Клинико-морфологические варианты рака молочной железы (РМЖ), используемые различные классификации, в том числе ВОЗ, не исчерпывают всего морфобиологического многообразия данной категории опухолей. Согласно данным литературы, большинство опухолей молочной железы возникают из терминальных отделов протоков и долек, и в ряде случаев этот факт затрудняет определение гистологического варианта РМЖ [1,6].

Установление инфильтрирующей неспецифической карциномы молочной железы не всегда является оправданным, так как в ряде наблюдений опухоль имеет гетерогенную структуру, представленную различными типами клеток. В этом случае оценка биологических свойств самой опухоли позволяет оценить ее гистогенез, секреторную и гормональную активность, а значит судить об инвазивных свойствах и возможности применения таргетного лечения [1,2].

Представление о гистогенезе РМЖ, его молекулярно-биологических признаках, особенностях роста сильно изменилось и стало более полным благодаря использованию метода иммуногистохимической диагностики разных вариантов РМЖ. В этой связи появились новые подтипы РМЖ, учитывающие наличие рецепторов гормонов (эстрогена, прогестерона, андрогена), HER-2 статус, индекс пролиферативной активности опухоли, что позволило применить современные методы лечения, в том числе, использование таргетных препаратов [2,3,4,5]. Однако, как показывает опыт изучения морфологических, иммуногистохимических свойств РМЖ, этим не исчерпывается описание только представленных биологических молекул. Остаются малоизученными отдельные виды РМЖ, в том числе базальноклеточные, метапластические, перстневидноклеточные карциномы, представляющие для исследователей не только практический – лечебный, но и теоретический – фундаментальный интерес. Перстневидноклеточный рак молочной железы представляет наиболее редкую нозологическую форму рака данной локализации. До сих пор малоизученными остаются вопросы, связанные с определением первичной локализации опухоли, способности к продукции секреторных веществ, гормональной активности. Кроме того, противоречивыми остаются аспекты оценки HER-2/neu в перстневидноклеточных раках молочной железы.

Рак с перстневидноклеточной дифференцировкой характеризуется наличием клеток с большим количеством муцина в цитоплазме, отдавливающим ядро на периферию. Истинный первичный РМЖ, состоящий из перстневидных клеток, встречается крайне редко. Чаще он сочетается с инвазивным дольковым раке в виде фокального скопления клеток опухоли. Реже перстневидные клетки имеются при инвазивном раке неспецифического типа и других вариантах РМЖ. Однако в ряде случаев возникают затруднения, касающиеся оценки данной категории опухолей, их дифференциации с опухолями желудочно-кишечного тракта и легких [1,6].

В этой связи целью нашего исследования было сравнительное морфоиммуногистохимическое исследование перстневидноклеточного РМЖ.

Материалы и методы

Изучено 7 наблюдений перстневидноклеточного РМЖ, оперированных в отделениях маммологии ФГБУ «Ростовский НИИ онкологии» Минздрава России за период 2011-2015 гг. Средний возраст женщин составил 52 года. После выполнения секторальной резекции проводилось срочное гистологическое исследование операционного материала. Другая часть материала отдельно вырезалась в виде пластин размерами не более 1 см в длину, заливалась в забуференный 10% формалин, фиксировалась не более 24 часов, после рутинной проводки заливалась в парафин. После этого с парафиновых блоков изготавливались гистологические срезы толщиной 3-4 мкм на ротационном микротоме Accu-Cut SRM 200 фирмы Sakura (Япония) которые окрашивались гематоксилином-эозином.

Отдельно для проведения иммуногистохимического исследования полученные гистологические срезы наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали вертикально в термостате при температуре 55-56° С в течение 10 часов.

Депарафинизацию, восстановление антигенной активности и все этапы иммуногистохимической реакции, а также докраску гематоксилином проводили в иммуногистостейнере VENTANA BenchMark ULTRA фирмы Roche (Швейцария).

В качестве системы детекции первичных антител была использована «ultraView Universal DAB Detection», произведенная фирмой Roche для VENTANA.

Антитела, использованные для имунногистохимических реакций, их характеристики и рабочее разведение представлены в таблице.

Характеристика антитела

Результаты исследования и их обсуждение

При макроскопическом исследовании перстневидноклеточный РМЖ был представлен опухолевым узлом плотной консистенции диаметром, не превышающим 1,5 см, с белесоватой перламутровой поверхностью на разрезе. При гистологическом исследовании выявлялись солидные пласты опухолевых клеток с типичной прозрачной цитоплазмой и смещенным к периферии клеток ядром (рис.1).

