Несмотря на успехи эндоваскулярной хирургии, классическая операция аортокоронарного шунтирования прочно занимает свое место в лечении ИБС [1]. Влияние аномальных воспалительных реакций на формирование тромбогеморрагических и репаративных осложнений при открытых операциях широко освещается в научной литературе [2–4]. С-реактивный белок (CRP) как значимый диагностический критерий при гнойных и инфекционных процессах хорошо зарекомендовал себя в общей хирургии [5], при гнойно-септических осложнениях в сердечно-сосудистой хирургии [6] и при системных васкулитах [7, 8], однако значение этого маркера при хроническом течении ИБС у хирургических больных остается неуточненным, а порой и противоречивым при умеренных повышениях его уровня [2, 4, 9]. В то же время в момент хирургического стресса уровень CRP [10, 11] может повыситься значительно и вместе с другими провоспалительными белками инициировать опасные тромбогеморрагические и репаративные осложнения [12]. Исследованию значимости уровней CRP как предиктора возможных осложнений при аортокоронарном шунтировании посвящена наша работа.

Цель исследования: провести оценку влияния высоких уровней CRP на генез интра- и послеоперационных осложнений, а также на отдаленные результаты у больных после коронарного шунтирования.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью проведено ретроспективное исследование значимости уровней CRP на выбор дальнейшей лечебно-диагностической тактики у 264 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение ИБС в плановом порядке с 2011 по 2018 гг. в условиях ФГБУ «ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск)». На догоспитальном этапе всем этим пациентам в комплексе диагностических мероприятий проводилось количественное определение уровня CRP с помощью высокочувствительных тестов в сыворотке крови на автоматическом иммунохемилюминисцентном анализаторе IMMULITE 2000. В основе теста IMMULITE 2000 High Sensitivity CRP лежит твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ (сэндвич). Референсное значение уровня CRP <11 мг/л. В этиологическом плане у всех этих пациентов был диагностирован атеросклероз и имелись следующие клинические признаки субклинического воспаления: быстрое прогрессирование патологического процесса, коморбидность, торпидность к стандартным методам консервативного лечения. У всех был повышенный уровень CRP. Из всех этих больных были сформированы две группы.

В 1-ю группу вошли пациенты, которым в предоперационном периоде проводились противовоспалительные базовые мероприятия с использованием иммунологических средств по методике И.А. Андриевских [13, 14], – 128 больных. Во 2-й группе больных специальные противовоспалительные мероприятия не проводились. Эта группа состояла из 136 пациентов. В 1-й группе средний возраст больных составил 45,3+4,1 года, а во 2-й – 43,0+4,6 года. В 1-й группе были 121 мужчина и 7 женщин, во 2-й – 130 мужчин и 6 женщин. Эти данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемых групп

В исследовании у 89,1% пациентов 1-й группы и у 92,6% пациентов 2-й группы (р=0,363) имелись сопутствующие заболевания. Наиболее значимые из них показаны в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение исследуемых групп по сопутствующей патологии

Все представленные показатели в таблицах 1 и 2 в обеих группах достоверно не отличались между собой, что свидетельствует об однородности исследуемых групп по полу, возрасту, исходной тяжести ИБС и по сопутствующей патологии.

В 1-й группе пациентов уровни CRP были 17,5+1,1, во 2-ой группе – 17,7+1,2 (р=0,917). Эти данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение исследуемых групп по уровню CRP

Мы не нашли статистически достоверных различий между 1-й и 2-й исследуемыми группами по уровню CRP. Однако в сравнении с референсными значениями группы имели статистически значимые различия: для 1-й группы р=0,033, для 2-й группы р=0,031. Эти данные позволяют судить об однородности исследуемых групп между собой по уровню CRP и достоверным отличиям обеих групп от «нормальных» референсных значений.

После корригирующей терапии пациентам обеих исследуемых групп выполнялось оперативное вмешательство по поводу ИБС. Достоверных отличий по количеству и видам операций не было (р=0,885). С̣реднее количество наложенных анастомозов п̣ри опе̣рациях с ИК было 3,4, п̣ри опе̣рациях на ̣работающем се̣рдце – 1,5. При выборе шунтов во всех случаях применялась внутренняя грудная артерия, которая анастомозировалась с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии, бассейны огибающей и правой коронарных артерий шунтировались лучевой артерией или большой подкожной веной в зависимости от степени стенозирования целевого сосуда. Структура выполненных операций представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура выполненных оперативных вмешательств в исследуемых группах

Для обработки полученных данных был использован пакет статистических программ IBM SPSS Statistics 23 и Microsoft Excel 2016. Перед сравнением исследуемых групп пациентов проводилась проверка на нормальность распределения по критерию Колмогорова–Смирнова. В случае нормального распределения количественные показатели представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (M±SD), качественные показатели представлены в абсолютных величинах и процентах, а для оценки значимости различий между группами использовался критерий Стьюдента. В случае, отличном от нормального распределения, количественные показатели представлены медианой, а также 25-м и 75-м процентилями Ме [25-й процентиль; 75-й процентиль], качественные показатели представлены в абсолютных величинах и процентах, а для оценки значимости различий между группами использовались критерии Манна–Уитни (количественные величины), критерий χ2 Пирсона (номинальные величины); при количестве человек в группе менее 10 использовалась поправка Йейтца, а при количестве человек менее 5 был использован точный двусторонний критерий Фишера. Во всех случаях была рассчитана «р», или «P-value» (вероятность справедливости нулевой гипотезы), критический уровень которой составляет 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты

