На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания остаются сложной клинической проблемой с ежегодным увеличением как молниеносных летальных исходов, так и хронизации процессов заболевания и остаются главной причиной смерти мирового масштаба [1; 2].

Все это диктует «спрос» на быструю неинвазивную диагностику коронарного русла [3].

Ежегодное «омоложение» и «утяжеление» кардиальной патологии населения ставит перед врачами клинических специальностей, и в первую очередь перед кардиологами, множество диагностических задач: быстроту, комплексность, неинвазивность и доступность диагностической базы [4; 5].

За одно обследование важно знать как состояние нативных коронарных артерий, коронарных шунтов и проходимость стентов коронарных артерий (в случае ранее выполненного кардиохирургического или эндоваскулярного лечения пациента), так и верифицировать систолическую и сократительную функции сердца, оценить размеры камер сердца, исключить острую патологию (расслоение, наличие дефектов наполнения (тромбы) магистральных сосудов) [3; 6]. Привычная инвазивная коронарография не позволяет ответить на несколько из заявленных вопросов, акцентируясь, как правило, лишь на состоянии коронарных артерий и шунтов [7].

Развитие и совершенствование рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии, напротив, идет «в ногу со временем», совершенствуя как сбор кардиологических данных, так и постобработку и анализ изображений, становясь все более доступной [3; 6; 8].

Все большее количество кардиологов и терапевтов отдают предпочтение МСКТ-коронарографии с возможным одномоментным расширением протокола при необходимости до МСКТ-вентрикулографии и МСКТ-ангиографии как первому методу диагностики для подтверждения или исключения кардиологической патологии [8; 9].

Пройдя «непростой путь» развития, с ежегодным совершенствованием МСКТ-коронарография при квалифицированном выполнении и постобработке достигла высоких показателей чувствительности и специфичности исследования [7].

Результаты одной МСКТ-процедуры могут превысить диагностическую ценность совокупности нескольких неинвазивных методов диагностики (ЭХО-КГ, ЭКГ, включая нагрузочные тесты) [8].

Тем не менее алгоритм использования МСКТ-исследований в рутинной практике российских клиницистов остается малоизученным, нет четких критериев выбора и показаний, что ведет к нерациональному использованию МСКТ-коронарографии, снижая диагностическую значимость метода [3; 6].

Цель исследования

Показать результативность и диагностические и этиопатогенетические возможности метода МСКТ на примере МСКТ-коронарографии в рутинной практике клиницистов.

Материал и методы

В Нижнем Новгороде первая МСКТ-коронарография выполнена в марте 2012 года на базе ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», начиная с этого момента ежегодное количество МСКТ-процедур увеличивается, что позволяет постоянно проводить сравнительный анализ результатов МСКТ с клиническими данными и данными инвазивной селективной коронарографии (СКГ) включая динамическое МСКТ-наблюдение за отдельными категориями пациентов.

В данном исследовании мы приводим выборку пациентов молодого возраста (до 35 лет) - 62 пациента.

Средний возраст пациентов составил 29 лет (от 18 до 35 лет); мужчины составили 63% наблюдающихся (39 человек), женщины – 37% (23 пациента).

Сахарный диабет I типа – 3 пациента (2%); II типа – 1 пациент (0,6%).

Первым этапом пациентам выполнялись МСКТ-коронарография на компьютерном томографе Aquilion CXL, Toshiba (100%, 62 пациента); с использованием автоматического двухколбового инжектора с Baer MEDRAD Stellant D и ЭКГ-синхронизацией по стандартно принятым протоколам; вторым этапом, при необходимости, - инвазивная селективная коронарография (СКГ) на ангиографическом комплексе Axiom Artis, Siemens (42%, 26 пациентов).

Показаниями для МСКТ-коронарографии стали впервые возникшие жалобы, похожие на кардиологические с неубедительным подтверждением по данным неинвазивной диагностики (ЭХО-КГ, ЭКГ и т.д.).

Показанием для инвазивной селективной коронарографии (СКГ) служило наличие коронарной патологии по результатам МСКТ-исследования.

Критерии исключения были стандартны: беременность, положительный аллергологический анамнез на йодсодержащие препараты и наличие обширной кальцификации коронарных артерий (индекс Agatstoun > 400 по результатам Ca score).

По результатам МСКТ-коронарографии у 36 пациентов (58%) коронарной патологии не выявлено; у 26 пациентов (42%) выявлена та или иная коронарная патология.

У 6 пациентов (9%) выявлены мышечные мостики (рис. 1), причем у 4 пациентов – на фоне циркулярной гипертрофии стенок левого желудочка (все пациенты имели в анамнезе профессиональное спортивное прошлое; в настоящий момент пациенты проходят дообследование и динамическое наблюдение с целью верификации диагноза ГКМП) (рис. 2); 3 из 4 пациентов выполнена СКГ с целью уточнения данных МСКТ, результаты двух методов диагностики полностью совпали.

а б в

г д е

ж з и

Рис. 1. ЭКГ-синхронизированная МСКТ-коронарография в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128х0,25 мм с последующим построением 3D MIP, MPR, VRT реконструкций: а-и – мышечный мостик, бассейн огибающей артерии (ОА), проксимальная треть боковой стенки левого желудочка; интактная ОА

Рис. 2. Постобработка на рабочей станции Vitrea ЭКГ-синхронизированной МСКТ-коронарографии в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128х0,25 мм

Обсчет основных показателей систолической и сократительной функций левого желудочка: конечно-систолического и конечно-систолического объемов, ударного объема, фракции выброса; КДО, КСО; сегментарная оценка сократимости левого желудочка.

