Актуальность

По данным международной федерации диабета 381 млн. человек в мире страдает сахарным диабетом [3].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности у пациентов с сахарным диабетом (СД) [2].

Автономная кардионейропатия (АКНП) очень распространенное осложнение сахарного диабета, оказывающее большое влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и смертность у пациентов с СД [4].

Взаимосвязи АКНП и ишемической болезни сердца (ИБС) посвящены многочисленные исследования, большинство из них демонстрируют ассоциацию АКНП и бессимптомной ишемии миокарда (БИМ).

В 2003 году Vinik AI с соавторами провели метаанализ 12 исследований, 5 из которых показали статистически значимое увеличение частоты БИМ в группе больных с АКНП. Количество обследуемых пациентов в этих исследованиях колебалось от 21 до 925. Вегетативная регуляция сердечной деятельности оценивалась с помощью стандартных тестов Эвинга. БИМ в большинстве исследований регистрировалась с помощью суточного мониторирования ЭКГ, ЭКГ с нагрузочными пробами, в одном исследовании использовалась коронароангиография. Всего в метаанализ вошло 1468 пациентов, в группе с АКНП 399 пациентов, в группе с нормальной вегетативной регуляцией деятельности сердца 1069 пациентов, при этом распространенность безболевой ишемии миокарда составила 28 и 10 % соответственно.

В метаанализе оценка Mantel-Haenszel объединенного коэффициента распространенности риска бессимптомной ишемии миокарда составила 1,96 95% CI;1.53-2.51 (P < 0.001; n =1,468). Эти данные демонстрируют последовательную связь между АКНП и БИМ [7].

Исследование DIAD (Регистрация бессимптомной ишемии миокарда у пациентов с СД 2) включило 1123 пациента с СД 2 типа. В исходном обследовании было выявлено, ВСР в маневре Вальсальвы является самой сильной детерминантой БИМ, зарегистрированной с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [8].

По прошествии 4,8 лет было выявлено, что снижение ВСР при переходе из положения лежа в положение стоя изолировано, связано с риском нефатального инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти (95% confidence interval 2.14-8.75) [9].

Однако, отдельные исследования демонстрируют отсутствие взаимосвязи АКНП с ИБС. Так, в 2000 г. в Дании было проведено исследование, целью которого было выявление распространенности АКНП и ее влияния на риск развития ИБС у пациентов с инсулинзависимым диабетом. В исследование вошли 69 пациентов с СД 1 типа, в возрасте от 40 до 75 лет. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы оценивалась с помощью дыхательного теста, показателем которого было соотношение выдох-вдох. Для регистрации ишемии миокарда использовалась велоэргометрия. Кроме того, в исследовании оценивался 10-летний риск развития ИБС с помощью алгоритма, разработанного в фрамингемском исследовании, на основе пола, возраста, систолического АД , ХС/ЛПВП , гипертрофии левого желудочка, диабета и статуса курения. В результате исследования было выявлено, что отсутствует какая-либо связь между наличием АКНП и распространенностью случаев БИМ (p=1,15), случаев стенокардии (p=1,14), инфарктов миокарда в анамнезе (p=1,15) у пациентов с СД 1 типа. Однако 10-летний риск ИБС, оцениваемый по фрамингемской шкале был значительно выше в группе пациентов с АКНП (p=0,001)[5].

Таким образом, взаимосвязь АКНП и ишемической болезни сердца остается предметом дискуссии, в этом контексте выявление ассоциации между такими осложнениями СД как АКНП и ИБС представляется актуальным.

Цель: выявление связи между АКНП и распространенностью различных форм ИБС.

Материалы и методы

Из 1950 пациентов с СД, пролеченных в эндокринологическом отделении ЧОКБ в 2013 году методом случайного выбора отобрано 210 пациентов. Из них, в соответствие с критериями включения и исключения, в исследование вошли 83 пациента с СД 1 и 2 типа.

Критерии включения: пациенты с СД 1 и 2 типа, информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острые и хронические сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на показатели вариабельности сердечного ритма, выраженная аритмия, выраженная брадикардия, беременность,

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и половому составу (p>0,05)

1 группа: пациенты с АКНП, n=43; из них СД1 тип,n=21, СД 2 тип, n=22

2 группа: пациенты без АКНП;n=40, из них СД1 тип, n=20, СД2 тип, n=20

Пациентом было проведено следующее обследование:

• Сбор жалобы, анамнеза, физикальное исследование 100% пациентов
• Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, в т.ч. глюкоза крови, гликированный гемоглобин, липидограмма, анализ мочи на микроальбуминурию) 100% пациентов
• Инструментальные

ЭКГ 100% пациентов

ЭхоКГ 95% пациентов

Суточного мониторирование ЭКГ 40% пациентов

Велоэргометрия 30% пациентов

Для выявления АКНП всем пациентам был проведен анализ вариабельности сердечного ритма методом компьютерной ритмокардиографии высокого разрешения Исследование проводилось в покое и при нагрузочных пробах (проба Вальсальвы-Бюркера, проба Ашнера, ортостатическая проба, проба с физической нагрузкой дозированная по ЧСС 120) АКНП регистрировали при низкой ВСР менее 10 мс, неадекватной реакции на стимулы, ортостатической избыточной реакции.[1]

Кроме того, все больные были консультированы неврологом и окулистом для выявления ретинопатии и периферической полинейропатии.