После специального противовоспалительного лечения с использованием (в дополнение к базовым) иммунологических средств в 1-й группе пациентов уровни CRP существенно снизились по сравнению со 2-й группой и составили 8,4+1,2 при р<0,001. Эти данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сравнение данных по уровню CRP после иммунокоррекции и референсными значениями

Подчеркнем, что уровень CRP у пациентов после иммунокоррекции достоверно не отличался от «нормальных» референсных значений, хотя исходно таковые различия имелись (р=0,607). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что использованный вид лечебного воздействия достоверно эффективен для стабилизации CRP у этой группы пациентов.

В интраоперационном периоде у больных 1-й и 2-й групп имелись достоверные различия в развитии тромбогеморрагических осложнений. Эти данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Структура интраоперационных осложнений в исследуемых группах

Общее количество интраоперационных осложнений в 1-й группе в 3,7 раза меньше, чем в группе 2 (р<0,001).

В послеоперационном периоде у больных 1-й и 2-й групп имелись достоверные различия в развитии как тромбогеморрагических, так и репаративных осложнений. Структура указанных осложнений представлена в таблице 7.

Таблица 7

Структура послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Общее количество послеоперационных осложнений в 1-й группе в 2,2 раза меньше, чем в группе 2 (р<0,001).

Таким образом, повышение CRP является предиктором развития грозных тромбогеморрагических и репаративных осложнений. Предоперационная коррекция CRP позволяет достоверно снизить количество этих осложнений.

Всем пациентам, у которых развились осложнения, проводились дополнительные лечебные мероприятия в полном объеме, тем не менее от сердечной и/или полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде умерли 2 (1,6%) пациента 1-й группы и 7 (5,1%) пациентов 2-й группы. По показателю ранней послеоперационной летальности достоверных различий между группами не наблюдалось (р=0,174).

В отдаленном периоде в среднем 32,1+21,7 месяца наблюдений. У пациентов 1-й группы 5-летняя выживаемость составила 84,2% против 74,1% больных 2-й группы. Свобода от стенокардии в 1-й группе составила 78,3% в течение 5 лет и 64,7% во 2-й группе, что отражено в таблице 8.

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения пациентов исследуемых групп

Подчеркнем, что по показателям 5-летней выживаемости и свободе от стенокардии в течение 5 лет между группами нет существенных отличий (р=0,113 и р=0,277), однако имеются достоверные различия между 2-й группой и референсными значениями, что свидетельствует о том, что при отсутствии предоперационной коррекции CRP у пациентов с исходно повышенным его уровнем (более 17,5±1,1) имеется значимое ухудшение отдаленных результатов.

Следует отметить, что за 7 лет от начала проведенного исследования в 1-й группе общая летальность составила 16 (12,5%) человек, во 2-й группе – 24 (17,6%) человека. Различия в исследуемых группах носили недостоверный характер (р=0,244).

Обсуждение

В медицинской литературе достаточно широко представлена значимость CRP в диагностических и контроле лечебных мероприятий при многих патологических процессах [2, 4, 7]. В этих работах приводятся данные о ярких клинических проявлениях аналогично высоких уровней CRP со значительным увеличением в крови фракции этого острофазного белка.

При хроническом течении ИБС аномальные воспалительные реакции сердечно-сосудистого русла носят субклинических характер и нет столь значительного повышения CRP [2, 9], как при системных воспалительных реакциях [7, 8]. Тем не менее полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что повышение этого показателя более 17,5±1,1 мг/л является серьезным предиктором инициации тромбогеморрагических и репаративных осложнений на фоне хирургического стресса. Наличие такого показателя, как CRP, в сочетании с другими клинико-лабораторными маркерами субклинического воспаления требует в предоперационном периоде у кардиохирургических больных детализации механизмов воспаления и проведения дополнительных противовоспалительных мероприятий, в том числе и иммунологической направленности, для уменьшения операционного риска, количества осложнений и устойчивости отдаленных положительных результатов.

Выводы

1. CRP является значительным маркером опасных субклинических воспалительных реакций у хирургических больных с ИБС при его уровне более 17,5±1,1 мг/л.
2. Наличие в предоперационном периоде повышенных уровней CRP в сочетании с другими клинико-лабораторными маркерами является показанием для уточнения и ликвидации причин аномального субклинического воспаления до выполнения оперативного вмешательства.
3. Своевременная диагностика маркеров субклинического воспаления у больных с ИБС и специализированная предоперационная подготовка, в том числе направленная на стабилизацию процессов образования CRP, способствуют уменьшению в 3,7 раза количества интраоперационных и в 2,2 раза – количества послеоперационных осложнений и достоверно улучшают отдаленные результаты.