На сегодняшний день доказано, что длительное воздействие сил или дополнительного давления на элементы зубочелюстной системы приводит к морфологическим изменениям лицевого скелета [1; 2]. Кроме того, в процессе формирования аномалий окклюзии у пациента могут наблюдаться существенные изменения в строении как лицевого отдела скелета черепа, так и специфические для той или иной формы аномалии окклюзии изменения постуры в виде нарушения гармонии строения и движения тела, изменения осанки и походки [3]. Одним из этиологических факторов возникновения постуральных нарушений и связанных с ними аномалий окклюзии и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава является игра на музыкальных инструментах [4; 5]. По данным исследований, распространенность аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов на фоне нарушений опорно-двигательного аппарата выше, чем у физически здоровых пациентов. Так, 62,24% пациентов имеют различные аномалии окклюзии зубных рядов, проявляющиеся на фоне нарушений осанки, что говорит о значимости вынужденного положения тела как фактора возникновения окклюзионных нарушений [6]. В частности, вынужденным положением сопровождается игра на некоторых видах музыкальных инструментов, что обуславливает возникновение профессиональных заболеваний. Это связано с тем, что музыканты во время выступлений и репетиций находятся в состоянии функционального перенапряжения, что может проявляться в виде деформаций лицевого скелета и патологий височно-нижнечелюстного сустава. В научных источниках достаточно широко освещено влияние игры на духовых инструментах на развитие деформаций зубов и зубных рядов [7], однако вопрос о связи морфологических изменений области лица с профессиональной игрой на струнных смычковых музыкальных инструментах изучен недостаточно. В частности, игра на скрипке предусматривает вынужденное положение головы в течение длительного времени, так как исполнитель использует нижнюю челюсть для фиксации инструмента [8]. Кроме того, влияние на зубочелюстную систему происходит и за счёт вибраций, направленных на кость челюсти, возникающих при различных техниках игры [9]. Считаем важным учесть, что обучение игре на скрипке начинается с 6-8 лет, в период активного роста и развития костей лицевого скелета и опорно-двигательного аппарата в целом, что и приводит к возникновению различных деформаций. Также, по мнению ряда ученых, лица, профессионально играющие на скрипке, помимо этого, входят в группу риска заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, что может повлечь за собой их профнепригодность [10]. Причём с увеличением стажа игры на скрипке достоверно увеличивается разница асимметрии тонуса покоя и контракции жевательных мышц до и после игры на скрипке в сравнении с показателями мышечного тонуса музыкантов, играющих на других музыкальных инструментах [11]. Углубленное изучение влияния профессиональных занятий на скрипке на состояние зубочелюстной системы музыкантов позволит выработать систему профилактики возможных патологических состояний и предложить патогенетический план лечения и реабилитации, что очень важно для их здоровья и профессиональной деятельности.

Целью исследования было выявить степень влияния игры на скрипке на возникновение нарушений осанки, формирование деформаций и аномалий зубочелюстной системы в трансверзальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях и определить факторы, оказывающие максимальное влияние.

Материалы и методы исследования

Проведён анализ 17 литературных источников по проблемам здоровья, оказания медицинской помощи и профилактики заболеваний музыкантов-профессионалов, играющих на различных музыкальных инструментах.

Проведено клиническое обследование и анализ фотографий и ТРГ в прямой и боковой проекции 23 человек, играющих на скрипке, в возрасте от 6 до 43 лет (рис. 1).

Проводилось сравнение данных, полученных в ходе клинического обследования и анализа фотографий и ТРГ лиц, играющих на скрипке, с контрольной группой, которую составили 10 обследованных, играющих на других музыкальных инструментах (фортепиано, гобой, домра и др.).

При анализе фотографий в прямой проекции определяли:

1. Углы нижней челюсти справа и слева.

2. Углы, образованные касательными к телу нижней челюсти и средней линией.

3. Наклон головы.

При анализе фотографий в боковой проекции справа и слева определяли:

1. Положение головы.

2. Угол нижней челюсти.

3. Отношение sn-gn:n-gn.

4. Пропорциональность тела и ветви нижней челюсти справа и слева.

При анализе ТРГ в прямой и боковой проекции определяли:

1. Углы нижней челюсти (CoGoMe).

2. Углы, образованные Go-Me и средней линией.

3. Наклон головы по углу, образованному средней линией лица и позвоночным столбом.

4. Соотношения N-Sn:Sn-Gn, Ar-Go:Go-Me.

Рис. 1. Анализ фотографий: 1 – определение гониального угла; 2 – определение угла, образованного касательной к телу нижней челюсти и срединной линией лица; 3 – определение симметричности положения плеч

Результаты исследования и их обсуждение

В результате анализа данных, полученных в ходе клинического обследования с использованием дополнительных методов (ТРГ, фотометрический анализ), были обнаружены типичные изменения у музыкантов, играющих на скрипке: у 70% нарушения осанки и у 48% нарушение симметричности лица (р≤0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Частота типичных нарушений у играющих на скрипке, выявленных в процессе исследования

При проведении фотометрического анализа выявили, что у скрипачей левый гониальный угол, являющийся областью, на которую приходится максимальное давление при игре на инструменте, более острый, чем правый (p≤0,05). Также было обнаружено, что средняя величина гониального угла у музыкантов из контрольной группы больше, чем значение левого гониального угла у играющих на скрипке (р≤0,05). В контрольной группе углы слева и справа, как правило, были равны (p>0,05).