Диагноз бессимптомная ишемия миокарда выставлялся при наличии депрессии сегмента ST >0,1 мс на ЭКГ покоя, велоэргометрии, либо суточном мониторировании ЭКГ, не сопровождающееся болевым синдромом.

Диагноз стенокардия напряжения выставлялся на основании опросника Роуз [6], либо при сочетании боли за грудиной и депрессии сегмента ST при проведении ЭКГ, велоэргометрии или суточного мониторирования ЭКГ, функциональный класс определялся согласно рекомендациям канадской ассоциации кардиологов.

Диагноз хронической сердечной недостаточности выставлялся в соответствие с рекомендациями всероссийского научного общества кардиологов, функциональный класс ХСН выставлялся на основании классификации ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, кроме того была использована шкала оценки клинического состояния больного ХСН в модификации Мореева В.Ю.

Методы статистического анализа:

Для сравнения в группах 1 и 2 средних показателей, заданных в интервальных шкалах, использовали параметрический Z - критерий сравнения средних двух независимых выборок (аналог критерия Стъюдента, ориентированный на выборки большого объема). Различия между группами по значениям параметров считали значимыми на уровне значимости p<0,05, если критическое значения критерия Z_крит(p=0,05) меньше эпирического (вычисленного по выборкам) Z_эмпир.(p=0,05) (Z_эмпир.(p=0,05)>Z_крит(p=0,05), и тем более значимыми, если Z_эмпир.(p=0,01)>Z_крит (p=0,01).

Для сравнительного анализа показателей, представленных в номинативной шкале измерений, использовали многофункциональный непараметрический критерий Фишера (φ-критерий Фишера сравнения процентных долей).

Во всех случаях различия считали статистически значимыми при p£0,01, незначимыми - при p>0,05; в промежуточных случаях (0,01<P£0,05) обнаруженные эффекты обсуждали как тенденции.

Результаты: Две группы пациентов, вошедшие в исследование, были сопоставимы по возрасту и половому составу (p>0,05).

Кроме того, исследуемые группы не отличались по таким параметрам, как курение, семейный анамнез ранних ССЗ, семейный анамнез СД, (p>0,05).

Параметры компенсации углеводного обмена: глюкоза крови, гликированный гемоглобин, также не имели значимых отличий в группе пациентов с АКНП и без нее (p>0,05).

Группы пациентов с АКНП и с нормальной вариабельностью сердечного ритма не отличались по показателям липидного обмена: общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды (p>0,05)

В ходе исследования было выявлено, что длительность СД в группе пациентов с АКНП была значимо выше, чем в группе без нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности (p<0,01).

Объем талии (ОТ) у пациентов с АКНП оказался больше, чем в группе без АКНП. (p<0,05), в то время, как достоверных различий индекса массы тела (ИМТ) в исследуемых группах выявлено не было (p>0,05) (Таблица 1).

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа групп по параметрам «длительность СД» и «ОТ»

Распространенность и степень выраженности артериальной гипертензии была значительно выше в группе пациентов с АКНП (p<0,01).

Стабильная стенокардия напряжения была более распространена и протекала тяжелее у пациентов с АКНП, чем в группе без АКНП (p<0,05).

В распространенности БИМ значимых различий в группе пациентов с АКНП и с нормальной вариабельностью сердечного ритма выявлено не было (p>0,05).

У пациентов с АКНП хроническая сердечная недостаточность развивалась чаще и приводила к более выраженному ограничению физической активности (p<0,01)(Таблица 2).

Таблица 2

Результаты сравнительного анализа групп по параметрам степень артериальной гипертензии, бессимптомная ишемия миокарда, функциональный класс стенокардии напряжения и функциональный класс ХСН

В группе больных с АКНП выявлена большая распространенность и тяжесть диабетической полинейропатии ( p<0,05).

Не было выявлено значимых различий в исследуемых группах в распространенности и выраженности микроангиопатических осложнений СД: ретинопатия, нефропатия (p>0,05)

Обсуждение

Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по многим параметрам, влияющим на риск ССЗ: возраст, пол, курение, семейный анамнез ранних ССЗ, показатели липидограммы, уровень компенсации углеводного обмена. Несмотря на это, распространенность и тяжесть стенокардии напряжения и ХСН в группе пациентов с АКНП оказались значительно выше, чем в группе пациентов без нарушений вариабельности сердечного ритма.

Полученные результаты позволяют предположить изолированное влияние АКНП на развитие ИБС у больных с СД, однако для однозначного ответа на этот вопрос необходимо проведение дальнейших исследований.

Выявленное отсутствие связи АКНП с БИМ, идущее вразрез с литературными данными, также требует дополнительного изучения.

Рецензенты:

Синицын С.П., д.м.н., зав.кафедрой факультетской терапии, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г.Челябинск.

Миронов В.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г.Челябинск.