Ведущее место в структуре доброкачественных новообразований репродуктивной сферы женщин занимает миома матки.

Несмотря на существование консервативных мероприятий, основным методом лечения миомы матки остается гистерэктомия. Радикальные операции одновременно и избавляют от опухоли, и влекут за собой ряд патологических состояний, ведущих к глобальным перестройкам в организме женщины с формированием постгистерэктомического синдрома [1].

Наибольшее значение, по нашему мнению, имеют метаболические расстройства, проявляющиеся гипергликемией, дислипидемией, увеличением массы тела и ухудшением самочувствия.

Данные виды нарушений выступают в виде основных предикторов атеросклеротического поражения сосудов и соматической патологии, что, безусловно, отрицательно сказывается на продолжительности и качестве жизни пациенток. При менопаузе, возникшей вследствие оперативного вмешательства, в несколько раз ухудшается течение артериальной гипертензии, а также повышается риск фатальных осложнений, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями [2; 3].

Важную роль приобретает своевременное выявление и устранение возникших нарушений, так как это позволит улучшить качество и продолжительность жизни пациенток, перенесших гистерэктомию в сочетании с односторонней и двусторонней овариэктомией.

Цель исследования: выявление метаболических изменений у пациенток, перенесших радикальное вмешательство по поводу миомы матки, с целью предупреждения развития заболеваний соматического профиля.

Материал и методы исследования

Нами обследованы 65 женщин, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» г. Саранска.

Критерии включения: диагноз «миома матки», подлежащий оперативному лечению; наличие сохраненной менструальной функции до хирургического вмешательства; отсутствие в анамнезе заместительной гормональной терапии; желание пациенток участвовать в нашей работе.

Критерии не включения: наличие в анамнезе сахарного диабета 1 типа; декомпенсированная патология печени и почек; онкология; психические расстройства.

С учетом объема оперативного вмешательства в первую исследуемую группу были включены женщины, перенесшие надвлагалищную ампутацию матки без удаления придатков, во вторую – надвлагалищную ампутацию с односторонним удалением придатков и в третью группу – надвлагалищную ампутацию с придатками.

Дооперационное и послеоперационное состояние пациенток было исследовано при помощи опроса; измерения индекса массы тела – ИМТ, систолического и диастолического артериального давления – САД, ДАД; исследования углеводного обмена (глюкозы крови натощак и через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста – ПГТТ); исследования липидного профиля (общего холестерина – ОХС, триглицеридов – ТГ, холестерина липопротеинов низкой плотности – ХС ЛНП, холестерина липопротеинов высокой плотности – ХС ЛВП); гистологического исследования операционного материала.

Оценка выраженности клинических проявлений была произведена при помощи менопаузального индекса Куппермана (модификация Е.В. Уваровой) на 10-й день после радикального лечения и через 6 месяцев после операции. Также нами были использованы результаты проведенного анкетирования с целью выявления медико-социальных факторов риска возникновения показаний к гистерэктомии.

Полученные статистические данные были обработаны в программе StatSoft Statistica 10.0. Изучаемые показатели представлены средними величинами (М) и средней ошибкой средней величины (m). Чтобы оценить достоверность различий изучаемых параметров, нами использовался критерий Стьюдента (t). Для сравнения наблюдений дооперационного и послеоперационного состояния применялся парный критерий Стьюдента. Направление и связь между явлениями определены при помощи коэффициента корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациенток, перенесших гистерэктомию и вошедших в нашу работу, составил 48,26 ± 0,79 года.

В первую исследуемую группу вошли 21 человек, их средний возраст – 45,45 ± 1,81 года; во вторую – 22 человека, средний возраст – 46,22 ± 1,24 года; в третью – 22 человека, средний возраст – 50,84 ± 0,84 года.

В подавляющем большинстве пациентки имели следующие факторы риска возникновения показаний к оперативному лечению миомы: пременопаузальный возраст, наличие нарушений менструальной функции и отсутствие соответствующего лечения, наличие абортов и малое количество родов, сочетание опухоли с гормонозависимыми заболеваниями (кисты яичников, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) и ожирением.

Согласно проведенному опросу по анкете, которая была разработана Купперманом и модифицирована Е.В. Уваровой, на 10-й день после гистерэктомии жалобы пациенток преимущественно укладывались в группу психоэмоциональных расстройств (до 90% от всех жалоб): утомляемость, лабильность настроения. Были выявлены и единичные симптомы нейровегетативного характера, такие как вестибулопатии, потливость, чувство жара.

Клиническая картина, наблюдаемая через 6 месяцев после оперативного вмешательства, включала в себя жалобы и психоэмоционального, и нейровегетативного, и метаболического характера.

Превалирующими субъективными проявлениями в группе нейровегетативных нарушений были приливы жара, зябкость, «гусиная кожа», потливость, отечность, нарушение сна, ощущение сердцебиения; метаболических расстройств – увеличение массы тела, жажда, мышечные и суставные боли; а психоэмоциональных нарушений – утомляемость, лабильность настроения, снижение либидо (таблица 1).

Таблица 1

Клинические проявления через 6 мес. после гистерэктомии

Таким образом, в третьей исследуемой группе нейровегетативные расстройства проявлялись чаще, носили I и II степени тяжести.

Метаболические клинические проявления (увеличение веса, жажда и др.) в третьей группе были обнаружены у 77,27% женщин, а в первой и второй группах данные расстройства мы выявили лишь у 52,38% и 55,55% респонденток.

Психоэмоциональные нарушения наблюдались с одинаковой частотой у пациенток во всех исследуемых группах, однако в третьей они были более выражены и вариабельны в своем проявлении.

Одним из проявлений метаболических расстройств является избыточная масса тела, которая сопряжена с инсулинорезистентностью и дислипидемией.

