Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Анемия является одним из наиболее часто встречающихся осложнений хронической болезни почек (ХБП), развиваетсяеще до терминальной почечной недостаточности и усугубляетсяпо мере снижения скорости клубочковой фильтрации [1,6]. По данным популяционных исследований, при клиренсе креатинина ниже 40–60 мл/мин/1,73 м2 средний уровень гемоглобинасоставляет менее 120 г/л [4,7]. Применение современной антианемической терапии, прежде всего рекомбинантного человеческого эритропоэтина, позволяет корригировать значения гемоглобина, как следствие, уменьшать смертность среди пациентов с ХБП, улучшать их качество жизни, повышать работоспособность [3,4,7]. Несмотря на проводимое лечение, достижение целевого уровня гемоглобина наблюдается не у всех пациентов: по данным EuropeanSurveyAnemiaManagement в Западной Европе этот показатель составляет53%, в Россиине превышает 50% [2,5]. Таким образом, проблема коррекции анемии на сегодняшний день остается клинически значимой.

Цель

Изучение структуры анемического синдрома у пациентов с ХБП, находящихся на программномгемодиализе (ГД).

Материалы и методы

Обследовано 100 пациентов с ХБП 5Д стадии, получающих лечение ГД на аппаратах фирмы  «B-Braun» в режиме 3 раза в неделю по 4,5 часа. Среди обследованных больных 51 женщина и 49 мужчин в возрасте 53,4±15,8 года.Всем пациентам выполнен стандартный комплекс клинико-лабораторных исследований: общий анализ крови с эритроцитарными индексами, биохимический анализ крови, определение показателей феррокинетики (сывороточное железо, насыщенная железосвязывающая способность сыворотки (НЖСС), ферритин, трансферрин, степень насыщения трансферрина, эффективная транспортная концентрация (ЭТК) трансферрина, гепсидин).

В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по диагностике и лечению анемии при ХБП (2014 г.) [2], согласно которым целевым уровнем гемоглобина считается диапазон100–120 г/л, пациенты были распределены на группы. 46 больных  имели гемоглобин менее 100 г/л (83,4±12,9 г/л) и составили 1 группу, у 39 человек были достигнуты целевые показатели (107±7,1г/л) – 2 группа, у 15 пациентов гемоглобин превышал рекомендуемые значения(133±15 г/л) – 3 группа.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ MicrosoftOfficeExcel и Statistica 12.0. При нормальном распределении выборки для сравнения средних величин использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального – критерий Манна – Уитни. Корреляционный анализ при нормальном распределении выборки осуществлялся с помощью коэффициента Пирсона, при ненормальном – коэффициента Спирмена. Проверку на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Различия принимали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Анемия была выявлена у 89% пациентов, носила нормохромныйнормоцитарный характер с явлениями анизоцитоза (средний объем эритроцита  94,1±5,6фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30,8±1,9пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 328,3±10,5пг, ширина распределения эритроцитов 17,4±2,2%). Показатели обмена железа и статистически значимые различия в группахпредставлены в таб.1.

Таблица 1

Показатели обмена железа у пациентов в зависимости от достижения целевых показателей

	1 группа	2 группа	3 группа	Всего
Железо*, мкмоль/л	12,1±5,9	13,5±4,6	14±4,1	12,9±5,2
НЖСС, мкмоль/л	32,1±8,1	32,3±10,1	29,1±6	31,2±8,7
Степень насыщения трансферрина*, %	27,5±12,3	30,7±12,5	32,7±8,7	29,5±11,9
ЭТК трансферрина*, г/л	0,48±0,21	0,53±0,17	0,59±0,17	0,51±0,19
Трансферрин, г/л	1,8±0,4	1,8±0,5	1,8±0,3	1,8±0,4
Ферритин, мкг/л	268,4±250,8	219,1±216,2	213,2±169,4	241,0±226,4
Гепсидин, нмоль/л	7,8±2,5	7,1±2,1	7,4± 2,7	7,4±2,6

Примечание. *различия в группах достоверны (р<0,05).

При проведении корреляционного статистического анализа был выявлен ряд закономерностей. В табл. 2 представлены статистически значимые корреляции между показателями обмена железа.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями феррокинетики. Представлены только значимые коэффициенты.

