмах, ассоциированных с острой болью в нижней части спины, не достигают такой степени, чтобы трансформироваться в обнаруживаемые сывороточные биомаркеры.

Прогнозирование течения болевого синдрома весьма противоречиво и не всегда настолько оптимистично, как это описывается в большинстве источников. Крайне трудно найти безусловные прогностические факторы, которые способны точно предсказать исходы заболевания. Многие предикторы спорны либо относятся лишь к определенной категории пациентов, патологии или хирургическим методам. В этой связи существует значительный интерес к тому, способна ли идентификация прогностических подгрупп пациентов с острой болью в нижней части спины расширить понимание болевого синдрома и оптимизировать лечебные мероприятия. Помимо выявления новых прогностических маркеров, требуются дальнейшие их исследования для понимания причинно-следственной связи с медикаментозным лечением. При планировании будущих клинических испытаний может быть полезно рассмотреть вопрос о том, будет ли прогнозирование боли в спине иметь ориентацию на цели лечения (преодоление нового обострения или попытка вовсе изменить траекторию боли). Так, к примеру, выявление людей с эпизодической болью в спине позволило бы проводить вторичную профилактику.

Выводы

1. Несмотря на общепринятый доброкачественный характер течения острого неспецифического болевого синдрома в нижней части спины, только у трети исследуемых больных, по нашим данным, был отмечен полный регресс боли после проведенного стационарного лечения.
2. Продолжительность острой неспецифической боли в нижней части спины более двух недель увеличивает долю лиц с остаточными и повторными болевыми феноменами.
3. Острый болевой синдром сопровождается изменениями в иммунной системе, которые носят преимущественно адаптивный характер.
4. Высокие содержания аутоантител к S-100 и фибриллярному белку миозину статистически значимо связаны с неблагополучным исходом заболевания у пациентов с острым неспецифическим болевым синдромом, что позволяет использовать их как прогностические маркеры.