По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных исследователей острый парапроктит составляет 0,5–4 % среди больных с общехирургической патологией и 20–40 % в структуре проктологических заболеваний [1, 2, 4, 5, 6]. У 13–20 % оперированных возникают осложнения гнойно-воспалительного характера, у 4–10 % пациентов возникает рецидив или переход заболевания в хроническую стадию течения, у 17–36 % больных имеются явления дискомфорта в области заднего прохода, у 6–8 % развивается недостаточность анального сфинктера [2, 3, 7, 8]. По-прежнему большое количество пациентов с острым парапроктитом продолжают поступать в общехирургические стационары, где им производится простое вскрытие параректального абсцесса с дренированием полости гнойника, тем самым обрекая больного на повторные, часто многократные, поступления в те же стационары, физические и эмоционально-психологические страдания, значительно ухудшающие качество их жизни и трудоспособность [1, 3, 4, 5].
Цель работы заключалась в разработке комплекса лечебно-тактических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита.
Материал и методы. В работе представлены результаты лечения 374 больных с различными клиническими формами острого парапроктита. Подготовка больных острым парапроктитом к операции начиналась сразу же после установки диагноза и принятия решения о неотложном хирургическом вмешательстве. Мы считаем обязательным перед оперативным вмешательством выполнение очистительной клизмы, которая, не затягивая времени oпeрации, способствует снижению возможности инфицирования раны непосредственно во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Очистительную клизму выполняли за 1,5–2 часа до операции, вслед за ней в прямую кишку вводили резиновую трубку 1 см в диаметре на глубину 5–6 см, и больной слегка тужился в течение 10–15 минут в туалетной комнате, что способствовало очищению кишечника от промывных вод. После опорожнения кишечника больные принимали гигиеническую ванночку со слабым раствором перманганата калия, затем сбривались волосы в области заднего прохода и промежности. Перед операцией всем больным рекомендовали помочиться. Пациентам с сопутствующими заболеваниями, выраженной интоксикацией проводили комплекс лечебных и диагностических мероприятий (консультация терапевта, рентгенография легких, ЭКГ, внутривенные инфузии 5 % глюкозы, гемодеза, сердечные препараты и др.). За 30–40 минут до операции выполнялась премедикация. Операция производилась в положении больного на спине, с согнутыми в коленных суставах ногами на гинекологических держателях и выдвинутым вперед тазом. Все наблюдаемые нами больные оперированы радикально под спинномозговой анестезией. Основную группу составили 250 (66,8 %) больных, которым осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности. Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных. Методы исследования: клинические, физический (сфинктерометрия), цитологический.
Результаты исследования и заключение. У 250 (66,8 %) больных основной группы выбор метода операции зависел не только от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера, но и от распространения воспалительного, рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружаюших гнойник тканях. По этому принципу больные разделены на 3 группы.
Первую группу составили 178 (47,6 %) пациентов с острым подкожным и ишиоректальным парапроктитом с расположением «первичной фистулы» интра- и транссфинктерно c вовлечением поверхностных порций сфинктера. Этим пациентам выполнялась операция – вскрытие острого парапроктита с иссечением первичного гнойного хода в просвет прямой кишки. Операцию выполняли следующим образом. Отступая от края ануса не менее 3 см, над местом наибольшей болезненности делали разрез длиной, обычно, 5–6 см. После эвакуации гноя и обработки гнойной полости из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие первичного гнойного хода проводили желобоватый зон. Перианальную кожу и слизистую анального канала рассекали по зонду. Рассеченные участки слизистой и кожи иссекали в виде треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез кожи на промежности. Обязательно иссекали слизистую оболочку и морганиевы крипты в области внутреннего отверстия. В результате образовывалась треугольной формы рана. Полость гнойника и рану обрабатывали 3 % раствором перекиси водорода, рыхло тампонировали марлевыми лентами с гипертоническим раствором натрия хлорида или мазями на водорастворимой основе «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь». В прямую кишку вводили газоотводную трубку и тампон с мазью на жирорастворимой основе.
