В клинической практике хорошо известны случаи различного течения опухолевого процесса и его исхода у больных РП (раком почки), которые имели идентичные морфологические формы и стадию заболевания. Причины этого нередко наблюдаемого в клинической практике явления остаются неясными. Понимание механизмов, задействованных в процессах прогрессирования ПКР - один из возможных путей совершенствования методов прогноза и его рационального лечения.

Среди разнообразных направлений исследований в фундаментальной онкологии последние два десятилетия большое внимание уделяют изучению микроокружения (МкО) опухоли и вопросу о его морфологических составляющих. К таковым относят экстрацеллюлярный матрикс и клетки соединительной ткани (стромы органа), клетки системы иммунитета, кровеносные и лимфатические сосуды. Основными клетками, определяющими особенности МкО, являются фибробласты, миофибробласты, перициты. муральные клетки (формируют внутренний слой сосудов), многочисленные клетки системы иммунитета, в первую очередь нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки (ТК) и др., а в некоторых случаях адипоциты [3; 7].

Интерес к изучению микроокружения клеток злокачественных новообразований, и в том числе к стромальным интратуморальным тучным клеткам (ТК), сохраняется на протяжении последних десятилетий [2; 4; 6; 10; 11]. Известно, что подобно другим клеткам системы иммунитета, их роль в опухолевом процессе может быть двоякой - усиление или торможение роста опухоли [1].

ТК присутствуют в нормальной и патологически измененной почке [6; 13]. Имеется небольшое количество работ, посвященных исследованию прогностического значения ТК при почечно-клеточном раке (ПКР). По данным Tune B. и соавт. [15], содержание интратуморальных ТК было значительно выше при раке почки (РП), чем в нормальной почечной ткани, что, по заключению данных авторов, объясняется их участием в туморогенезе. Но в то же время авторами не было найдено взаимосвязей между числом ТК в опухоли ПКР и клинической стадией, размером опухолевого узла, градацией по Fuhrman, кроме гистологического типа. Авторы отмечают, что количество ТК значительно возрастало в светлоклеточных карциномах. Более высокое число интратуморальных ТК в светлоклеточных карциномах авторы объясняют значительной метаболической потребностью клеток данного гистологического варианта РП. Аналогичные данные получили и другие авторы [12]. В то же время Guldur M.E. и соавт. [9] нашли значимые взаимосвязи между числом ТК в опухоли и стадией, градацией по Fuhrman, размером и гистологическим типом опухоли. Этими авторами также было показано, что число ТК значительно возрастало в светлоклеточном варианте рака, по сравнению с другими гистологическими типами ПКР.

Таким образом, данные исследователей о роли ТК, при злокачественных новообразованиях довольно противоречивы, а исследований, посвященных изучению ТК при ПКР, незначительное количество, и поэтому ТК опухоли при ПКР нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования – изучить частоту встречаемости интратуморальных ТК при почечно-клеточном раке и поиск взаимосвязей с важными клинико-анатомическими факторами прогноза и послеоперационной выживаемостью больных

Материал и методы исследования

Изучен операционный материал 63 больных ПКР. Сведения о выживаемости больных получали по данным канцер-регистра злокачественных заболеваний и амбулаторных карт КГБУЗ АКОД «Алтайский краевой онкологический диспансер» (за 2010-2016 гг.).

Контролем служила ткань почек, забранная из максимально удаленных от опухоли участков, без выраженных явлений воспаления и склероза.

После фиксации в 10%-ном нейтральном забуференном формалине на протяжении 12-24 часов и заливки в парафин срезы окрашивали гематоксилин-эозином и изучали под световым микроскопом. ТК выявляли иммуногистохимическим методом с помощью моноклональных антител С-kit (CD117) (клон А4052, разведение 1:200, DAKO) по рекомендованному производителем протоколу. В каждом случае высчитывали среднее количество ТК в 3 полях зрения при увеличении микроскопа х 400.

Средний возраст пациентов составил 58,2±1,2 года. Мужчин было 34 (54%), женщин - 29 (46%). По гистологическому строению опухоли были представлены следующим образом: светлоклеточный рак - 48; зернистоклеточный рак - 4; папиллярный рак – 5; хромофобный рак – 3 и веретеноклеточный (саркоматоидный) рак – 3.