Для объективной оценки изменения веса пациенток был использован параметр индекса массы тела (ИМ9) (таблица 2).

Таблица 2

Динамика изменения ИМТ

В первой группе выявлено достоверное увеличение ИМТ на 0,62 (кг/м²); во второй группе – на 0,85 (кг/м²); в третьей группе – на 1,89 (кг/м²).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что двусторонняя овариэктомия приводит к более серьезным метаболическим расстройствам, проявляющимся в данном случае увеличением массы тела.

Ожирение, безусловно, связано с углеводными нарушениями, ассоциированными с развитием сахарного диабета, а также сопутствующей патологией соматического профиля. В основе ее развития лежат макро- и микроциркуляторные расстройства, возникающие вследствие наличия хронической гипергликемии.

Проведенный анализ углеводных нарушений позволил зарегистрировать увеличение глюкозы крови натощак (таблица 3) и через 2 часа после ПГТТ (таблица 4).

Таблица 3

Динамика изменения глюкозы крови натощак

Во всех группах наблюдалось достоверное (p < 0,05) увеличение показателя глюкозы крови натощак: в первой, второй и третьей группах соответственно – на 0,09; 0,41; 0,53 ммоль/л.

Однако средние величины глюкозы крови не выходили за диапазон референсных значений, развитие сахарного диабета 2 типа не было отмечено ни в одной из исследуемых групп.

Между величинами ИМТ и глюкозы натощак выявлена прямая корреляционная связь (rs = 0,49, p < 0,01), что объясняется сходными патогенетическими аспектами в развитии данных состояний.

Аналогичная динамика была отмечена при проведении ПГТТ (таблица 4).

Таблица 4

Динамика изменения глюкозы крови через 2 часа после ПГТТ

В первой, второй и третьей группах обнаружено увеличение концентрации глюкозы крови через 2 часа после ПГТТ, соответственно, на 0,28; 0,36; 0,46 ммоль/л (p < 0,05).

В рамках метаболических расстройств, развивающихся у пациенток после радикального лечения миомы матки, огромное значение имеет изучение липидного спектра, как ведущего предиктора атеросклероза.

Кроме того, большинство женщин на момент оперативного лечения уже находились в пременопаузальном возрастном периоде, что является самостоятельным фактором риска прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов.

Известно, что дислипидемия у пациенток, перенесших гистерэктомию, коррелирует с выраженностью дефицита эстрогенов [4; 5]. Доказанными атерогенными липидами являются ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, а антиатерогенными – ХС ЛПВП (таблицы 5-8).

Таблица 5

Динамика изменения ОХС

В первой группе ОХС возрос на 0,05 (ммоль/л), во второй – на 0,30 (ммоль/л), в третьей – на 0,54 (ммоль/л); p < 0,05.

Таблица 6

Динамика изменения ТГ

В первой, второй и третьей исследуемых группах выявлено увеличение ТГ (p < 0,05), соответственно, на 0,03; 0,07; 0,15 ммоль/л.

Таблица 7

Динамика изменения ХС ЛНП

Нами было обнаружено увеличение ХС ЛНП в исследуемых группах на 0,19, 0,26 и 0,39 ммоль/л, соответственно; при p < 0,05.

Таблица 8

Динамика изменения ХС ЛВП

В первой группе уровень ХС ЛВП уменьшился на 0,01 (ммоль/л), но изменения случайны, потому что не соответствуют критериям достоверности. Во второй группе выявлено снижение ХС ЛВП на 0,05 (ммоль/л); в третьей – на 0,09 (ммоль/л); при p < 0,05.

Таким образом, гистерэктомия в сочетании с аднексэктомией приводит к более выраженным изменениям в организме женщины, которые затрагивают и углеводный, и липидный обмены.

При сборе жалоб через полгода 67,69% пациенток отметили увеличение систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) (таблицы 9, 10). Из них 27,70% обращались к терапевту за медицинской помощью, в 4,62% случаев была назначена антигипертензивная терапия.

А 39,99% женщин игнорировали нестабильность артериального давления и за медицинской помощью не обращались.

Таблица 9

Динамика изменения САД

В первой группе выявлено достоверное увеличение САД на 1,37 (мм рт. ст.); во второй группе – на 1,41 (мм рт. ст.); в третьей группе – на 4,51 (мм рт. ст.); при p < 0,05.

Таблица 10

Динамика изменения ДАД

В первой группе зарегистрировано достоверное увеличение ДАД на 0,46 (мм рт. ст.); во второй группе – на 0,48 (мм рт. ст.); в третьей группе – на 4,87 (мм рт. ст.); при p < 0,05.

По результатам гистологического исследования операционного материла во второй и третьей группах в 22,73% и 27,27%, соответственно, патологических изменений со стороны яичников обнаружено не было.

По нашему мнению, в этих случаях проведение овариэктомии было не обоснованно, а значит, и метаболические изменения у данных пациенток, вероятно, могли быть предотвращены или могли иметь менее выраженный характер.

Выводы

1. В исследуемых группах зарегистрировано достоверное увеличение ИМТ; САД и ДАД; концентраций глюкозы венозной крови натощак и через 2 часа после ПГТТ; ОХС, ТГ, ХС ЛНП; снижение ХС ЛВП у пациенток второй и третьей групп.
2. В наибольшей степени выявленные нарушения отмечались в третьей группе, в которой была проведена гистерэктомия с двусторонней овариэктомией.

Ведение женщин с миомой матки не заканчивается оперативным удалением опухоли, а требует дальнейшего наблюдения за пациентками с целью своевременной коррекции метаболических расстройств, возникающих на фоне гипоэстрогении, обусловленной удалением матки и придатков.