В настоящее время наблюдается увеличение числа пациентов с новообразованиями надпочечников различного генеза, что связано с активным использованием таких современных способов диагностики, как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [1-3]. Подавляющее большинство выявляемых новообразований надпочечников являются бессимптомными [4; 5]. Несколькими эпидемиологическими исследованиями установлено, что распространённость новообразований надпочечника в популяции достигает 7-10% и может увеличиваться с возрастом [5]. В части случаев, при обнаружении образования надпочечника, приходится прибегать к хирургическому вмешательству [6; 7]. До середины 90-х годов ХХ века открытые операции были основным способом лечения данной категории пациентов. В последующем лапароскопическая (ЛАЭ), а затем и робот-ассистированная адреналэктомия (РААЭ) стали методами выбора в хирургическом лечении опухолей надпочечников различного генеза [7-9]. Однако высокая стоимость роботической установки является лимитирующим фактором в широком распространении данной методики в лечении опухолей надпочечников.

Показаниями к хирургическому лечению заболеваний надпочечников являются [1; 3]:

- гормонально активные опухоли надпочечников любого размера (включая субклиническую гормональную активность) [3; 8];

- злокачественные новообразования надпочечников;

- гормонально неактивные опухоли надпочечников 3 см в диаметре, имеющие тенденцию к росту [8];

- некоторые случаи АКТГ-зависимого гиперкортицизма, требующие выполнения двусторонней адреналэктомии [8].

Одним из актуальных вопросов современной онкологии продолжает оставаться эндохирургическое лечение рака коры надпочечников [10]. Адренокортикальный рак - это редкое, агрессивное злокачественное новообразование, с примерно 0,5-2 случаями выявления на миллион населения. Сообщается, что местные рецидивы и отдаленное метастазирование являются крайне частыми (около 85% после адреналэктомии), с 5-летней общей выживаемостью от 16% до 47% [1]. Традиционно считалось, что открытая адреналэктомия предпочтительнее минимально инвазивной при лечения злокачественных новообразований надпочечников из-за технической сложности операции [11-13]. Тем не менее данные рекомендации основаны на «слабых» данных и не учитывают широкого внедрения лапароскопической и роботизированной хирургии, которая в настоящее время применяется в качестве стандартной опции в хирургическом лечении адренокортикального рака.

Хотя преимущества роботизированной и лапароскопической хирургии хорошо известны для парциальной нефрэктомии (другой сложной забрюшинной хирургии), сравнительный анализ хирургических исходов между РААЭ и ЛАЭ для новообразований надпочечников, при комплексном учете их характеристик отсутствуют [14-16]. В научной литературе имеется метаанализ, проведенный Economopoulos и соавт. в 2017 году [17]. В данном исследовании пациенты не были ранжированы по размерам опухоли, также не учтены морфологические характеристики образований. Учитывая технические и конструктивные особенности, обеспечиваемые робототехникой, нами выдвинута гипотеза, что роботизированная адреналэктомия может иметь лучшие хирургические результаты по сравнению с лапароскопической адреналэктомией.

Материалы и методы исследования

Нами проведено сравнительное ретроспективное исследование двух групп пациентов, подвергнутых лапароскопической и робот-ассистированной адреналэктомии по поводу новообразований надпочечников. Первую группу (56 пациентов) составили больные, которым была выполнена лапароскопическая операция (ЛАЭ), во второй группе (32 пациента) была выполнена робот-ассистированная адреналэктомия (РААЭ).  

Важнейшей составляющей предоперационной оценки пациентов с новообразованиями надпочечника является определение гормональной активности опухоли. С целью выявления гормональной активности всем пациентам производили определение уровня гормонов в биологических жидкостях методами ИФА, иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) и электроиммунохемилюминесцентного анализа определения гормонов. Производилось определение утренней концентрации кортизола крови, на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. При отсутствии физиологического подавления уровня кортизола в качестве подтверждающего теста предлагалось использование определения кортикотропина в утренние часы [1]. Пациенту назначался 1 мг дексаметазона, который принимался между 23 и 24 часами, кортизол измерялся в крови, взятой следующим утром между 8 и 9 часами. В качестве диагностической точки с высокой отрицательной прогнозирующей ценностью в отношении субклинического гиперкортицизма считалось подавление утреннего кортизола менее 50 нмоль/л. Для уменьшения числа ложноположительных результатов в качестве верифицирующего теста рекомендовано определение в утренние часы уровня АКТГ. Подавленный уровень АКТГ подтверждал диагноз синдрома Кушинга у пациентов с опухолями надпочечников. Измерение АКТГ служило подтверждающим признаком субклинических проявлений гиперкортицизма в данной группе больных [1].

Оценка характера поражения надпочечников осуществлялась с помощью КТ с изучением количественных денситометрических показателей при трехфазном исследовании:
- плотности тканевого компонента до контрастирования;

- плотности в тканевую фазу контрастирования;

- плотности в отсроченную (через 10 мин. после введения контраста) фазу контрастирования.

При получении высокоплотных КТ-значений в нативную фазу задержки контраста в фазе «вымывания» (wash-out) - злокачественный потенциал опухоли оценивался как высокий. Аденомы и другие доброкачественные опухоли надпочечников характеризовались низкой плотностью при нативной фазе КТ (как правило, не более 10-15 HU). При этом выявлено, что при динамической КТ аденомы коры надпочечника быстро снижались показатели плотности (через 10 мин. после введения контраста, т.н. показатель «вымывания» («wash-out»)), более чем на 50%, в то время как злокачественные опухоли имели тенденцию к задержке контрастного вещества [16]. Компьютерная томография с контрастным усилением являлась основной диагностической опцией на предоперационном этапе, при определении характера поражения надпочечников.

