Преждевременные роды (ПР) представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему, осложняя, по данным мировой литературы, от 5 до 18 % всех родов живым ребенком [1, 9], причем тенденция повышения частоты преждевременных родов наблюдается в большинстве стран мира [1]. Наличие разных механизмов, участвующих в возникновении преждевременных родов, объясняет трудность их прогнозирования и предотвращения [5].

Диагностика угрожающих преждевременных родов осложняется разнообразием, неспецифичностью и трудностью объективной оценки клинических проявлений данного синдрома, что может привести к гипердиагностике и неоправданным лечебным вмешательствам [4, 7]. Вместе с тем нередко клинические признаки появляются уже на стадии прогрессирующей родовой деятельности, когда изменения в сократительной активности миометрия уже не обратимы, во всяком случае доступными в настоящее время токолитиками [3]. Широко известные в настоящее время предикторы ПР (сонографические признаки укорочения шейки матки, появление в шеечно-влагалищном секрете фетального фибронектина и фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете) рассматриваются некоторыми исследователями как признаки уже начавшейся родовой деятельности [5]. Результаты этих тестов не всегда достаточны для индивидуальной характеристики течения беременности, являются либо оператор-зависимыми, либо дорогостоящими и недоступными в широкой сети лечебных учреждений. Следовательно, актуальным остается поиск ранних маркеров угрожающих преждевременных родов, отражающих универсальные механизмы ПР [3].

При этом изменения возбудимости и сократимости миометрия, ведущего звена в патогенезе развивающихся преждевременных родов, можно четко проследить еще до появления активной родовой деятельности с помощью метода электрогистерографии (ЭГГ) [2, 3, 6, 8, 10, 11].  

Цель работы: изучение возможности использования электрогистерографии для диагностики угрожающих преждевременных родов и прогнозирования исхода беременности.

Материал и метод исследования

В соответствии с поставленной целью исследования были обследованы 155 беременных женщин в сроках гестации 22–36 недель. Из них 59 женщин с физиологически протекающей беременностью и своевременными родами, наблюдавшихся с ранних сроков гестации в женских консультациях г. Иваново (контрольная группа), и 96 женщин с клиническими признаками угрожающих ПР, госпитализированных в акушерский стационар ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ (основная группа). Диагноз «угрожающие преждевременные роды» соответствовал в МКБ Х форме О47.0 «Ложные схватки до 37 недель гестации». Все пациентки с угрожающими преждевременными родами получали токолитическую терапию препаратом группы селективных β2–адреномиметиков – гексопреналина сульфатом в рамках приказа МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г. Продолжительность использования токолитика составляла 48 часов в индивидуально подобранной дозировке.

Формирование клинических подгрупп среди женщин с угрожающими преждевременными родами проводилось по сроку гестации на момент обследования и развития родов (22–32 недели – 67 женщин или 33–36 недель – 29 женщин), по исходам беременности в виде своевременных (СР) у 55 женщин и преждевременных родов (ПР) у 37 женщин, а также по развитию преждевременных родов в ближайшие 48 часов от начала токолитической терапии (15 человек) или после истечения данного срока (26 женщин). Критериями включения являлись молодой репродуктивный возраст, отсутствие острых или хронических соматических и гинекологических заболеваний, исключение приема токолитических и вегетотропных препаратов в течение ближайших 2 недель, а также одноплодная беременность при отсутствии осложнений гестации, кроме наличия угрозы преждевременных родов у женщин основной группы.

Всем женщинам проводилась наружная 8-канальная электрогистерография на компьютерном многофункциональном комплексе «Нейрон-Спектр-1» ООО "НейроСофт" (г. Иваново). Беременные при обследовании находились в положении лежа или сидя. На переднюю брюшную стенку в области проекции матки накладывалась специально разработанная сетка таким образом, что верхний ее край соответствовал области дна матки, а нижний – верхнему краю лонного сочленения. При помощи мягких лент сетка фиксировалась вокруг талии пациентки. Электроды после обработки электропроводным гелем помещались на кожу под наложенную сетку в области перекреста отрезков шнура. Время регистрации составляло 10 минут с последующей математической обработкой сигнала (амплитудный, частотный и спектральный анализ). Обследование женщин с угрожающими ПР проводилось до назначения токолитической терапии, а затем через 2, 48 часов и 7 суток от ее начала. При этом динамика изменений биоэлектрической активности матки на фоне лечения отслеживалась у одних и тех же пациенток.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ Statistica 10,0. Полученные результаты представлены в виде медианы с вариационным размахом между 25 и 75 процентилями. Анализ диагностического значения показателей проводили методом ROC-анализа с помощью программы MedCalcv7.4.4.1. Различия относительных показателей между группами сравнения определяли с использованием непараметрических критериев Манна – Уитни и Колмогорова – Смирнова, а достоверными считали при p <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При беременности, осложнившейся угрожающими ПР, амплитудные характеристики ЭГГ имели достоверно большие значения по сравнению с нормально протекающей беременностью (таблица).

Амплитудные и спектральные показатели ЭГГ у женщин с нормально протекающей беременностью и осложнившейся угрожающими преждевременными родами до начала токолитической терапии

Примечание:

р – достоверность отличий в сравнении с контрольной группой.