У 14 пациентов (23%) обнаружены явления коронарного атеросклероза в виде негемодинамически значимых нарушений кровотока (атероматоз), все эти пациенты отнесены в группу динамического МСКТ наблюдения (рис. 3).

а б

Рис. 3. ЭКГ-синхронизированная МСКТ-коронарография в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128х0,25 мм с последующим построением 3D MIP, MPR, VRT реконструкций: а, б - ПНА (передняя нисходящая артерия) - атероматоз, просовидный кальциноз стенок передней нисходящей артерии, последовательно расположенные стенозы I степени проксимального сегмента ПНА

У 7 пациентов (11%) выявлены гемодинамически значимые атеросклеротические изменения коронарных артерий: в 1 случае окклюзия коронарных артерий (1,6%) (рис. 4), в 6 (9,6%) случаях стенозы коронарных артерий, превышающие 50% от диаметра артерии.

а б в

г д е

Рис. 4. ЭКГ-синхронизированная МСКТ-коронарография в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128х0,25 мм с последующим построением 3D MIP, MPR, VRT реконструкций: а-в – окклюзия проксимального сегмента ПНА «мягкой» бляшкой, протяженность окклюзированного сегмента до 2 см, коллатеральная сеть не выражена;

г – интактная огибающая артерия (ОА); д, е – интактная правая коронарная артерия

Всем пациентам данной группы выполнена инвазивная селективная коронарография, расхождения данных СКГ и МСКТ-коронарографии не получено; по результатам СКГ в 5 случаях выполнено коронарное стентирование с хорошим ангиографическим результатом.

У 2 пациентов (3%) выявлен вариант развития в виде нетипичного отхождения коронарных артерий без гемодинамически значимых нарушений кровотока.

У 3 пациентов (5%) выявлены врожденные пороки сердца, ранее невыявляемые методом ЭХО-КГ: в двух случаях это была коарктация аорты (в одном случае потребовавшая оперативного лечения в плановом порядке) (рис. 5) и в одном случае – открытый артериальный проток (выполнена эндоваскулярая процедура (закрытие протока спиралью) в плановом порядке).

а б в

Рис. 5. ЭКГ-синхронизированная МСКТ-аортография в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128х0,25 мм с последующим построением 3D MIP, MPR, VRT реконструкций: а-в – коарктация аорты в типичном месте

Обсуждение

Проведенный нами анализ результатов МСКТ-коронарографии подтвердил «печальную» статистику и тенденции к «омоложению» сердечно-сосудистой патологии; в нашем случае впервые выявленная кардиологическая патология у лиц молодого возраста составила 42% из всех обследованных, из них стенотические гемодинамические поражения коронарного русла составили 11% от общего числа обследованных.

В анализ были включены пациенты молодого возраста с уже имеющимися кардиологическими жалобами, и тем не менее процент выявленной гемодинамически значимой коронарной патологии высок.

Расширение протокола в ходе МСКТ-коронарографии до МСКТ-вентрикулографии и МСКТ-ангиографии потребовалось у 14 пациентов (в 23%), что свидетельствует о сложности диагностики и сочетании ряда нозологических единиц.

Расхождения данных МСКТ с данными инвазивной селективной коронарографии не получено ни в одном из случаев, что свидетельствует о высокой чувствительности метода, а молодой возраст пациентов с отсутствием выраженного кальциноза и атероматоза позволил достичь и максимальной специфичности метода.

Наши результаты демонстрируют высокие визуализационные возможности МСКТ-коронарографии, по ряду параметров превосходящие данные инвазивной селективной коронарографии, что согласуется с данными большинства зарубежных источников.

Подтверждена неинвазивность, быстрота и комплексность результатов современных томографических методов неинвазивной диагностики

Помимо полноты результатов томографического обследования, полученные результаты позволяют выявить этиопатогенетические аспекты проблемы; в случае необходимости изменить протокол лечения пациента.

Возможность оценки стенки сосуда, структуры атеросклеротической бляшки, истинных размеров камер сердца с одномоментной оценкой систолической и сократительной функций сердца делает метод МСКТ универсальным и одним из ключевых неинвазивных методов диагностики сердечно-сосудистой патологии в терапевтических, кардиологических и иных клиниках.

Заключение

Неинвазивность, быстрота выполнения МСКТ-процедуры, малая лучевая и контрастная нагрузки, высокая специфичность и чувствительность позволяют включить томографические методы в алгоритм обследования пациентов с большинством кардиологических жалоб, в том числе и впервые возникших.

Томографический метод (на примере МСКТ-коронарографии) может стать оптимальным и в ряде случаев единственно достаточным для динамического наблюдения, в том числе и за пациентами высокой группы риска.

Результаты качественно выполненной и интерпретированной МСКТ-коронарографии позволяют существенно уменьшить период предоперационного госпитального обследования, а в ряде случаев выполнить все исследования на амбулаторном этапе, что, несомненно, влияет и на экономическую составляющую.

Нами уже определены и внедрены в рутинную практику кардиолога и врачей смежных специальностей ряд показаний и ограничений для использования метода МСКТ в кардиологической и кардиохирургической клиниках.