Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОКАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ БИСФОСФОНАТОВ В СОЧЕТАНИИ СО СТАБИЛИЗАЦИЕЙ ПОРАЖЁННОГО СЕГМЕНТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО ВТОРИЧНЫМ ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОСТЕЙ

Кит О.И. 1 Франциянц Е.М. 1 Барашев А.А. 1
1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Министерства здравоохранения России»
Проанализированы результаты лечения больных с литическими метастазами в кости. Всем пациентам выполнялись оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию поражённого костного сегмента (интрамедуллярный остеосинтез, остеопластика, вертебропластика), в сочетании с локальным воздействием золедроновой кислоты по разработанной методике. Для стандартизации клинической картины у разных больных использовались шкалы, позволяющие оценить динамику общего состояния пациента и уровень болевого синдрома. В ходе нашего исследования у всех пациентов наблюдался клинический эффект от проведённого лечения. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у одной пациентки и были купированы консервативно. Таким образом, локальное воздействие бисфосфонатов в сочетании со стабилизацией поражённого костного сегмента – метод лечения, позволяющий в короткие сроки снизить, либо купировать болевой синдром, а также стабилизировать поражённый костный сегмент и тем самым улучшить качество жизни пациентов с остеолитическими метастазами.
болевой синдром
бисфосфонаты
метастатическое поражение костей
1. Алиев М. Д., Тепляков В. В., Каллистов В. Е., Валиев А. К., Карпенко В. Ю., Трапезников Н. Н. // Практическая онкология: избранные лекции. - 2004. - С. 738-748.
2. Бухаров А. В. Малоинвазивные методы в лечении пациентов с опухолевым поражением костей: диссертация ... канд. мед. наук. - М., 2009. - C. 4.
3. Валиев А. К., Мусаев Э. Р., Сушенцов Е. А., Тепляков В. В., Алиев М. Д. Вертебропластика в лечении болевого синдрома у больных с поражением позвоночника // Вместе против рака - 2007. - С. 6-9.
4. Валиев А. К., Карпенко В. Ю., Сетдиков Р. А., Воронина И. Ю., Тепляков В. В. Применение малоинвазивных методов диагностики и лечения у больных с опухолевым поражением позвоночника // Вопросы онкологии. - Т. 51. - 2005. - С.382-385.
5. Возный Э. К. Применение бисфосфонатов в клинической практике // Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей: материалы второй ежегодной Российской конференции. - М., 1998. - С.12-15.
6. Жабина А. С. Роль бисфосфонатов для профилактики и лечения метастазов в кости // Практическая онкология. - Т. 12. - № 3. - 2011. - С. 124-131.
7. Маланин Д. А., Черезов Л. Л. Первичные опухоли костей и костные метастазы. Диагностика и принципы лечения: учебное пособие / Волгоградский Государственный медицинский университет. - Волгоград, 2007. - 4 с.
8. Торгашин А. Н. Воздействие бисфосфонатов и морфогенетических белков на костную ткань при их локальном применении: диссертация ... канд. мед. наук. - М., 2012. - С. 19.
9. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Онкология: учеб. для вузов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

По данным ряда авторов метастатическое поражение скелета в старших возрастных группах встречается чаще в 10 раз, чем первичные костные опухоли, и занимает 3-е место по частоте поражения метастазами после лёгких и печени [7,9]. Направление локального воздействия на очаг литической деструкции при метастатическом поражении костей в последнее десятилетие сделало заметный шаг вперёд, в большей степени перемещаясь из экспериментальной сферы в область практической медицины.

Основные признаки метастасического поражения скелета - боль, патологические переломы и гиперкальциемия. Болевой синдром объясняется химическим и механическим воздействием на ноцецепторы [5]. Боль как первый симптом отмечают 70 % этой категории больных [9]. Проведение лучевой, лекарственной (химио-, гормоно-, иммуно-) терапии, системное применение бисфосфонатов не всегда позволяет уменьшить болевой синдром и не предотвращает возникновения патологического перелома, в связи с чем пациенты вынуждены принимать значительные дозы обезболивающих препаратов. Так, до начала широкого применения бисфосфонатов патологические переломы отмечались у 30-35 % больных с остеолитическими метастазами [6]. Эти осложнения приводят к нарушению активности и значительно снижают качество жизни больных [4].

В настоящее время в лечении метастатического поражения длинных трубчатых костей применяются сегментарные резекции с эндопротезированием, интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный остеосинтез, кюретаж опухоли с заполнением дефекта костным цементом [1]. В то же время для лечения литических и смешанных опухолевых очагов в позвоночном столбе, костях таза, в составе комплексного лечения применяются чрескожные вертебро- и остеопластика. Сущность данных манипуляций заключается в чрескожном введении в литические очаги поражения костей костного цемента на основе полиметилметакрилата, который имеет свойство полимеризации, тем самым создавая стабильность в поражённом сегменте после его введения [3].