Степень распространенности опухолевого процесса оценивалась в соответствии с TNM-классификацией злокачественных опухолей (TNM Classification of Malignant Tumors, editedby SobinL.H., 2002) [14]. Среди наших больных Ι клинической стадии (T1N0M0) соответствовали 47 (74,6%) наблюдений; ΙΙ стадии (T2N0M0) - 3 (4,8%); ΙΙΙ стадии (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) - 8 (12,7%) и ΙV стадии (T4N0M0, T4N1M0, TлюбаяN2M1, TлюбаяNлюбаяM1) - 5 (7,9%).

Степень злокачественности опухолевых клеток оценивали по Fuhrman S.A. и соавт., (1982) [5; 8]. Степени анаплазии G1 соответствовала 31 опухоль (49,2%), степени анаплазии G2 – 14 (22,2%) опухолей, степени анаплазии G3 - 13 (20,6%) и степени анаплазии G4 – 5 (8%).

Карцином с регионарными и отдаленными метастазами было 11 (17,5%), локализованных опухолей – 52 (82,5%).

Средний размер опухолевого узла составил - 7,1±0,3 см.

Статистическая обработка материала проводилась при помощи статистического пакета Statistica 6.0, с использованием методов непараметрической статистики: U-критерий Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), при сравнении нескольких независимых групп - критерий Краскела-Уоллиса. Построение кривых выживаемости проводили по методу Kaplan-Meier, достоверность различий показателей выживаемости оценивали с помощью log-rank теста. Данные считали статистически значимыми при значении р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что в неизмененной ткани почки ТК располагались поодиночке или группами. Они имели круглую, овальную или отросчатую форму и располагались преимущественно в интерстициальной ткани, около сосудов и между канальцами. В среднем число ТК в ткани почки составило 2,3±0,2 в 3 полях зрения при увеличении микроскопа х 400. Во фрагментах, взятых из центральных отделов опухоли, ТК имели округлую, овальную, реже отросчатую форму. Среди всех больных ПКР вне зависимости от пола, возраста, гистологического типа и других клинико-морфологических показателей разброс средних значений плотности распределения ТК колебался от 0 до 10. Среднее значение плотности распределения ТК при ПКР составило 2,5±0,2.

Сопоставление среднего числа интратуморальных ТК в строме опухоли c прогностически важными клинико-анатомическими факторами ПКР позволило выявить некоторые важные корреляционные взаимосвязи. Плотность распределения ТК была взаимосвязана: c клинической стадией заболевания (r = 0,69; p = 0,0001), c размером опухолевого узла (r = 0,58; p = 0,0001), со степенью анаплазии опухоли по Fuhrman (r = 0,89; p = 0,001), c наличием регионарных и дистантных метастазов (r = 0,48; p = 0,0001) и с послеоперационной выживаемостью больных (r = 0,40; p = 0,001). Не было обнаружено взаимосвязей с полом (r = - 0,03; p = 0,8), возрастом (r = - 0,15; r = 0,25) больных и гистологическим вариантом опухоли (r = 0,16; p = 0,19) (табл. 1).

Таблица 1

Корреляционные взаимосвязи плотности распределения ТК с клинико-морфологическими параметрами ПКР

Среднее значение интратуморальных ТК в опухолях у мужчин составило 2,6±0,2, у женщин - 2,4±0,2 (p = 0,6).

В зависимости от возраста пациентов средние показатели числа ТК составили у больных в возрасте от 30 до 39 лет – 1,0±0,4; от 40 до 49 лет - 3,7±0,4; от 50 до 59 лет - 2,5±0,3; от 60 до 69 лет - 2,4±0,3 и от 70 до 79 лет - 1,8±0,25. Таким образом, наиболее высокие показатели интратуморальных ТК в строме опухоли наблюдали в возрастной группе больных от 40 до 49 лет, а наиболее низкие в группе от 30 до 39 лет.

При анализе содержания ТК в опухоли в зависимости от клинической стадии заболевания по TNM получены следующие результаты: у пациентов с I клинической стадией среднее число ТК составило 1,85±0,15; со II стадией число ТК возрастало до 2,7±0,4 (p = 0,2); при III стадии количество ТК увеличивалось до 4,3±0,4 (p = 0,003), и при IV стадии оно равнялось 6,3± 0,6 (p = 0,005). Таким образом, в III и IV стадиях отмечали достоверное увеличение ТК по сравнению с I стадией, а в IV стадии число ТК значимо возрастало по сравнению с III стадией патологического процесса.