При анализе показателей основной группы в зависимости от исхода беременности, в подгруппе своевременных, как и в подгруппе преждевременных родов, амплитудные характеристики ЭГГ имели достоверно большие значения по сравнению с контрольной группой, но не имели различий между подгруппами. При изучении спектральных характеристик ЭГГ было получено, что максимальная, средняя и полная мощность спектра ЭГГ имели достоверно большие значения при угрожающих преждевременных родах в отличие от контрольной группы. Анализ показателей ЭГГ с зависимости от исхода угрожающих ПР показал, что подгруппы своевременных и преждевременных родов имели достоверно большие в сравнении с контрольной группой спектральные характеристики ЭГГ, но отличий между подгруппами по амплитуде, мощности и частоте спектра ЭГГ выявлено не было. На основании средних по отведениям характеристик ЭГГ в контрольной, основной группе и ее подгруппах мы рассчитали отношение спектральных и амплитудных показателей ЭГГ в диапазоне низких и высоких частот. Отношение максимальной и средней амплитуды ЭГГ в диапазонах низких и высоких частот было достоверно ниже в основной группе женщин и ее подгруппах по исходам беременности по сравнению с показателями контрольной группы.

Анализ показателей биоэлектрической активности матки в динамике на фоне токолитической терапии гексопреналина сульфатом проводился относительно исходных значений до лечения.

Значения основных показателей амплитудного и спектрального анализа ЭГГ через 2 часа терапии относительно исходных данных были достоверно выше в подгруппе ПР. Так, относительная максимальная амплитуда ЭГГ у женщин со СР составила 0,80 [0,57; 1,28], а у женщин с ПР – 1,10 [0,61; 1,69] (р=0,047). Достоверных различий в показателях биоэлектрической активности матки через 48 часов и 7 суток от начала терапии у женщин с угрожающими ПР в зависимости от исхода беременности получено не было.

Для оценки эффективности пролонгирования беременности во время 48-часового курса токолитической терапии результаты ЭГГ женщин с угрожающими ПР были проанализированы в подгруппе ПР в течение первых 48 часов терапии – «неэффективный токолиз» (15 человек), подгруппе ПР по истечении 48 часов – «эффективный токолиз» (26 человек) и подгруппе своевременных родов (55 человек). Амплитудные характеристики ЭГГ были сопоставимы при своевременных и преждевременных родах, имели большие значения в подгруппе преждевременных родов по истечении 48 часов по сравнению с подгруппой неэффективного токолиза. Максимальная амплитуда ЭГГ составила 91,5 [62,3; 128] мкB/с в подгруппе «эффективного токолиза» и 62,3 [43,1; 105] мкB/с в подгруппе ПР в первые 48 часов лечения, (р=0,045). Спектральные характеристики ЭГГ в подгруппе преждевременных родов в течение 48 часов имели меньшее значение по сравнению с подгруппой СР: для средней мощности спектра – 12,8 [4,76; 27,3] мкВ²/с² и 13,4 [5,90; 40,8] мкВ²/с² (р=0,030) соответственно; для полной мощности спектра – 425 [159; 621] мкВ²/с² и 461 [198; 1359] мкВ²/с² (р=0,031) соответственно.

Для оценки информативности метода электрогистерографии в разные сроки гестации результаты исходного исследования биоэлектрической активности матки женщин с угрожающими ПР были разделены на две подгруппы: пациентки с угрожающими преждевременными родами в сроке гестации 22–32 недели и 33–36 недель. При амплитудном и спектральном анализе ЭГГ в обеих подгруппах показатели были достоверно выше в сравнении с результатами женщин контрольной группы. Различий между подгруппами женщин с угрожающими ПР до и после 32 недель гестации найдено не было.

Амплитудные и спектральные показатели электрогистерографии у женщин с угрожающими преждевременными родами были достоверно выше соответствующих параметров при неосложненном течении беременности, независимо от срока гестации и исхода беременности. Повышение биоэлектрической активности матки через 2 часа от начала токолитической терапии у женщин с угрожающими ПР свидетельствует о более высокой вероятности реализации риска ПР. Оценка биоэлектрической активности матки через 48 часов и 7 суток от начала терапии не имеет диагностической и прогностической ценности при угрожающих ПР. ЭГГ обладает одинаковой информативностью в сроках 22–32 недели и 33–36 недель гестации. Данные ЭГГ показывают, что чем выше биоэлектрическая активность матки, тем эффективнее назначение селективных β-адреномиметиков для достижения токолитического эффекта у женщин с угрожающими ПР. Более выраженный терапевтический эффект токолиза гексопреналина сульфатом наблюдается при угрожающих ПР до 32 недель гестации.

По результатам ROC-анализа установлено, что дополнительными критериями объективной диагностики угрожающих преждевременных родов являются следующие показатели ЭГГ: максимальная и средняя амплитуда ЭГГ (значения более 52 мкВ/с и 18,8 мкВ/с соответственно), максимальная, средняя и полная мощность спектра ЭГГ (значения более 79,3 мкВ²/с², 8,8 мкВ²/с² и 295,6 мкВ²/с² соответственно), отношение максимальной амплитуды ЭГГ в диапазонах низких и высоких частот (≤ 6,6).

Прогнозировать развитие родов до 37 недель гестации при осложнении беременности угрожающими преждевременными родами и проведении токолиза гексопреналина сульфатом возможно по показателям ЭГГ, рассчитанным через 2 часа от начала терапии по отношению к параметрам биоэлектрической активности матки до лечения. Прогностически неблагоприятным следует считать относительное значение максимальной амплитуды ЭГГ выше 1,64, средней амплитуды ЭГГ выше 1,38; максимальной мощности спектра ЭГГ выше 2,1, средней мощности спектра ЭГГ выше 2,1 и полной мощности спектра ЭГГ выше 2,2.

Заключение

Результаты работы обосновывают использование методики наружной многоканальной электрогистерографии для объективной и своевременной диагностики угрожающих преждевременных родов, что позволяет решить вопрос о необходимости, условиях и виде проводимой токолитической терапии. Анализ электрогистерограммы точен, экономичен, информативен, позволяет персонифицировать терапию и повысить ее эффективность, улучшить исход беременности при угрожающих преждевременных родах.