Применение бисфосфонатов в течение последних лет стало общепринятым компонентом лечения у больных с метастатическим поражением костей. Системное применение этой группы препаратов связано с такой негативной особенностью, как необходимость использования больших дозировок препарата, что к тому же не всегда оказывает достаточный локальный эффект. В связи с этим обсуждается возможность их местного применения, позволяющая избежать системных воздействий, нежелательных у ряда пациентов [8]. Как показали многочисленные эксперименты последних лет с клеточными и тканевыми структурами на животных, различные концентрации препарата в тканях обладают многообразными эффектами. В средних и наибольших дозировках бисфосфонаты, в первую очередь аминосодержащие, обладают клинически значимым противоопухолевым эффектом, обусловленным нарушением метаболизма опухолевых клеток, их апоптозом, а также стимуляцией противоопухолевого иммунитета, антирезорбтивным действием, позволяющим применять их как средство, ограничивающее лизис костной ткани при метастатических поражениях.

В мировой практике онкологической ортопедии пока не систематизирован подход к паллиативному лечению больных с метастазами в кости, основными целями которого являются: восстановление функции повреждённого сегмента, снижение, либо купирование болевого синдрома, адекватный локальный контроль над опухолью, облегчение врачебной и сестринской помощи и, как следствие - улучшение качества жизни больного [2].

Продолжительность жизни этой категории больных ограничена. Разработка новых способов локального воздействия на патологический очаг, улучшающих качество жизни в короткие сроки, несомненно, актуальна.

Целью вышеизложенного исследования является улучшение качества жизни больных со злокачественными новообразованиями, имеющих остеолитические метастазы, за счет локального воздействия бисфосфонатами.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 11 больных с литическими метастазами в кости, из них 10 женщин и 1 мужчина. Средний возраст больных составил 48 лет (от 34 до 62 лет). Распределение очагов поражения в костях в зависимости от морфологической формы опухолей представлено в таблице № 1.

Таблица 1

Распределение очагов поражения в костях в зависимости от морфологической формы опухолей

Морфологический тип опухоли

Позвоночник

Длинные кости

Кости таза

кол. пациентов

%

кол. пациентов

%

кол. пациентов

%

Рак молочной железы

2

18,2 %

3

27,3 %

2

18,2 %

Рак мочеполовой системы

1

9,1 %

1

9,1 %

 

 

Аденокарцинома ЖКТ

 

 

1

9,1 %

1

9,1 %

Всего

3

27,3 %

5

45,5 %

3

27,3 %

Всем пациентам выполнялись оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию поражённого костного сегмента (интрамедуллярный остеосинтез, остеопластика, вертебропластика), в сочетании с локальным воздействием золедроновой кислоты по разработанной методике.

Предлагаемый способ при интрамедуллярном остеосинтезе осуществляли следующим образом: операцию выполняли в общей операционной, под наркозом по общепринятым методикам. Использовали блокируемые штифты. Соответственно, оперируемому сегменту подбирали штифт необходимой длины и диаметра. После установки штифта, при помощи навигационной системы направителей выполняли его блокирование винтами необходимой длины. Затем изготовляли композицию. В асептических условиях 4 мг сухого концентрата золедроновой кислоты разводили в 1 мл воды для инъекций, полученный раствор смешивали с 2 г гранул коллапана-Г и инкубировали при комнатной температуре до полного впитывания гранулами раствора бисфосфоната. Далее гранулы укладывали в очаг деструкции. Затем мягкие ткани послойно ушиваются с соблюдением принципа "футлярности".

Способ локального применения бисфосфонатов при остео- и вертебропластике выполняли следующим образом: операцию выполняли в кабинете компьютерной томографии (КТ) под местной анестезией sol.lidocaini 2 % с седацией sol. promedoli 2 %- 2ml и sol. relanii 0,5 % - 2 ml внутримышечно. После трёхкратной обработки производили разрез кожи 0,5 см для проведения трепана. Под КТ-контролем пунктировали очаг литической деструкции. Стилет извлекали. При помощи шприца осуществляли аспирацию содержимого очага с целью верификации. После получения верификации процесса изготавливали композицию для имплантации. В асептических условиях сухой концентрат 4 мг золедроновой кислоты разводили в 1 мл воды для инъекций и смешивали с 2 мл геля коллапап-Г в шприце объёмом 5 мл и через трепан вводили в очаг деструкции. Далее под КТ-контролем полость очага деструкции заполнялась костным цементом на 50-70 %. Трепан извлекали. На кожу накладывали 1 узловой шов.

Всем больным осуществлялось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, лучевые методы диагностики (рентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография), остеосцинтиграфия, магнитно-резонансная томография.

Для стандартизации клинической картины у разных больных, облегчения анализа использовались шкалы, позволяющей достаточно точно и в полной мере характеризовать динамику общего состояния пациента и уровень болевого синдрома: оценка уровня амбулаторной активности и качества жизни по шкале Karnofski, шкала оценки болевого синдрома по Watkins, а также визуальная аналоговая шкала боли.