В зависимости от гистологического варианта ПКР наибольшее среднее количество интратуморальных ТК обнаружено в веретеноклеточной карциноме (6,3±0,6), а наименьшее значение имел папиллярный рак 1,05±0,4. Промежуточное положение занимали светлоклеточный (2,2±0,2) и хромофобный (2,4±0,4) раки и зернистоклеточный вариант светлоклеточного рака (6,1±0,8). Таким образом, наибольшее число ТК выявляли в веретеноклеточном варианте ПКР, а наименьшее значение в папиллярном.

При сопоставлении степени ядерной атипии по Fuhrman с числом интратуморальных ТК получены следующие данные: при GI число ТК составило 1,1±0,1, при GII оно возрастало до 2,0±0,2 (р = 0,000006), при GIII оно составило - 4,8±0,3 (p = 0,0000001) и при GIV - 6,3±0,5 (p = 0,007). Таким образом, обнаружено достоверное возрастание числа интратуморальных стромальных ТК при увеличении степени анаплазии клеток опухоли.

При размере опухолевого узла < 7,0 см число стромальных ТК равнялось 1,9±0,15, а при размере ≥ 7,0 см количество ТК в опухоли достоверно увеличивалось до 4,7±0,4 (p = 0,0000001).

В опухолях больных без регионарных и отдаленных метастазов содержание ТК составило 2,0±1,2, а при наличии метастазов оно достоверно возрастало до 4,7±0,4 (p = 0,0000001) (табл. 2, рис. 1 а, б).

Таблица 2

Содержание интратуморальных стромальных ТК в опухоли в зависимости от клинико-морфологических параметров ПКР

Рис. 1. Плотность распределения интратуморальных тучных клеток в строме рака почки в зависимости от наличия метастазов: a – локализованная опухоль; б – опухоль с метастазами. Иммуногистохимическое окрашивание на CD117. Увеличение х 400

Для оценки отдаленных результатов 5-летней послеоперационной выживаемости больных, в зависимости от плотности распределения интратуморальных ТК в опухоли, наблюдения были разделены на 2 группы. Первую группу составили карциномы с малым числом ТК (< 3), вторую группу составили карциномы c большим числом ТК (≥ 3). При анализе выживаемости больных по Каплан-Мейеру было обнаружено, что когда число ТК в опухоли было < 3, то кумулятивная доля выживших к 1800 дню составила 1 (100%), а когда количество ТК в опухоли было ≥ 3, то кумулятивная доля выживших к 1800 дню снижалась до 0,62 (62%). При сравнении показателей выживаемости в группах больных с использованием логарифмического рангового критерия было получено, что различия данных были достоверными (log-rankp = 0,00015) (рис. 2).

Рис. 2. Кумулятивная пропорция 5-летней послеоперационной выживаемости больных ПКР в зависимости от числа интратуморальных ТК в опухоли

Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что выявлены корреляционные взаимосвязи плотности распределения ТК в опухоли с клинической стадией (r = 0,69; p = 0,0001), размером опухолевого узла (r = 0,58; p = 0,0001), градацией опухоли по Fuhrman (r = 0,89; p = 0,001), наличием регионарных и дистантных метастазов (r = 0,48; p = 0,0001) и послеоперационной выживаемостью больных (r = 0,40; p = 0,001).

Так, наибольшее число интратуморальных тучных клеток отмечается: при III и IV стадии заболевания, степени анаплазии GIII и IV, размере опухолевого узла ≥ 7 см и в опухолях с наличием отдаленных метастазов, поэтому данный морфологический феномен может быть использован в качестве дополнительного неблагоприятного фактора прогноза течения данного заболевания. Высокий уровень содержания ТК в опухоли является неблагоприятным фактором 5-летней послеоперационной выживаемости больных при ПКР.

Таким образом, проведенное исследование указывает на важное значение интратуморальных стромальных ТК рака почки для прогрессии опухолевого процесса, а увеличение количества ТК ≥ 3 в опухолевой ткани можно рассматривать как критерий вероятного возникновения метастазов.