Для расправления коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоплевроскопию (торакоскопию), во время которой разрушают рыхлые сращения и удаляют с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина [8; 9], а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости.
Торакоскопия эффективна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных сращениях возможности метода ограниченны. В таких ситуациях показана торакотомия и декортикация легких. «Открытое» хирургическое вмешательство позволяет санировать плевральную полость почти в 90% случаев. Отрицательной стороной такого подхода к лечению эмпиемы является высокая травматичность операции [5; 8; 9].
У большинства больных эмпиемой плевры происходит угнетение иммунитета. Основные отличительные признаки иммунной недостаточности при развитии ЭП - это снижение поглотительной и бактерицидной активности нейтрофилов на фоне дисбаланса основных популяций лимфоцитов и накопления циркулирующих иммунных комплексов. В связи с этим оправданно проведение иммунокоррекции препаратами, содержащими цитокины, многочисленные биологические эффекты которых в организме базируются на обеспечении ими как межклеточных взаимодействий, так и адекватности воспалительной реакции в ответ на бактериальную агрессию [2; 5]. Поздняя обращаемость за медицинской помощью значительного числа больных с ЭП, снижение иммунной реактивности пациентов, трудности лечения в связи с выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью и развившимся нарушением микроциркуляции в очаге воспаления в значительной степени объясняют малую эффективность терапии антибиотиками [5; 9].
Важную роль в неспецифическом иммунном ответе играют нейтрофилы, моноциты, макрофаги, затем подключаются лимфоциты. Активация клеточного иммунитета приводит к высвобождению медиаторов воспаления и вовлечению в иммунологический ответ ряда гуморальных систем защиты. Антигенспецифические и неспецифические факторы действуют в тесной взаимосвязи, и их значение в формировании иммунного ответа бывает трудно разграничить.
Анализ хемилюминесценции фагоцитов доказывает образование клетками активных кислородных радикалов, включая супероксидный анион, синглетный кислород и гидроксильный радикал [1; 6].
В последние годы хемилюминесценция стала одним из важных методов оценки состояния иммунной системы, поскольку имеет преимущества в сравнении с другими способами регистрации дыхательного взрыва фагоцитов (полярография, восстановление нитросинего тетразолия, определение кислородных метаболитов и т.д.). Ее используют для исследования реактивности фагоцитов, их поверхностных рецепторов, межклеточных взаимодействий [1].
У клеток системы иммуногенеза (макрофаги, моноциты, гранулоциты, лимфоциты) механизм генерации АФК непосредственно связан с защитной функцией. Хемилюминесценция помогает в оценке функциональной активности первичного звена клеточного иммунитета [7].
Непосредственная связь эффекта хемилюминесценции с ключевыми механизмами активации клеток системы иммуногенеза позволяет использовать хемилюминесцентный анализ для оценки функциональной активности клеточного звена системы иммуногенеза, в частности при заболеваниях, в патогенезе которых имеют место иммунодефицитные состояния.
Важным в хемилюминесцентном анализе является еще и то, что метод предполагает исследование в цельной крови, т.е. позволяет объективно, в естественной для клеток физиологической среде оценивать их функциональную активность [5; 8].
Диагностическая ценность метода хемилюминесценции определяет его широкое применение как простого, удобного и объективного теста для отбора различных иммуномодуляторов, а также оценки их клинической эффективности [7; 8].
Цель исследования: разработать критерии определения степени тяжести иммунологических нарушений у больных с эмпиемой плевры с учетом показателей хемилюминесценции.
Материалы и методы
Нами было обследовано 115 больных эмпиемой плевры. Ограниченная форма эмпиемы плевры диагностирована у 70 (60,9%) пациентов, тотальная форма эмпиемы плевры - у 45 (39,1%). Все больные были сопоставимы по половым и возрастным признакам, сопутствующей патологии. Пациенты находились на лечении в отделении торакальной хирургии МУЗ «Краевая межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона» г. Красноярска в период с 2001 по 2010 г.
Группу сравнения составили 50 относительно здоровых людей, планово госпитализированных в отделение общей хирургии КМКБ № 20 г. Красноярска для оперативного лечения паховых, пупочных и вентральных грыж.
