Краниоэктомии, выполняемые по поводу различных патологий центральной нервной системы (ЦНС), являются причиной формирования у больных и пострадавших костных дефектов черепа, нередко больших и обширных размеров. Такие пациенты самостоятельно обращаются к врачу с жалобами на наличие обезображивающего дефекта, головную боль, выпячивание внутричерепного содержимого. Кроме того, у них наблюдаются грубые очаговые неврологические симптомы и эпилептические приступы различного характера [1]. С каждым годом число таких больных растет, что связано с увеличением числа пациентов с нейроонкологической [2], сосудистой патологиями [3] и черепно-мозговой травмой (ЧМТ) [4]. Таким больным с лечебной и косметической целью выполняются реконструктивные оперативные вмешательства, направленные на закрытие посттрепанационного дефекта. Согласно данным «Клинических рекомендаций реконструктивной хирургии дефектов черепа» от 14.10.2015 г. [5] показания для закрытия костного дефекта черепа четко не определены, но чаще всего преобладают жалобы косметического характера. В зарубежной литературе указывается, что костный дефект, полученный после проведения декомпрессивной трепанации, является прямым показанием для выполнения краниопластики [6, 7].

Чаще всего пациенты с приобретенными дефектами костей черепа – люди трудоспособного возраста, вынужденные из-за имеющихся последствий находиться на инвалидности [8–10]. Поэтому скорейшая реабилитация и возврат их к трудовой деятельности являются важной социальной и экономической задачей медицины.

Изучив существующую литературу, мы пришли к заключению, что в настоящее время в России нет единого реестра и системы учета больных с приобретенными дефектами костей черепа. Нет данных о количестве больных, имеющих дефекты ятрогенного происхождения, нуждающихся в проведении реконструктивных операций для их закрытия.

С целью решения данной проблемы нами на примере стационаров крупного промышленного города (Новосибирск), оказывающих помощь больным с патологией центральной нервной системы, был проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения такой группы больных.

Целью исследования явилось изучение этиологических факторов у прооперированных больных с патологией ЦНС на примере крупного промышленного города (Новосибирска) и определение числа больных с имеющимися посттрепанационными дефектами костей черепа, нуждающихся в краниопластике.

Материалы и методы исследования. За пятилетний период (с 01.01.2013 г. по 31.12.2017 г. включительно), основываясь на результатах хирургической работы восьми отделений и клиник города Новосибирска, оказывающих помощь больным с различной патологией центральной нервной системы, выяснено количество больных, у которых возникли ятрогенные дефекты костей черепа. В исследование были включены больные со следующей нейрохирургической патологией: онкологические заболевания головного мозга, сосудистая патология, аномалии развития черепа и головного мозга, черепно-мозговая травма (ЧМТ) и гнойно-воспалительные заболевания ЦНС.

Анализ проведен по следующим параметрам: возраст, пол, число больных и количество проведенных им операций, число дефектов, их средняя площадь, области трепанаций и исходы заболевания. Также было определено среднее количество больных с приобретенными дефектами и рассчитано количество самих дефектов на 100 000 населения города Новосибирска. Дефекты классифицированы по размерам в соответствии с предложенной градацией Ассоциации нейрохирургов от 2015 г. В статье проведен описательный статистический анализ, выполненный при помощи программы «Statistica v.10». Результаты представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка средней. Группы между собой не сравнивались.

Результаты исследования. Установлено, что за изучаемый период в нейрохирургических отделениях и клиниках города прооперированы 1358 пациентов с различной патологией ЦНС, у которых возникли послеоперационные дефекты в черепе. С учетом того, что 31 больной оперирован с двух сторон, у 1358 больных выполнено 1389 оперативных вмешательств. Таким образом, в результате общее количество сформированных дефектов за пять лет составило 1389. Распределение больных в зависимости от этиологических факторов, вызвавших ятрогенные дефекты, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с дефектами черепа в зависимости от этиологических факторов их возникновения

Из данных, представленных в таблице 1, следует, что за пятилетний период среди всех оперированных мужчин было 959 (70,6%), женщин – 399 (29,4%). Средний возраст всех пациентов составил 49,6±0,44 года.

Наибольшее число дефектов пришлось на больных с черепно-мозговой травмой: у 729 пострадавших (53,7% от общего числа оперированных) было сформировано 752 дефекта костей черепа (54,1% от общего количества дефектов у больных). У 292 (21,5%) пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга, после операции возникли 297 (21,4%) дефектов черепа, в том числе у 114 человек (8,4%) со злокачественными новообразованиями головного мозга – 116 (8,5%). У 285 (21%) пациентов с сосудистой патологией головного мозга после операции осталось 287 (20,7%) дефектов. У 37 (2,7%) больных с гнойно-воспалительными заболеваниями головного мозга и 15 (1,1%) пациентов с врожденной патологией черепа и головного мозга число посткраниоэктомических дефектов составляло 38 (2,7%) и 15 (1,1%) соответственно.

