Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,829

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ГРАНИЦ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕ-НА ПО ДАННЫМ МРТ.

Осмоналиев И.Ж. 1 Микусев Г.И. 1 Байкеев Р.Ф. 2 Афлетонов Е.Н. 1 Закиров Р.Х. 1
1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ
2 Казанский государственный медицинский университет, кафедра биохимии
Контрактура Дюпюитрена (КД) является доброкачественной фибро-пролиферативной опухолью, по МКБ 10 - фасциальный фиброматоз неизвестной этиологии (М 720), сопровождающийся стойкой сгибательной контрактурой пальцев кисти. При КД в послеоперационном периоде наблюдается крайне высокая частота операционных осложнений: интраоперационные (повреждение сосуда, нерва, сухожилий), общехирургические послеоперационные (гематома, некроз, нагноение, тугоподвижность и т.д.), поздние послеоперационные (рецидив, распространение, прогрессирование), последние, по мнению различных авторов, зависят от степени (от частичного до тотального) и точности иссечения пораженного aponeurosis рalmaris. Одной из проблем при выборе вида операции и технологии разреза является сложность определения границ распространения КД. До настоящего времени отсутствует пригодный к применению в практической хирургии КД алгоритм визуализации распространения поражения ЛА у конкретного пациента. Наиболее адекватным методом для решения данной задачи является метод МРТ. Разработана технология идентификации границы оперативного вмешательства на пораженном ладонном апоневрозе при контрактуре Дюпюитрена методом МРТ. Показано, что МРТ является высокоинформативным ме-тодом в оценке анатомо-топографического строения aponeurosis рalmaris в норме и при КД. PD, T1, T2 - взвешенные изображения позволяют объективно визуализировать границы площади пораженного апо-невроза при I-III степенях КД. Режим МРТ PD fsat (с подавлением сигнала от жировой клетчатки) не ре-комендуется к использованию.
диагностика.
МР - томография
ладонный апоневроз
контрактура Дюпюитрена
1. Аксенов С.Н. Влияние низкомолекулярных лигандов сыворотки крови на ЯМР параметры протонов воды растворов сывороточного альбумина: (тезисы) / С.Н. Аксенов, В.К. Боженко, О.Д. Калачихина // Материалы VII Всесоюзной конф. «Магнитный резонанс в биологии и медицине». - Черноголовка, 1989. - С. 234-235.
2. Васильев А.Ю. Комплексная лучевая диагностика ревматоидного артрита лучезапястно-го сустава и кисти на ранних стадиях заболевания / А.Ю. Васильев, И.Е. Обраменко, Н.В. Железинская // Мед. визуализация. - 2007. - № 2. - С. 115-119.
3. Горидова Л.Д. Болезнь Дюпюитрена, хирургическое лечение и некоторые вопросы этиопатогенеза : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Харьков, 1979. - 15 с.
4. Gerasimova L.T. Dynamic behavior of NMR relaxation parameters in blood plasma of burns patients / L.T. Gerasimova, V.S. Veksler, I.I. Jurasov // Bruker minispec application note NMR / A 25. - 1990. - Р. 5.
5. Kimmich R. In vivo NMR field-cycling relaxation spectroscopy reveals 14N, 1H relaxations sinks in the backbones of proteins / R. Kimmich, W. Nugger, F. Winter // Phys. Med. Biol. - 1984. - V. 29, № 2. - P. 593-596.
6. Leclercq C. Resultat a long terme des aponevrectomies pour maladie de Dupuytren / C. Leclercq, R. Tubiana // Chir. Med. Acad. - 1986. - V. 112 (3). - P. 194-197.
7. Plater F. Observationum in hominus affectibus / F. Plater. - Basileae, 1614. - 140 p.
8. Reimer P. Wrist joint / P. Reimer, P.M. Parizer, F.A. Stichnoth // Clinical MR Imaging. - 1999. - P. 196-198.
9. Tripoli M. The 'Jacobsen Flap' for the treatment of stages III-IV Dupuytren's disease: a review of 98 cases / M. Tripoli, M. Merle // J Hand Surg. Eur. - 2008. - V. 33. - P. 779-782.
10. Ullah A.S. Does a 'firebreak' full-thickness skin graft prevent recurrence after surgery for Dupuytren's contracture? : a prospec¬tive, randomised trial / A.S. Ullah, J.J. Dias, B. Bhowal // J Bone Joint Surg Br. - 2009. - V. 91. - P. 374-380.