Всем пациентам проведены иммунологические исследования методом люминол-зависимой хемилюминесценции в системе цельной крови, основанной на регистрации образования гранулоцитарно-макрофагальными клетками активных форм кислорода. Исследование проводилось в полистиреновых кюветах Clinicon в цельной крови на автоматизированном 36-канальном хемилюминометре-3601 с термостатированием и перемешиванием образцов крови. Активность хемилюминесценции определяли по кинетическим параметрам кривых хемилюминесцентной реакции и оценочным показателям: время выхода на максимум (Tmax), максимальное значение (Imax), угол наклона кривой (tga), площадь кривой (S). При статистической обработке использовали расчет средней арифметической (М) и стандартного (σ) отклонения. Проверку соответствия исследованных показателей нормальному распределению выполняли по критерию согласия (χ2). Достоверность различий между группами рассчитывали по критерию Стьюдента (t). В случаях распределения, отличающихся от нормального, применялся критерий Вилкоксона для связанных выборок и критерий Манна-Уитни - для не связанных выборок.
Результаты и обсуждение
На основании анализа данных анамнеза у обследованных больных можно было предположить вторичную иммунологическую недостаточность, которая проявлялась в виде очагов хронической инфекции (тонзиллит, фарингит, гайморит, цистит и др.) в 54 (46,9%) случаях. Некоторые больные ранее лечились по поводу дисбактериоза кишечника 18 (15,6%) и частых ОРВИ 44 (38,2%). Не исключено, что иммунологическая недостаточность могла явиться одной из причин более тяжелого течения острой эмпиемы.
Регистрируемые показатели лейкограммы при тотальной и ограниченной формах ЭП достоверно различались по уровню лейкоцитов в периферической крови: в группе пациентов с тотальной формой ЭП на высоте интоксикации отмечался лейкоцитоз до 31,9±0,7*109/л - (р*<0,001), в то время как в группе больных с ограниченной ЭП показатель достигал величины 17,3±0,6*109/л (р*<0,001) (табл. 1).
У всех больных с эмпиемой плевры в лейкоцитарной формуле наблюдалась лимфопения. Показатель существенно не отличался в группах с ограниченной и тотальной формой эмпиемы плевры: 14,9±0,9% - с ограниченной формой ЭП (р<0,001); 10,04±1,78% - с тотальной ЭП (р<0,001) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели анализа крови больных с эмпиемой плевры (M±m)
|
Показатели |
Группа сравнения (n=50) |
Ограниченная ЭП (n=70) |
Тотальная ЭП (n=45)
|
|
Гемоглобин, г/л |
126,52±2,81 |
107,39±2,74 * |
93,64±4,5 ** |
|
СОЭ, мм/ч |
8,56±0,56 |
45,64±2,56 * |
41,83±4,3 ** |
|
Лейкоциты* 109/л |
6,31±0,16 |
17,30±0,6 * |
31,90±0,70 ** |
|
Палочкоядерные, % |
1,15±0,15 |
16,24±1,91 * |
21,64±5,7 ** |
|
Сегментоядерные, % |
59,57±0,81 |
66,00±1,81 * |
59,70±5,6 |
|
Лимфоциты, % |
33,15±0,71 |
14,90±0,90 * |
10,04±1,78 ** |
|
Эозинофилы, % |
1,31±0,16 |
0,90±0,02 * |
0,64±0,3 ** |
|
Моноциты, % |
5,12±0,26 |
6,27±0,17* |
7,03±0,9** |
*достоверность изменений р<0,001 с группой сравнения,
** р<0,001 - сравнения исследуемых групп.
В дальнейшем все больные c эмпиемой плевры были разделены на 3 группы в зависимости от кинетики генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками (табл. 2).
Таблица 2
Показатели уровня генерации АФК ГМК в системе цельной крови у больных с эмпиемой плевры
|
Показатель |
Группа сравнения (n=50) |
Больные с эмпиемой плевры (n=115) |
||
|
с нормальной продукцией АФК (n=15) |
с гиперпродукцией АФК (n=75) |
с гипопродукцией АФК (n=25) |
||
|
М±m |
М±m |
М±m |
М±m |
|
|
Т max (сек) |
2237,2±86,2 |
2236,2±70,4 |
1311,7±79,6* |
2595,3±72,3** |
|
J max (абс х 103) |
2,03±0,25 |
2,1±0,31 |
2,84±0,22* |
1,61±0,28** |
|
S (абс х 105) |
1,27±0,27 |
1,31±0,12 |
3,48±0,22* |
0,45±0,13** |
|
tg L |
0,88±0,18 |
0,9±0,1 |
1,35±0,21* |
0,77±0,14** |
* достоверность изменений p<0,05 с группой сравнения,
** достоверность изменения с группой II и III p<0,05.
В первую группу вошло 15 (13,05%) пациентов (12 человек с ограниченной формой ЭП и 3 - с тотальной), с уровнем генерации АФК в пределах нормы: показатель S составил 30% от параметров (светосуммы) среднестатистической кривой нормы.