Из общего числа больных – 1358 человек, имеющих ятрогенные дефекты черепа, 439 (32,3%) умерли в стационаре. Из них 299 (22%) погибли от тяжелой черепно-мозговой травмы, 108 (8%) – после операций по поводу сосудистой патологии головного мозга и 25 (1,8%) – от осложнений после резекции новообразований центральной нервной системы. В результате из 1358 оперированных больных, имеющих 1389 дефектов черепа, 919 (67,7%) человек были выписаны из стационара на амбулаторное лечение.

Таким образом, исключая из всех 1358 оперированных 439 больных (32,3%), умерших в стационаре, и 116 (8,5%) пациентов со злокачественным опухолями головного мозга, которым не предполагалось проведение в дальнейшем краниопластики, общее количество больных с ятрогенными дефектами черепа за пятилетний период составило 819 (60,3%) человек, а число приобретенных дефектов, требующих выполнения реконструктивных оперативных вмешательств, достигло 832 (61,2%).

В таблице 2 представлены результаты изучения размеров и площади костных дефектов в зависимости от числа областей, вовлеченных в трепанацию. Площадь дефекта высчитывали по формуле площади эллипса (S=πRr, где S – это площадь, π – число, равное 3,1415, R – большая полуось, r – малая полуось), так как эллипс – фигура, более приближенная к форме трепанационного дефекта.

Таблица 2

Распределение дефектов черепа в зависимости от их размера и количества трепанированных областей

Из приведенных в таблице 2 данных следует, что средняя площадь дефекта независимо от причины краниоэктомии составила 54,49±1,43 см2.

Наибольшее количество дефектов было у больных с черепно-мозговой травмой. Число посттрепанационных дефектов за пять лет наблюдения составило 438 (52,6% от общего числа дефектов), средняя площадь дефекта была равна 57,72±1,53 см2.

На втором месте по числу имеющихся дефектов черепа (178 дефектов, или 21,4% от общего их количества) оказались больные, оперированные по поводу сосудистой патологии. Средняя площадь дефект составила 76,18±3,67 см2.

Большое количество дефектов (170, или 20,43% от общего числа) со средней площадью одного дефекта 36,16±2,89 см2 пришлось на нейроонкологическую патологию.

При гнойно-воспалительной патологии головного мозга, патологии черепа и мозга число дефектов составляло 32 и 14 соответственно, средняя площадь дефекта в первом случае равнялась 56,74±11,94 см2, во втором – 11,34±1,54 см2.

В зависимости от патологии и возникших осложнений со стороны головного мозга у одного больного дефекты черепа могли быть сформированы в одной, двух, трех или четырех областях конвекса черепа.

Наибольшее количество дефектов с вовлечением только одной области черепа приходилось на нейроонкологическую патологию (122), что связано с выполнением операционного доступа с использованием нейронавигации, позволяющей осуществить выход на новообразование через небольшой, но оптимальный костный дефект в черепе.

При черепно-мозговой травме, как правило, использованы расширенные доступы, распространяющиеся на две (226 дефектов), три (119 дефектов) и редко на четыре области конвекса черепа. Это объясняется обширностью поражения мозга и выраженностью его отека.

Аналогичные по локализации дефекты черепа были и при сосудистой церебральной патологии. Они формировались в двух (78), трех (73), а иногда при развившемся в послеоперационном периоде осложнении в виде выраженного отека мозга в четырех областях (4 дефекта) свода черепа.

Хирургия инфекционных осложнений головного мозга приводила к формированию костных дефектов, как правило, в одной (16 дефектов), двух (12 дефектов) областях и редко в 3 (4 дефекта). Наименьший размер трепанации был отмечен у больных с врожденной патологией черепа и головного мозга (11,34±1,54 см2).

Дефектов в лобной кости было 308, в теменной – 617, височной – 567 и затылочной кости – 147.

Среди всех 819 выживших и выписанных на амбулаторное лечение больных, без учета пациентов со злокачественными церебральными новообразованиями, в 2013 г. количество дефектов составило 158, в 2014 г. – 163, в 2015 г. – 177, в 2016 г. – 152 и в 2017 г. – 169. Таким образом, в Новосибирске в среднем в течение года у больных с нейрохирургической патологией формируется 156 ятрогенных дефектов.