При изучении угла, образованного касательной к телу нижней челюсти и срединной линией лица, в среднем его значения слева были больше, но эти изменения были выражены минимально, что и подтверждается статистически (p>0,05).

Нами были выявлены типичные нарушения осанки в сагиттальном направлении, что выражалось в переднем положении головы к туловищу в 70% у скрипачей и в 30% у лиц из контрольной группы (p≤0,05).

Также были обнаружены характерные изменения положения головы в трансверзальном направлении: у 46% скрипачей отмечается наклон головы влево (сочетающийся в 76% случаев с более высоким положением левого плеча), тогда как в контрольной группе наклон головы влево обнаружили только у 10% обследованных (p≤0,05).

Нормальное положение головы было отмечено у 18% скрипачей и у 46% музыкантов из контрольной группы (p≤0,05).

Такая распространённость нарушений осанки в контрольной группе связана с недостаточным вниманием за положением тела со стороны самих музыкантов (или педагогов, в случае когда исполнителем является ребёнок) и не является профессиональной особенностью игры на данных видах музыкальных инструментов. В то время как вынужденное положение головы у профессиональных скрипачей является неотъемлемым условием игры на инструменте.

При оценке пропорциональности лица выявили наличие изменений отношения морфологической высоты лица oph-gn к высоте нижнего отдела лица sn-gn в виде снижения высоты нижней 1/3 лица у 48% скрипачей, тогда как в контрольной группе таких изменений не было обнаружено (p≤0,01).

Выявлены изменения пропорциональности частей нижнего отдела лица: у скрипачей отношение в среднем составило sn-sto:sn-gn=1:2,8. В контрольной группе это соотношение было нормальным, т.е. 1:3 в среднем, что достоверно различно (p≤0,05). Полученные результаты говорят о тенденции к формированию аномалий прикуса в вертикальной плоскости, а именно, глубокой резцовой окклюзии/дизокклюзии у лиц, играющих на скрипке (рис. 3).

Рис. 3. Изменения пропорциональности частей нижнего отдела лица

Также обнаружены характерные изменения в пропорциональности тела и ветви нижней челюсти справа и слева: у скрипачей длина тела нижней челюсти слева несколько короче правой стороны (p≤0,05). В контрольной группе таких изменений не выявляется, в среднем при анализе фотографий значения длины тела нижней челюсти слева и справа не отличались (p≤0,01).

Данные ТРГ в прямой и боковой проекции подтверждают результаты фотоанализа. При оценке углов нижней челюсти (CoGoMe), углов, образованных Go-Me и средней линией, наклона головы по углу, образованному средней линией лица и позвоночным столбом и соотношений N-Sn:Sn-Gn, Ar-Go:Go-Me были получены подтверждения результатов, полученных в ходе анализа фотографий .

Также была рассмотрена зависимость степени выраженности деформаций от возраста обследованных пациентов. При расчете степени асимметрии нижней челюсти и отклонений от нормальных лицевых соотношений было выявлено, что степень выраженности морфологических изменений имеет прямую зависимость от продолжительности игры на инструменте и возраста начала обучения (p≤0,05). Так, у обследованных скрипачей, стаж игры которых составлял менее 3 лет, степень деформаций была минимальна, разница между углами нижней челюсти справа и слева имеет наименьшее значение, степень выраженности нарушений осанки незначительна (p≤0,05). В то же время лица, играющие на скрипке более 10 лет, имеют более выраженные отклонения от нормальных параметров и, как правило, имеют сравнительно более существенную асимметрию костей лицевого скелета и значительные нарушения осанки (p≤0,05).

Также имеет значение возраст начала обучения игре на музыкальном инструменте. Развитие неблагоприятных явлений у юных музыкантов приходится на возрастной период 6-19 лет, когда происходит активное формирование опорно-двигательного и челюстно-лицевого аппаратов. В ходе работы было выявлено, что обследованные музыканты, играющие на скрипке с 5-6 лет, к моменту исследования имели более выраженные деформации по сравнению с теми, кто начал обучение в более позднем возрасте (после 15 лет) (p≤0,05) (рис. 4, 5).

В связи с этим возникает необходимость внедрения средств и методов профилактики возникновения аномалий окклюзии и морфологических изменений лицевого скелета у профессиональных музыкантов, играющих на скрипке. В первую очередь, необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения постуральных нарушений вследствие гипертонуса отдельных групп мышц, вовлекаемых в процесс игры на инструменте. При раннем начале обучения игре на скрипке обязателен контроль со стороны педагогов и родителей за осанкой и положением головы ребёнка во время занятий. Рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха с включением в период отдыха гимнастических упражнений для предупреждения перенапряжения мышц спины, головы и шеи. В частности, по мнению различных авторов, целесообразно применять миогимнастические упражнения для профилактики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и предотвращения привычного смещения челюстей. Особенно показана миогимнастика при повышенном тонусе или спазме жевательных мышц, дискоординации сокращения жевательных мышц, чрезмерной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в ВНЧС [12].

Рис. 4. Изменение соотношения sn-sto:sto-gn

Рис. 5. Степень выраженности разницы между углами нижней челюсти справа и слева, где голубым цветом отмечена контрольная группа, зелёным группа скрипачей

Выводы

1. Игра на скрипке оказывает существенное влияние на возникновение нарушений осанки, формирование деформаций и аномалий зубочелюстной системы в трансверзальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях.

2. Продолжительность игры на инструменте и возраст начала обучения имеют максимальное значение.