Вторую группу составит 37 (9,9 %) больных с первичным острым парапроктитом, у которых «первичная фистула» по отношению к волокнам сфинктера располагалась трансфинктерно с вовлечением значительной порции сфинктера и экстрасфинктерно (22 пациента с острым ишиоректальным и 15 – с острым пельвиоректальным). Этих больных оперировали в два этапа. Первым этапом осуществляли вскрытие и дренирование гнойника. Второй этап выполняли на 5–6 сутки. Он включал в себя закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем перемещения слизистой по типу операции Джад-Рабле при свищах прямой кишки. Приводим технику операции. После растяжения анального сфинктера визуально и с помощью зонда определяли локализацию внутреннего отверстия. Далее при помощи гидравлической препаровки 0,5 % раствором новокаина выкраивали участок слизистой трапециевидной формы. На границе перехода перианальной кожи в слизистую оболочку производили поперечный разрез длиной 2–3 см, от его краев в проксимальном направлении наносили два расходящихся разреза слизистого, подслизистого слоев в форме трапеции, на 2 см выше внутреннего отверстия. Затем, начиная снизу, от анального канала вверх, приподнимая лоскут, острым путем отпрепаровываем его. Таким образом, образуется толстый участок слизистой длиной около 5 см, шириной около 3 см у основания. Более широкое основание обеспечивает лучшее кровоснабжение, надежную приживляемость и меньшую вероятность некроза и ретракции низведенного участка. Внутреннее отверстие гнойника обрабатывали ложкой Фолькмана, низкочастотным ультразвуком в течение 1 минуты с помощью аппарата УРСК-7Н-18 частотой 26,5+0,5 кГц, раствором йодоната, после этого ушивали кисетным кетгутовым швом. Мобилизованный участок низводили с помощью зажимов Алиса, избыток низводимого лоскута вместе с внутренним отверстием и криптами отсекали. Лоскут фиксировали, прикрывая им наложенные на внутреннее отверстие швы, тонким (№ 3) кетгутом к краю разреза на перианальной коже. На вертикальные разрезы слизистой накладывали отдельные кетгутовые швы. В прямую кишку вводили тампон с мазью и газоотводную трубку.
В третью группу вошли 35 (9,3 %) больных с обострением рецидивирующего парапроктита, у которых гнойный ход располагался транс- и экстрасфинктерно. Во время вскрытия параректального абсцесса у этой группы больных оценивали развитие и степень выраженности рубцового процесса в области внутреннего отверстия и вокруг него в стенке прямой кишки. При транссфинктерной локализации с вовлечением в процесс поверхностных порций сфинктера у 17 (%) пациентов выполняли операцию вскрытие парапроктита в просвет прямой кишки. К выбору метода операции у 18 (%) больных с глубокими рецидивирующим парапроктитом подходили также дифференцированно. У 7 (%) пациентов острым рецидивирующим парапроктитом с транссфинктерной локализацией гнойного хода, проходящей через его глубокие порции и экстрасфинктерно, когда рубцовый процесс ограничивался пределами пораженной крипты, слизистая анального канала была подвижной, первым этапом выполняли вскрытие и дренирование параректального абсцесса. По истечении 5–6 суток производили закрытие внутреннего отверстия путем перемещения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки по Джад-Робле. У 11 (%) больных во время ревизии анального канала при вскрытии острого парапроктита рубцовый процесс распространялся по анальному каналу, в него вовлекались волокна сфинктера, слизистая была неподвижной. Этим пациентам выполнена операция вскрытие парапроктита с проведением лигатуры. Техника операции состояла в следующем: гнойник вскрывали полулунным разрезом не ближе 3–4 сантиметров от края анального кольца, протяженность разреза обеспечивала полную эвакуацию гноя. У больных с пельвиоректальными парапроктитами производили расслоение плоской и широкой m.levator ani в продольном направлении, так как при рассечении ее в поперечном направлении повреждаются мышечные волокна и существует реальная угроза повреждения крупных артериальных и венозных стволов. После вскрытия гнойника его полость обследовалась пальцем, разъединяли соединительно-тканные перемычки, раскрывали гнойные затеки, промывали полость абсцесса и рану 3 % раствором перекиси водорода, выполняли гемостаз. Затем вводили указательный палец в анальный канал и устанавливали локализацию внутреннего отверстия. Двумя пальцами, со стороны раны и со стороны прямой кишки, определяли участок гнойной полости, ближе всего прилежащий к стенке кишки. Как правило, в этом месте имеется сообщение с просветом кишки. Со стороны раны в просвет кишки через внутреннее отверстие первичного гнойного хода проводили толстую шелковую лигатуру. Далее устанавливали толщину мышечных образований, расположенных между гнойным ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. При обнаружении транссфинктерного с вовлечением большой порции и экстрасфинктерного расположения гнойного хода продлевали разрез кожи до средней линии кзади от анального кольца, когда внутреннее отверстие находилось в задней крипте, или кпереди, если оно располагалось в передней крипте. Затем в рану промежности временно вводили тампон с раствором 3 % перекиси водорода и приступали к обработке внутреннего отверстия со стороны прямой кишки. В анальный канал вводили ректальное зеркало. Внутреннее отверстие окаймляли эллипсовидным разрезом до мышечного слоя. Верхний угол раны в прямой кишке находился на 1 см выше внутреннего отверстия гнойного хода, нижний угол соединялся с медиальным углом промежностной раны. Слизистую оболочку в указанных пределах иссекали. Внутреннее отверстие выскабливали ложкой Фолькмана. Затем из раны извлекали тампон, и проведенную ранее лигатуру укладывали строго по средней линии сзади или спереди от анального канала (в зависимости от расположения внутреннего отверстия) и тонически затягивали. Промежностную рану рыхло тампонировали марлевыми лентами с гипертоническим раствором натрия хлорида или мазями на водорастворимой основе «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь». В прямую кишку вводили газоотводную трубку и марлевый тампон с мазью на жирорастворимой основе.