Рис.1. Перстневидноклеточный рак: солидное расположение типичных перстневидных клеток опухоли. Окр. гематоксилином-эозином. Х400

Для оценки гормонального статуса опухоли оценивалась распространенность и степень экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону. Было показано, что во всех наблюдениях имелась гиперэкспрессия к рецепторам эстрогена более 75% ядер клеток, к рецепторам прогестерона более 85% ядер клеток (рис.2,3).

Таким образом, было показано, что перстневидноклеточный РМЖ является гормонально-зависимым.

Рис.2. Гиперэкспрессия рецепторов к эстрогену (более 75%) в первичной перстневидноклеточной карциноме молочной железы. ИГХ-реакция.х200

Рис.3. Гиперэкспрессия рецепторов к прогестерону (более 85%) в первичной перстневидноклеточной карциноме молочной железы. ИГХ-реакция.х200

HER-2/neu белок не экспрессировался в ткани опухоли, что указывало на отсутствие специфических рецепторов на поверхности клеток опухоли (рис.4).

Рис.4. HER-2/neu негативная реакция клеток опухоли. ИГХ-реакция.х200

При оценке уровня пролиферативной активности Ki-67 отмечалась неравномерная очаговая экспрессия ядер опухолевых клеток не более чем в 15%. Это могло свидетельствовать о наличии низкой пролиферативной активности большей части опухоли с преобладанием в ней секреторного гормонального компонента.

Дополнительные окраски с белками MUC2, MUC 5A не выявили наличия муцинов в цитоплазме перстневидных клеток опухоли, что подтверждало факт только гормональной продукции перстневидными клетками.

Для оценки морфобиологических свойств перстневидноклеточного РМЖ проводилась сравнительная оценка первичной опухоли и ее метастазов в лимфатические узлы. Было отмечено, что во всех наблюдениях в метастазах экспрессия и распространенность рецепторов к эстрогену, прогестерону напоминала таковые изменения в первичной опухоли.

HER-2 статус опухоли в метастатических очагах был негативный, белки MUC2, MUC5A не выявлялись в опухоли. Однако индекс пролиферативной активности Ki-67 был значительно выше по сравнению с первичной карциномой и составлял 25-35% ядер клеток неоплазии, при этом часто встречались атипичные клетки с крупными ядрами (рис.5).

Рис.5. Ki-67 в метастазе перстневидноклеточного рака составляет 25% ядер клеток. ИГХ-реакция.х200

Заключение

Перстневидноклеточный рак молочной железы (ПРМЖ) является довольно редким заболеванием молочной железы, который встречается у женщин пострепродуктивного периода. Отличительными особенностями ПРМЖ следует считать наличие перстневидных клеток, строящих солидные структуры, содержащие клетки с прозрачной цитоплазмой и смещенным к периферии ядром. Иммуногистохимическое исследование позволяет дополнить представление о данной категории РМЖ как об опухоли, обладающей гормональной зависимостью (гормон-позитивные опухоли), не экспрессирующие муцины (MUC2, MUC5A), HER-2/neu негативные, с низким потенциалом злокачественного роста (Ki-67 не превышает 15%). В метастазах ПРМЖ отмечается более высокий уровень пролиферативной активности (Ki-67 более 25-35%) при сохранении экспрессии гормонов клетками опухоли.

Мы считаем, что ПРМЖ по своему биологическому подтипу относятся в люминальному подтипу В, HER-2 негативные, которые обладают достаточно благоприятным прогнозом. Однако появление очагов повышенной пролиферативной активности в метастазах ПРМЖ может указывать на клеточную нестабильность, дисрегуляцию клеточно-межклеточных систем, а значит появление активных клеточных клонов, способных к делению. Эти вопросы, несомненно, требуют своего дальнейшего изучения и адекватной клинической и прогностической оценки.

Рецензенты:

Ващенко Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая отделением опухолей мягких тканей, костей и молочной железы ФГБУ «РНИОИ» М3 РФ, г. Ростов-на-Дону;

Николаева Н.В., д.м.н., врач-онколог отделения онкогематологии ФГБУ «РНИОИ» М3 РФ, г. Ростов-на-Дону.