Актуальность. Проблеме репродуктивного здоровья, а также материнства и детства посвящен ряд трудов отечественных авторов (Иванова М.А., и соавт., 2006, 2011; Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П., 2009; Вартапетова Н.В., 2011; Ступак В.С., Стародубов В.И., Филькина О.М., 2012). Частым осложнением в акушерской практике являются преждевременный разрыв плодных оболочек (Тажетдинов Е.Х., Апресян С.В., Бондаренко К.В., Гагаев Ч.Г., 2015; Шафиева К.А., Мальгина Г.Б., Пестряева Л.А., 2016), многоплодная беременность (Долгушина В.Ф. и соавт., 2013) и фето-плацентарная недостаточность (Иванова М.А., 2000; Иванова М.А., Федорова И.В. и др., 2000). В связи с вышеизложенным представляется актуальным организация мероприятий по оказанию медицинской помощи женщинам с осложнённым течением беременности, родов и послеродового периода.

Целью исследования явилось научное обоснование мероприятий по оказанию медицинской помощи женщинам с патологией беременности, родов и послеродового периода в условиях отделения анестезиологии и реаниматологии многопрофильного стационара г. Москвы.

Материалы и методы. Путем описательной статистики проведен анализ данных текущего наблюдения за женщинами, поступившими в отделение анестезиологии и реаниматологии №6 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы за период с 2010 по 2015 г.

Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы Excel, математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statgraphics plus for Windows, версия 7.0. Статистический аппарат включал корреляционный анализ наиболее значимых показателей рисков развития для здоровья женщин в периоде беременности, родов и послеродовом периоде с учетом их возрастных характеристик.

При проведении прогностической оценки исследуемых показателей были применены следующие методы статистического анализа: метод скользящей средней; метод наименьших квадратов.

Статистическая обработка результатов исследования включала применение следующих методов: расчет средних абсолютных и относительных величин с расчетом ошибки средней; определение характера распределения. Для этого нами был использован метод χ2. Цель расчетов заключалась в том, чтобы доказать возможность наличия или отсутствия достоверных различий между сравниваемыми данными. Для оценки значимости различий двух совокупностей применен критерий t Стьюдента. Разность показателей является достоверной при t ³ 2, в этом случае р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, поступившим на лечение в Городскую клиническую больницу № 15 им. О.М. Филатова, осуществляется в два этапа:

1. Вне медицинской организации - осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (выездной центр реанимации (ВЦР) на базе ГКБ имени Боткина С.П.); и бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМП).

2. В стационарных условиях - осуществляется в отделении анестезиологии-реаниматологии №6 (ИТ с применением экстракорпоральных методов лечения) на 6 коек и отделении анестезиологии-реаниматологии для взрослых на 6 коек в составе акушерского отделения Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова.

Следует отметить, что за анализируемый период число беременных, проживающих в Российской Федерации, которые получили медицинскую помощь в отделении анестезиологии и реаниматологии №6 ГКГ №15 г. Москвы им. О.М. Филатова, выросло (таблица).

Число пациентов, получивших медицинскую помощь в отделении анестезиологии и реаниматологии за период с 2010 по 2015 г. (абс. числа, %)

За анализируемый период (с 2010 по 2015 год) общее число пациентов, получивших лечение в отделении анестезиологии и реаниматологии №6, выросло на 247,5%; наибольший темп роста наблюдался в 2015 году (195,5%), что обусловлено расширением коечного фонда отделения. Число беременных, получивших медицинскую помощь в данном отделении, выросло на 118,2%. При этом их летальность сократилась на 50,0%. Максимальное число беременных приходится на 2013 год, наибольшая летальность которых приходится на 2010 год (таблица).

В случае развития внезапных осложнений беременности и родов в домашних условиях бригада СМП, прибывшая на вызов, информирует о сложившейся ситуации отдел госпитализации ДЗМ и получает наряд на госпитализацию. Отдел госпитализации информирует администрацию стационара о предстоящем поступлении женщины и её предварительном диагнозе.

В случае возникновения клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы в одном из акушерских стационаров г. Москвы или на уровне женской консультации, связанной с внезапно развившейся экстрагенитальной патологией, требующей интенсивного лечения в многопрофильном стационаре, медицинский работник в экстренном порядке вызывает выездной центр реанимации (ВЦР) или бригаду СМП и информирует администрацию больницы о сложившейся ситуации.