Контрольную группу составили 124 (33,2 %) больных острым парапроктитом, оперированных радикально. При лечении этих пациентов использовали два вида оперативного пособия: у 78 (20,9 %) больных при поверхностных парапроктитах, а также у 21 (5,6 %) оперированного при ишиоректальных парапроктитах с транссфинктерным расположением первичного гнойного хода, захватывающей небольшую порцию анального сфинктера, выполняли операцию вскрытие острого парапроктита в просвет прямой кишки. При ишиоректальных и пельвиоректальных формах острого парапроктита с экстрасфинктерным расположением гнойного хода у 18 (4,8 %) пациентов производили вскрытие абсцесса с одномоментным проведением лигатуры через внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. У 7 (1,9 %) больных она проведена в отсроченном порядке через 5–6 суток после вскрытия гнойника. В послеоперационном периоде при лечении ран промежности применяли традиционные средства антисептики.
В послеоперационном периоде критериями эффективности лечения считали сроки нормализации клинических показателей течения раневого процесса: очищение раны, появление грануляций и эпителизации.
У больных основной группы с 2-х суток во время перевязок применялся низкочастотный ультразвук. После очищения раны, появления грануляций приступали к ее обработке среднечастотным ультразвуком. Наблюдение за течением раневого процесса показало, что у пациентов, лечение которых дополнялось ультразвуковой обработкой ран, последние очищались быстрее, перифокальная реакция была менее выражена. В мазках-отпечатках у них к 3-м суткам значительно уменьшалось количество микрофлоры, подавляющее ее большинство располагалось внутриклеточно, увеличивалось количество макрофагов, гистиоцитов. На 5-е сутки микрофлора определялась в незначительном количестве, в виде завершенного фагоцитоза, увеличивается количество полибластов, фибробластов. В контрольной группе эти изменения наступали на 6–7 сутки. Полное очищение раны у больных контрольной группы наступало на 7 сутки, грануляции появлялись к 5–6 суткам, эпителизация – 8–9 суткам. В основной группе соответственно: очищение – на 4–5 сутки, грануляции – на 4 сутки, эпителизация – на 7 сутки.
Отдаленные результаты прослежены у 210 (84 %) больных из основной группы и у 120 (97,6 %) контрольной. В основной группы у 8 (3,8 %) пациента был рецидив заболевания, еще у 8 (3,8 %) больных имела место недостаточность анального сфинктера I–II степени, у 15 (7,1 %) больных имелись явления дискомфорта в области заднего прохода.
В контрольной группе рецидив заболевания имелся у 10 (8,3 %) больных, у 8 (6,6 %) оперированных возникла недостаточность анального сфинктера I–II степени, у 20 (16,7 %) наблюдались явления дискомфорта в области заднего прохода.
Вывод
Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита позволил улучшить исходы заболевания: уменьшить количество рецидивов заболевания, возникновение недостаточности анального сфинктера, явлений дискомфорта в области заднего прохода за счет формирования мягкого послеоперационного рубца.
Библиографическая ссылка
Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Жабина А.В., Гобеджишвили В.В., Владимирова О.В. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ПАРАПРОКТИТЕ // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24089 (дата обращения: 03.05.2025).