Введение

Контрактура Дюпюитрена (КД) является доброкачественной фибро-­пролифера-тивной опухолью, по МКБ 10 - фасциальный фиброматоз неизвестной этиологии (М 720), сопровождающийся стойкой сгибательной контрактурой пальцев кисти [7]. Лечение КД сводится к устранению сгибательной контрактуры пальцев и восстановлению функции кисти. Большинство отечественных и зарубежных авторов для достижения цели отдают предпочтение оперативному методу лечения. Оперативный метод лечения КД является одновременно и самым предпочтительным и самым старым, он был предложен Cooper в 1822 году.

Однако на сегодня еще нет единой тактики по методике операций, технике разреза и диапазону иссечения ладонного апоневроза (ЛА).

Существующие методы оперативного лечения КД можно разделить на две основные группы: паллиативные (иссечение измененного тяжа ЛА через небольшие разрезы на ладони и пальцев, подкожное рассечение), радикальные (от частичного до тотального иссечения патологически измененных тяжей ЛА).

При КД в послеоперационном периоде наблюдается крайне высокая частота операционных осложнений; интраоперационные (повреждение сосуда, нерва, сухожилий) - до 46% [9], общехирургические послеоперационные (гематома, некроз, нагноение, тугоподвижность и т.д.) - до 22,3% [10], поздние послеоперационные (рецидив, распространение, прогрессирование) - до 93,75% [3], которые, по мнению различных авторов, зависят от степени (от частичного до тотального) и точности иссечения ладонного апоневроза (ЛА) [6].

Одной из проблем при выборе вида операции и технологии разреза является сложность определения границ распространения КД.

Наиболее адекватным методом для решения данной задачи является метод МРТ. В МР-томографии источником информации является не взаимодействие излучения с исследуемым веществом, а сигнал от органа или ткани, точнее, строгая зависимость локализации источника измеряемого сигнала - магнитного ядра биохимической субстанции - с его резонансной частотой и фазой, а в других методах, таких как микроскопия, ультразвуковое и рентгеновское исследования, только изменение амплитуды и фазы рассеянной волны под влиянием исследуемого объекта. Магнитное поле, радиочастотные импульсы и импульсный градиент магнитного поля необходимы лишь для возбуждения заданного ответа атомов организма, в нашем случае - протонов организма.

Соответственно, времена релаксации ЯМР - 1Н (Т1, Т2) отражают изменения содержания ионов металлов, диамагнетиков, высокомолекулярных соединений [4] и низкомолекулярных лигандов [1]. Показатели плотности протонов (PD), времена релаксации (Т1 ,Т2) определяются способностью молекул, составляющих ткани, образовывать гидратный слой, и толщиной гидратированного слоя [5], что в свою очередь детерминируется конформацией и составом участков биохимических структур, экспонированных в водную фазу. Внедрение в клиническую практику МРТ существенно расширило возможности диагностики различных изменений лучезапястного сустава и кисти, благодаря возможности получения контрастного изображения мягких тканей [2]. МРТ находит применение в исследовании кисти: хорошо визуализируются пястно-фаланговый сустав, гиалиновые оболочки, парасухожильные отеки, некроз, переломы костей [8].

В клинической практике часто говорят о Т1 - , Т2 – изображениях и протонных изображениях. Однако в последнем случае правильно использовать термины «Т1, Т2 – взвешенное изображение» или «изображение, взвешенное по протонной плотности» (точнее – «промежуточно-взвешенное изображение»), потому что на самом деле это изображение зависит от всех трех факторов с преобладанием влияния какого-то одного.

Однако до настоящего времени отсутствует пригодный к применению в практической хирургии КД алгоритм визуализации распространения поражения ЛА у конкретного пациента.

Цель исследования: разработать технологию идентификации границы оперативного вмешательства на пораженном ладонном апоневрозе при контрактуре Дюпюитрена.

Материалы и методы исследования

Диагноз контрактуры Дюпюитрена выставлялся на основании классификации А.П. Беюл (1926), более детализирован­ной Л.Н. Брянцевой (1963), учиты­вающей при оценке тяжести заболе­вания и степень поражения кожи ладони.