Ответственный администратор больницы информирует заведующего отделением анестезиологии и реаниматологии №6 и профильных специалистов о предстоящей госпитализации беременной женщины, роженицы или родильницы.

При поступлении, минуя приёмный покой, в отделение анестезиологии и реаниматологии №6 (ИТ с применением экстракорпоральных методов лечения) Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова беременной женщины, роженицы или родильницы, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза врач, оказывающий ей медицинскую помощь, докладывает о ситуации главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии ДЗМ и главному внештатному специалисту по анестезиологии и реаниматологии ДЗМ для согласования объема медицинской помощи.

Решение о госпитализации в отделение анестезиологии и реаниматологии №6 беременных женщин со сроком беременности менее 20 недель, поступивших в ГКБ №15 им. О.М. Филатова по экстренным показаниям (СМП, самотёк), принимает врач анестезиолог-реаниматолог в составе консилиума с профильными специалистами при наличии у пациентки соответствующих показаний.

В случае развития осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин, находящихся на лечении в акушерском или других профильных отделениях Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова, решение о переводе в отделение анестезиологии и реаниматологии №6 принимает врач анестезиолог-реаниматолог в составе консилиума с профильными специалистами и администрацией больницы при наличии у пациентки соответствующих показаний.

Все беременные женщины со сроком беременности более 20 недель, в соответствии с разработанным на основе данных диссертационного исследования внутрибольничным приказом №516 от 23.10.15 г. ГКБ №15 им. О.М. Филатова, независимо от предварительного диагноза и тяжести состояния поступают в отделение анестезиологии и реаниматологии №6 (ИТ с применением экстракорпоральных методов лечения), минуя приёмный покой, что позволяет максимально сократить временные затраты на проведение диагностических мероприятий.

Обследование и лечение беременных женщин, рожениц и родильниц в отделении анестезиологии и реаниматологии №6 проходит в отдельно выделенном для этой категории пациенток реанимационном зале на три койки.

После установки клинического диагноза на основании осмотра, данных инструментальных и лабораторных методов врач отделения анестезиологии и реаниматологии №6 в составе консилиума с профильными специалистами принимает решение о дальнейшей тактике ведения или прерывания беременности, лечения и условиях пребывания пациентки.

При наличии у женщин с отягощённым течением беременности, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реаниматологии №6 ГКБ №15 им. О.М. Филатова, медицинских показаний, экстренное родоразрешение или прерывание беременности на ранних сроках осуществляется в операционном отделении главного корпуса при участии всех профильных специалистов. В особо тяжёлых случаях оперативное родоразрешение выполняется одномоментно с оперативным вмешательством по поводу экстрагенитальной патологии, осложнившей беременность.

За анализируемый период (с 2010 по 2015 год) общее число пациентов, получивших лечение в отделении анестезиологии и реаниматологии №6, выросло на 247,5%; наибольший темп роста наблюдался в 2015 году (195,5%), что обусловлено расширением коечного фонда отделения.

Все беременные в сроке более 20 недель, в соответствии с внутрибольничным приказом ГКБ №15 им. О.М. Филатова, независимо от предварительного диагноза и тяжести состояния, поступали в отделение анестезиологии и реаниматологии №6, минуя приёмный покой, что позволяло максимально сокращать сроки установления диагноза. Обследование и лечение беременных, рожениц и родильниц в отделении анестезиологии и реаниматологии №6 проходило в специально выделенном для этой категории пациенток реанимационном зале (схема).

После установления диагноза на основании осмотра, данных инструментальных и лабораторных методов исследования врач отделения анестезиологии и реаниматологии и консилиум профильных специалистов принимали решение о дальнейшей тактике ведения или прерывания беременности и условиях пребывания пациентки.

Комплекс мероприятий по оказанию медицинской помощи женщинам с патологией беременности, родов и послеродового периода

Госпитализация беременных, рожениц и родильниц в отделение анестезиологии и реаниматологии №6 Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях. За анализируемый период доставка исследуемой группы женщин в акушерское отделение бригадой скорой медицинской помощи выросла на 50,9%, из филиалов – на 26,1%, плановая госпитализация – на 158,5%, самотеком – на 60,8%, ПМУ – на 32,6%.