Результаты исследования

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у одной пациентки. У пациентки К. 34 лет после вертебропластики L3 позвонка по поводу метастатического поражения (рак молочной железы), диагностирована интерпозиция костного цемента в область корешков, не вызывающая их компрессии. После манипуляции у пациентки отмечен двусторонний парез четырёхглавой мышцы бедра, снижение коленных рефлексов, что, по всей видимости, было обусловлено реакцией корешков на полимеризацию введённого полиметилметакрилата и не связано с воздействием золедроновой кислоты. На фоне консервативной терапии эти симптомы были полностью купированы. При этом болевой синдром, достигавший 10 баллов по визуальной аналоговой шкале и 4 баллов по шкале Watkins до операции, после вертебропластики составил 1 бал по визуальной аналоговой шкале и 2 балла по шкале Watkins. Через пять дней больная выписана в удовлетворительном состоянии. При повторном осмотре через месяц неврологической симптоматики, а также усиления болевого синдрома не выявлено.

Побочные эффекты золедроновой кислоты мы наблюдали у одного пациента, заключающиеся в развитии гриппоподобного синдрома, включающего лихорадку, озноб, общую слабость. Указанные симптомы были купированы внутривенной инфузией парацетамол-содержащего препарата. Однако следует отметить, что предыдущие 3 внутривенных введения золедроновой кислоты, со слов пациента, сопровождались гораздо более выраженным развитием побочных эффектов препарата, сохраняющимся в течение суток.

Рецидив болевого синдрома мы наблюдали у одного пациента с метастатическим поражением седалищной кости (рак прямой кишки). Болевой синдром возобновился через 3 недели после операции. При комплексном обследовании пациента выявлена выраженная прогрессия метастатических очагов, включая висцеральные метастазы.

Сроки наблюдения всех больных составили от 3 до 6 месяцев. Позднее рецидивов мы не выявляли.

Срок пребывания пациентов в стационаре составил от 3 до 14 суток и соответствовал объёму ортопедического пособия.

В ходе нашего исследования у всех пациентов наблюдался клинический эффект от проведённого лечения. Динамика изменения уровня качества жизни после проведенного лечения по шкале Karnofski представлена в таблице №2

Таблица 2

Динамика изменения уровня качества жизни по шкале Karnofski

Описание

Баллы

До операции

После операции

кол. пациентов

%

кол. пациентов

%

Практически здоров

100

0

0

2

18,2 %

Минимальные симптомы

90

0

0

4

36,4 %

Нормальная активность, четкие симптомы

80

3

27,3 %

1

9,1 %

Ухаживает за собой, не может работать

70

1

9,1 %

2

18,2 %

Не требует постоянной помощи

60

1

9,1 %

2

18,2 %

Нуждается в посторонней помощи

50

4

36,4 %

0

0

Глубокая инвалидность

≤ 40

2

18,2 %

0

0

Всего

 

11

100 %

11

100 %

Динамика болевого синдрома после проведенного лечения по шкалеWatkins представлена в таблице № 3.

Таблица 3

Динамика болевого синдрома по шкале Watkins

Баллы

До операции

После операции

кол. пациентов

%

кол.пациентов

%

0

0

0

3

27,3 %

1

0

0

7

63,6 %

2

2

18,2 %

1

9,1 %

3

6

54,5 %

0

0

4

3

27,3 %

0

0

Всего

11

100 %

11

100 %

Динамика изменения болевого синдрома после проведенного лечения по визуальной аналоговой шкале представлена в таблице № 4.

Таблица 4

Динамика изменения болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале

Баллы

До операции

После операции

кол. пациентов

%

кол. пациентов

%

0-2

0

0

9

81,8 %

3-4

2

18,2 %

1

9,1 %

5-6

2

18,2 %

1

9,1%

7-8

3

27,3 %

0

0

9-10

4

36,4 %

0

0

Всего

11

100 %

11

100 %

Таким образом, локальное воздействие бисфосфонатов в сочетании со стабилизацией поражённого костного сегмента - метод лечения, позволяющий в короткие сроки снизить, либо купировать болевой синдром, а также стабилизировать поражённый костный сегмент и тем самым улучшить качество жизни пациентов с остеолитическими метастазами.

Локальное воздействие бисфосфонатов по разработанной нами методике не удлиняет и не усложняет в значительной степени выполнение ортопедического пособия больным с остеолитическими метастазами.

Применение нашей методики не увеличивает количество койко-дней, проведенных больным в условиях медицинского стационара.

Местное воздействие золедроновой кислоты на метастатический очаг, по разработанной нами методике, при проведении интрамедуллярного остеосинтеза, а также чрескожной остео- и вертебропластики не увеличивает число послеоперационных осложнений.

Подведение золедроновой кислоты непосредственно к точке приложения, то есть в очаг деструкции снижает выраженность либо предотвращает возникновение побочных эффектов препарата.

Рецензенты:

Каймакчи Олег Юрьевич, доктор медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону.

Шихлярова Алла Ивановна, доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник отделения биотерапии онкологических заболеваний, Институт аридных зон ЮНЦ РАН, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Кит О.И., Франциянц Е.М., Барашев А.А. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОКАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ БИСФОСФОНАТОВ В СОЧЕТАНИИ СО СТАБИЛИЗАЦИЕЙ ПОРАЖЁННОГО СЕГМЕНТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО ВТОРИЧНЫМ ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОСТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9475 (дата обращения: 26.01.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074