Все оперативные вмешательства выполнены 2 хирургами, с использованием стандартного набора хирургического инструментария как для лапароскопической, так и роботической операции. Робот-ассистированные вмешательства выполнены на хирургической системе DaVinci Si (Intuitive Surgical). При проведении диссекции и удаления надпочечника в качестве основного хирургического инструмента как в случае ЛАЭ, так и РААЭ использовался ультразвуковой скальпель Harmonic. Стандартный объем оперативных вмешательств включал: удаление надпочечника, поражённого опухолью, «единым блоком» без нарушения целостности капсулы новообразования, окружающей жировой ткани, диссекцию регионарных лимфатических узлов при наличии выявленной на дооперационном этапе лимфаденопатии с использованием КТ с контрастным усилением.

Лапароскопические операции выполнялись по традиционному подходу, описанному Gagner M. et al. (1992), используя подреберный доступ с тремя троакарами для левосторонней адреналэктомии и дополнительным троакаром для ретракции печени при правосторонней адреналэктомии. Необходимости в конверсии ни в одном случае не было.

Сравнения между лапароскопической и роботизированной группами проводились с использованием критерия хи-квадрат и критерия Уилкоксона-Манна-Уитни. Связь между подходом и результатами оценивалась с помощью критерия хи-квадрат и критерия Уилкоксона-Манна-Уитни. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В подгруппе лапароскопических вмешательств средние величины опухоли составили 56,7±2,9 мм, а робот-ассистированных адреналэктомий 46,8±1,9 мм. У 50% пациентов межквартильный диапазон составил 25-75% - симметрично около медианы варьировал при лапароскопических вмешательствах от 45 до 65 мм, а при робот-ассистированных операциях от 41 до 52 мм (табл. 1).

Таблица 1

Размеры опухоли (мм) у пациентов исследуемых групп

Гормональная активность новообразований (в том числе субклиническая) имела место у 30 пациентов в группе 1, и у 22 пациентов группы 2. Частота встречаемости гипертонии, а также ИМТ в обеих группах статистически не различалась. Также при анализе не отмечалось случаев местнораспространенных злокачественных опухолей надпочечников.

При ретроспективной оценке результатов хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников в группе ЛАЭ (n=56) при морфологическом исследовании имела место аденома надпочечника у 47 (83,9%) пациентов, феохромоцитома у 4 (7,1%) пациентов, миелолипома у 1 (1,7%) пациента, адренокортикальный рак у 4 (7,14%) пациентов.

В группе РААЭ (n=32) морфологически аденома верифицирована у 25 (78,8%) пациентов, феохромоцитома у 4 (12,5%) пациентов, адренокортикальный рак у 3 (9,3%).

Основные оцениваемые нами сравнительные параметры указаны в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительные результаты лапароскопических (ЛАЭ) и робот-ассистированных (РААЭ) адреналэктомий

Как видно из таблицы 2, при оценке профиля осложнений выявлен достоверно меньший объем кровопотери и длительность оперативного вмешательства в группе пациентов, подвергнутых робот-ассистированной адреналэктомии. При этом такие показатели, как длительность госпитализации, повреждение смежных органов, частота конверсий, смертность и повторные госпитализации, не отличались в обеих группах.

В обеих группах количество конверсий оказалось одинаковым, основной причиной конверсии служило наличие спаечного процесса органов брюшной полости.

В нашей выборке не отмечалось развитие таких сердечно-сосудистых осложнений, как ТЭЛА, ОНМК.

Необходимо отметить, что при проведении лапароскопической адреналэктомии регоспитализация потребовалась 4 пациентам, в группе роботических операций необходимость повторной госпитализации имела место у 2 больных.

Средняя длительность госпитализации оказалась сопоставимой для изучаемых групп и составила 6.4 суток для ЛАЭ и 4,7 суток для РААЭ (табл. 3).

Таблица 3

Продолжительность госпитализации (дни) у пациентов с АКР в группах

Интересным фактом является выраженная диспропорция времени оперативного вмешательства, в сторону снижения продолжительности операции для РААЭ. Так, для роботических вмешательств данный показатель составил 69 минут, для лапароскопических 118 минут. Укорочение времени оперативного вмешательства при выполнении робот-ассистированной адреналэктомии связано с улучшенной эргономикой хирургического инструмента (7 степеней свободы), трехмерным изображением высокой четкости с возможностью 10-кратного увеличения, подавлением тремора роботической системой.

Частота послеоперационных осложнений в двух изучаемых группах статистически не отличалась (p>0,05).

Выводы

Минимально инвазивная хирургия в большинстве мировых клиник практически полностью вытеснила открытые оперативные вмешательства при новообразованиях надпочечников, исключая особо сложные случаи больших и местнораспространенных случаев адренокортикального рака. Внедрение в клиническую практику роботизированных систем, обладающих рядом преимуществ, таких как подавление тремора, иммерсионный вид операционного поля, трёхмерное изображение, позволило пересмотреть подходы к хирургическому лечению новообразований различных локализаций. В литературе в последние годы отмечается увеличение количества публикаций, посвященных робот-ассистированным операциям при новообразованиях надпочечников.

При проведении сравнительного анализа робот-ассистированных и лапароскопических адреналэктомий нами отмечен сопоставимый профиль и уровень осложнений хирургического вмешательства, при этом в группе РААЭ отмечена меньшая длительность операции и объем кровопотери. Робот-ассистированная адреналэктомия при новообразованиях надпочечника является высокоэффективной, безопасной операцией и может быть рекомендована в качестве стандартного хирургического подхода у пациентов с новообразованиями надпочечников различного генеза.