Во вторую группу 75 (65,21%) включены больные с гипероксическим типом генерации АФК: показатель S превышал в 2,7 раза численные значения параметров (светосуммы) ХЛР среднестатистической нормы. В группу вошли: 49 больных с ограниченной ЭП и 26 пациентов - с тотальной формой ЭП.
Третья группа 25 (21,74%) человек состояла из больных с дефицитным типом генерации АФК: из них 16 - с тотальной формой ЭП и 9 - с ограниченной формой: показатель S у пациентов в группе был более чем в 1,5 раза ниже численных значений параметров (светосуммы) ХЛР среднестатистической нормы.
В группе больных с гипероксическим типом генерации (табл. 2) отмечались следующие изменения: время выхода на максимум укорачивалось в 1,7 раза. Максимальное значение свечения увеличивалось в 1,4 раза, при возрастании площади кривой хемилюмограммы в 2,7 раза и увеличении угла наклона в 1,5 раза.
Таким образом, среди больных с гипероксическим типом генерации преобладали больные с местным вариантом эмпиемы, составившие большую часть пациентов от общего числа обследованных больных. Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой антигенной нагрузке, а также об интенсивной стимуляции бактериальными антигенами клеток крови, что приводит к функциональной недостаточности ретикулоэндотелиальной системы. Подобные изменения иммунологических механизмов характеризует активность воспалительно-деструктивного процесса, протекающего особенно остро при высоком уровне генерации АФК.
В третьей группе больных при гипоксическом типе генерации АФК имели место иные закономерности формирования иммунных механизмов воспалительного процесса (табл. 2).
Отмечались следующие изменения: время выхода на максимум свечения увеличилось только в 1,1 раза (p<0,05). Пик максимального свечения сокращался в 1,2 раза (p<0,05). Площадь кривой хемилюминограммы уменьшалась в 1,5 раза при снижении угла наклона в 1,4 раза.
Таким образом, для третьей группы характерна низкая продукция антибактериальных антител, что, вероятно, способствует формированию хронического течения процесса. Как следствие этого, происходит развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая характеризуется лимфоцитарно-макрофагальной реакцией стромы органа и приводит к хронизации процесса. У пациентов с гипоксическим типом генерации АФК послеоперационный период протекал тяжелее, с большим числом случаев хронизации процесса 12 (48%). Больные выписывались из стационара в более поздние сроки (табл. 3).
Таблица 3
Характер и частота осложнений при лечении больных с эмпиемой плевры (N=100)
|
Осложнения |
Гипоксический (n=25) |
Гипероксический (n=75) |
|
Бронхиальные свищи |
3 (12%) |
6 (8%) |
|
Вторичное внутриплевральное кровотечение |
2 (8%) |
5 (6,6%) |
|
Флегмона грудной клетки |
1 (4%) |
5 (6,6%) |
|
Остеомиелит ребер |
- |
3 (4%) |
|
Переход в хроническую эмпиему плевры |
12 (48%) |
4 (5,3%) |
|
Летальность |
2 (8%) |
1 (1,3%) |
|
Всего |
24 |
25 |
В то же время при гипероксической реакции лейкоцитов доминировали острые деструктивные процессы в легочной ткани и в плевре, сопровождающиеся развитием нагноений и кровотечений (табл. 3).
Выводы
Таким образом, установлено, что у больных с эмпиемой плевры кинетика генерации АФК ГМК развивается по трем вариантам: гипоксический - с дефицитом генерации АФК ГМК; гипероксический - с повышенным образованием АФК ГМК и нормоксический - с генерацией АФК в пределах физиологической нормы.
При деструктивных формах заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры, в большинстве случаев (65,2%) развивается гипероксический вариант генерации АФК ГМК, и лишь в (21,7%) выявлен гипоксический вариант генерации АФК ГМК, которые коррелируют со степенью тяжести проявлений эмпиемы плевры и позволяют дополнить клинические критерии оценки состояния больного, прогнозировать возможное развитие осложнений, их частоту и создают условия для своевременной коррекции лечебной тактики.
Рецензенты:
Попов А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф, скорой помощи с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, руководитель научно-образовательного центра «Хирургия» Красноярского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.
Библиографическая ссылка
Дударев А.А., Дударев В.А. ОЦЕНКА ХЕМИЛЮМИНОГРАММ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=18018 (дата обращения: 17.05.2025).