В отделение анестезиологии-реаниматологии №6 направлялись беременные женщины, роженицы и родильницы с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок), пре- и эклампсией, ДВС-синдромом, острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острыми нарушениями обменных процессов, родильницы в восстановительном периоде после оперативного родоразрешения, осложненного нарушениями функций жизненно важных органов, или при реальной угрозе их развития. К оказанию медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в отделение анестезиологии-реаниматологии №6 во всех случаях привлекались врачи той специальности, к которой относилось заболевание, определившее необходимость в проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется в два этапа: вне медицинской организации - осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (выездной центр реанимации (ВЦР) на базе ГКБ имени Боткина С.П.); и бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМП); в стационарных условиях - осуществляется в отделении анестезиологии-реаниматологии №6 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

В случае развития внезапных осложнений беременности и родов в домашних условиях бригада СМП, прибывшая на вызов, информирует о сложившейся ситуации отдел госпитализации ДЗМ и получает наряд на госпитализацию. Отдел госпитализации информирует администрацию стационара о предстоящем поступлении женщины и её предварительном диагнозе. В случае возникновения клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы в акушерском стационаре, связанной с внезапно развившейся экстрагенитальной патологией, требующей интенсивного лечения в многопрофильном стационаре или на уровне женской консультации, медицинский работник в экстренном порядке вызывает выездной центр реанимации (ВЦР) или бригаду СМП и информирует администрацию больницы о сложившейся ситуации. Ответственный администратор больницы информирует заведующего отделением анестезиологии и реаниматологии №6 и профильных специалистов о предстоящей госпитализации беременной женщины, роженицы или родильницы.

Решение о госпитализации в отделение анестезиологии и реаниматологии №6 беременных женщин в сроке беременности менее 20 недель, поступивших в ГКБ №15 им. О.М. Филатова по экстренным показаниям (СМП, самотёк), принимает врач анестезиолог-реаниматолог в составе консилиума с профильными специалистами при наличии у пациентки соответствующих показаний. Комплексная интенсивная терапия проводится в соответствии со стандартами оказания реанимационной помощи в г. Москве, а также с приказом ДЗ г. Москвы №800 от 01.09.2011 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях ДЗ г. Москвы».

Основанием для перевода из отделения анестезиологии и реаниматологии №6 (ИТ с применением экстракорпоральных методов лечения) родильниц в послеродовое отделение (другие профильные отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова по показаниям), беременных женщин - в отделение патологии беременности (другие профильные отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова по показаниям) для дальнейшего наблюдения и лечения является стойкое восстановление гемодинамики и спонтанного дыхания, коррекция метаболических нарушений и стабилизация жизненно важных функций. Также в составе консилиума с главными профильными специалистами ДЗМ, администрацией ГКБ №15 им. О.М. Филатова принимались решения о переводе пациенток из отделения анестезиологии и реаниматологии №6 в другие профильные стационары г. Москвы в соответствии с показаниями для дальнейшего лечения.

Всем женщинам, находившимся на лечении в отделении анестезиологии и реаниматологии №6 (ИТ с применением экстракорпоральных методов лечения) Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова, проводилась комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию и восстановление жизненно важных функций организма, в соответствии со стандартами оказания реанимационной помощи в г. Москве, а также в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы №800 от 01.09.2011 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы». В особо тяжёлых клинических ситуациях, при наличии соответствующих показаний, в условиях отделения применялись высокотехнологичные методы лечения, направленные на экстракорпоральную коррекцию гомеостаза.

Отделение анестезиологии и реаниматологии №6 является центральным звеном в оказании экстренной медицинской помощи женщинам с осложненным течением беременности, родов и послеродового периода не только для ГКБ №15 им. О.М. Филатова, но и других медицинских организаций города Москвы, а также для женщин, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью.

Выводы:

· За период с 2010 по 2015 г. общее число пациентов, получивших медицинскую помощь в отделении анестезиологии и реаниматологии №6 ГКБ №15 им. О.М. Филатова, выросло на 247,5%, из них в связи с отягощением беременности, родов и послеродового периода – на 118,2%, летальный исход которых уменьшился на 50,0%.

· Комплекс мероприятий по снижению смертности и развитию патологических состояний во время беременности, родов и в послеродовом периоде, разработанный в процессе диссертационного исследования, позволил обеспечить мультидисциплинарный подход и своевременное оказание высокотехнологичной и высококвалифицированной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, что отразилось на снижении показателя материнской смертности как в ГКБ №15 им. О.М. Филатова, так и на общегородских показателях в целом.