Сывороточное железо			Степень насыщения трансферрина			Ферритин
	r	p		r	p		r	p
Степень насыщения трансферрина	0,89	0,001	ЭТК трансферрина	0,78	0,001	НЖСС	-0,35	0,001
ЭТК трансферрина	0,82	0,001	НЖСС	-0,86	0,001	Трансферрин	-0,41	0,001
НЖСС	-0,56	0,001	Трансферрин	-0,41	0,001
Трансферрин	-0,22	0,03	Ферритин	0,29	0,004

На фоне программного ГД больным проводилась антианемическая терапия, включавшая назначениесредств, стимулирующих эритропоэз, и препаратов железа, средние дозы которых указаны в табл. 3.

Таблица 3

Средние дозы эритропоэтина, препаратов железа и качества ГД в группах больных

	Доза эритропоэтина (абс.), ЕД	Доза эритропоэтина (кг/нед), ЕД	Доза железа (абс.), мг	Доза железа (кг/нед), мг	Kt/v
1 группа	19173,9±10053,9	64,7±38,6	230,4±151,8	0,8±0,5	1,41±0,06
2 группа	22923,01±12647,8	74,6±46,3	230,8±137,9	1±1,8	1,43±0,04
3 группа	17933,3±9595,1	52±32,6	253,3±135,6	0,7±0,4	1,39±0,18
Всего	20450±11157,6	66,7±41,3	234±143	0,9±1,2	1,41±0,08

Дозы эритропоэтинов соответствовали рекомендуемым для стартовой терапии, но не превышали 300 МЕ/кг/нед, что не позволяет констатировать факт резистентности. Между дозами препаратов эритропоэтина и железа отмечена слабая положительная связь (r=0,24, р=0,016 для абсолютных значений; r=0,25; р=0,01 при пересчете на кг/нед), что говорит об усилении терапии препаратами железа при назначении эритропоэтина.

Среди пациентов, не достигших целевого значения гемоглобина, выявлена умеренная корреляция между его уровнем и показателем Kt/vв течение последнего месяца ГД (r=0,31, р=0,038), что подтверждает важную, но не единственную роль качества проводимой заместительной почечной терапии в коррекции анемии за счет элиминации миелотоксических эффектов уремии. Длительность ГД коррелировала с уровнем гепсидина (r=-0,54, р=0,002) и степенью насыщения трансферрина (r=0,48, р=0,0008).

Особенностью 2 группы пациентов было выявление статистически значимой разницы показателей уровня гемоглобина, НЖСС, трансферрина и степени его насыщения в зависимости от используемого типа диализатора (рис. 1).

Рис.1. Зависимость гемоглобина и показателей обмена железа от типа диализатора

Прямая корреляционная связь установлена между уровнем гемоглобина и насыщением трансферрина (r=0,34, р=0,03), а обратная  – со значением СРБ (r=-0,36, р=0,03). Корреляция также выявлена между уровнем С-реактивного белка (СРБ) и ферритином (r=0,32, р=0,04), что говорит о взаимосвязи данных показателей как маркеров воспалительного процесса, отрицательно влияющего на эритропоэз. Уровень гепсидина обратно коррелировал с флюктуацией гемоглобина за последние 3 месяца (r=-0,45, р=0,02).

В 3 группе пациентов была выявлена прямая корреляционная связь между уровнем гемоглобина и степенью насыщения трансферрина (r=0,53, р=0,04), последний показатель коррелировал с дозой препаратов железа (r=0,62, р=0,014).

Заключение

Целевые значения гемоглобина достигнуты менее чем у половины больных с ХБП (39%). При этом уровень гемоглобина у данной категории пациентов зависел от проводимой заместительной почечной терапии, транспортного пула железа, наличия хронического воспаления, а флюктуация гемоглобина за последние 3 месяца взаимосвязана с гепсидином. У половины пациентов уровень гемоглобина не достигал целевых показателей, зависел от качества проводимого ГД.  Для пациентов с показателями гемоглобина, превышающими целевые, характерна зависимость между гемоглобином и степенью насыщения трансферрина. Таким образом,  улучшение технических возможностей ГД, коррекция нарушений обмена железа и воспалительного процесса являются терапевтической мишенью в борьбе с анемией.

Рецензенты:

Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней с основами общей физиотерапии №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону;

Шатохин Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедройгематологии и трансфузиологии с курсом клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.