Нами проведен расчет количества посттрепанационных дефектов среди выживших пациентов на 100 000 населения города Новосибирска по формуле: количество приобретенных дефектов / среднегодовая численность населения х 100 000. Таким образом, число вновь возникших дефектов черепа в городе Новосибирске, требующих в дальнейшем их закрытия, в среднем в расчете на 100 000 населения было равно 10,46 (табл. 3).

Таблица 3

Число новых посттрепанационных дефектов, возникавших в течение 1 года, в расчете на 100 000 населения города Новосибирска в период с 2013 по 2017 гг.

Из общего количества 819 больных 596 человек (72,7%) являлись трудоспособными людьми в возрасте от 18 до 60 лет.

Клинические рекомендации ассоциации нейрохирургов России, изданные в 2015 г., подразделяют размеры дефектов костей черепа на малые (площадь до 10 см2), средние (до 30 см2), большие (до 60 см2) и обширные (площадь свыше 60 см2) [5]. Исходя из данных рекомендаций нами установлено, что из общего количества 832 сформированных дефектов за пятилетний срок исследования малых дефектов было 76 (9,1%), средних – 192 (23,1%), больших – 230 (27,7%), обширных – 334 (40,1%). Таким образом, ежегодно в г. Новосибирске возникали в среднем 166 дефектов черепа, в том числе 15 малых (9%), 38 средних (22,9%), 46 больших (27,7%) и 67 обширных (40,4%). Ежегодно 113 (68,1%) больных с большими и обширными дефектами нуждаются в проведении реконструктивных оперативных вмешательств, которые следует выполнять по программе высокотехнологической помощи МЗ России.

Обсуждение исследования. Проведенная работа по изучению количества больных с ятрогенными дефектами черепа подтверждает высокую актуальность изучаемой проблемы и потребность в реконструктивной хирургии черепа.

Как правило, выписанные из стационара больные, которым выполнена резекционная трепанации черепа, находятся на амбулаторном лечении по месту жительства с органической симптоматикой в виде неврологического дефицита. Большая часть таких пациентов представлена тяжелыми инвалидами. Операция, направленная на реконструкцию приобретенного дефекта костей черепа, способствует восстановлению части утраченных функций, вследствие чего оперированные могут возвращаться к активной трудовой и социальной жизни.

В настоящее время для проведения краниопластики используются не только имплантаты, представляющие собой штампованные титановые пластины, изготовленные по стандартным технологиям, но и индивидуальные. Первые применяют при оперативных вмешательствах по программе ОМС, как правило, при небольших костных дефектах конвекситальной поверхности черепа. Они имеют свои недостатки: довольно длительное время формирования имплантата под размеры и конфигурацию дефекта, погрешности в восстановлении формы черепа. Вторые изготавливают при помощи стереолитографического метода, что обеспечивает большую точность восстановления симметрии черепа и укорачивает время проведения операции [5].

Использование индивидуальных имплантатов регламентировано программой государственной гарантии оказания высокотехнологичной помощи населению, раздел «Нейрохирургия» 8.010.17 – микрохирургическая реконструкция при врожденных и приобретенных сложных и гигантских дефектах и деформациях свода, лицевого скелета и основания черепа с компьютерным и стереолитографическим моделированием с применением биосовместимых пластических материалов и ресурсоемких имплантатов. Изготовление индивидуальных пластин происходит путем их формирования по анатомическим моделям в пресс-форме [11-13], а также с использованием аддитивных технологий (3D-печать) [14]. Внедрение в медицинскую практику современных производственных аддитивных технологий позволит оказывать данный вид медицинской помощи на передовом мировом уровне.

В процессе проведения данного исследования получен результат, отображающий число больных, имеющих дефекты черепа, которые нуждаются в их закрытии. Кроме этого, представляется возможным получить исчерпывающую картину данной проблемы в крупном промышленном городе, что в свою очередь позволит своевременно и обоснованно планировать финансирование региональным и федеральным министерствам здравоохранения программы госгарантий МЗ России.

После проведенного анализа определено, что 32% всех костных дефектов черепа нуждаются в реконструктивных операциях на региональном уровне по программе ОМС, 68% больных необходима высокотехнологичная медицинская помощь МЗ России.

Выводы

1. Среди всех этиологических факторов черепно-мозговая травма является наиболее частой причиной возникновении артифициальных дефектов черепа у нейрохирургических больных.

2. В Новосибирске ежегодно у больных при различной патологии ЦНС формируются в среднем 166 ятрогенных дефектов черепа, а их число на 100 000 населения в среднем составляет 10,46. 72% больных с дефектами свода черепа – лица трудоспособного возраста.

3. Ежегодно в Новосибирске 32% костных дефектов черепа могут быть закрыты с помощью реконструктивных операций на региональном уровне по программе ОМС, а 68% – только по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи МЗ России.