Объект исследования: 50 больных с КД. Клиническая характеристика пациентов с КД:

пол - мужчин 45, женщин 5. 1. Возраст 37-72 лет. 2. Проживание: в городе / 37, в селе / 13. 3. Физический труд, стаж / мужчины 10-40 лет, женщины / 5-30 лет. 4. Вредные привычки: курение / 32, алкоголь / 16. 5. Отягощенность наследственности по линии отца / 9. 6. Наличие болезни Леддерхозе / 2. 7. Наличие надсуставных подушек / 27. 8. Сопутствующие и перенесенные заболевания: остеохондроз шейного отдела позвоночника /12, инфаркт, хронический гепатит / 1. 9. Перенесенные операции и травмы: перелом ключицы и удаление желчного пузыря / 1, перелом голени / 1, бронхиальная астма и глаукома / 1, инфаркт миокарда / 2. 10. Бытовой анамнез: физический труд / 48, занятие спортом / 31. 11. Начало заболевания: хроническое / 50. 12. Давность возникновения заболевания / 2-20 лет. 13. Поражение обеих кистей / 47. 14. Степень (I-III) выраженности контрактуры: I / 6; II / 11; III / 33.

Использовали МР-томограф Vantage (XGV Exelart) c напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Положение обследуемого пациента: лежа на животе головой вперед к МР-томографу, обследуемая кисть вытянута вперед, ладонью вниз. Кисть помещают в радиочастотную (Knee Foot) катушку. Для исключения искажения снимков кисть во время исследования фиксировали мягкими подушечками (силикон размером 10,0 х 5,0 х 10,0×10-2м), ориентируя по средней линии катушки. Использовали импульсные последовательности PD (плотность протонов) и проекции axialis, coronae, PD fsat (с подавлением сигнала от жировой ткани) - axialis, coronae, Т1 - axialis, coronae, Т2 - axialis, coronae. Длительность исследования 40 мин.

Проводили сравнительную идентификацию границ распространения патологически измененного ЛА при КД тремя способами: 1) до операции; 2) интраоперационно; 3) по данным МРТ-исследования, которое проводилось до операции.

1. Дооперационное измерение area cooperta aponeurosis palmaris (ACAP)[2] у больных с контрактурой Дюпюитрена: визуально и пальпаторно определяли границы патологического процесса, обводили маркером контуры патологического процесса на кисти. Измеряли длину и ширину патологического процесса. Определяли геометрию и ACAP.

2. Интраоперационное измерение ACAP у больных с контрактурой Дюпюитрена: измеряли длину и ширину патологического процесса, стерильно. Определяли геометрию и ACAP.

3. Определение ACAP у больных с контрактурой Дюпюитрена методом МРТ:

3.1. Определяется геометрия пораженного ладонного апоневроза больного с контрактурой Дюпюитрена: обозначается исходная стартовая линия для снимков МРТ - carpi iuncturam, начало 3D-системы координат. Координата «X» (шкала-линейка) проходит вдоль кисти, координата «Y» (шкала-линейка) проходит поперек кисти, координата «Z» (шкала-линейка) - перпендикулярна к осям X и Y.

Уровень исследования: до metacarpophalangeal iuncturam, с шагом томограмм 3 х 10-3 м; регистрируются 20-25 томограмм axialis и 18-20 томограмм в coronalis проекциях. Длительность исследования 30 мин.

3.2. Определяются координаты точек конкретного сечения ЛА, соответствующих границе поражения ладонного апоневроза, в качестве критерия поражения ЛА принимается его утолщение более 1 х 10-3 м (рис. 1А, Б).

3.3. По совокупности полученных данных координат геометрии пораженного участка ладонного апоневроза строится его 2D-изображение в течение 10 минут, которое переносится на изображение кисти пациента в масштабе 1 : 1.

Рис. 1А. Больной Ф., 58 лет. Дз: КД правая кисть, 4-5палец, I степень. Участок пораженного ладонного апоневроза: искомые точки пораженного aponeurosis palmaris (1-10), импульсная последовательность PD, проекция axialis.

Рис. 1Б. Больной Ф., 58 лет. Дз: КД правая кисть, 4-5палец, I степень. Участок пораженного ладонного апоневроза: искомые точки пораженного aponeurosis palmaris (1-15), импульсная последовательность PD, проекция coronalis.

I. Общие топографо-анатомические черты: aponeurosis рalmaris: занимает центральный отдел области ладони между thenar и hypothenar. Лучевой край ЛА проецируется на уровне лучевого края сухожилий сгибателей 2 пальца, локтевой край ЛА проецируется на уровне лучевого края сухожилий сгибателей 5 пальца. Своим лучевым краем ЛА не переходит в фасцию thenar, а в виде отрога распространяется к коже ладонной поверхности кисти по границе возвышения мышц thenar. Под ЛА расположены ветви поверхностной артериальной ладонной дуги, ветви срединного нерва, сухожилия сгибателей 2, 3, 4, 5 пальцев, с червеобразными и ладонными межкостными мышцами.

II. Детальное описание aponeurosis palmaris: ЛА имеет линейную форму, с четко очерченными контурами, толщина в проекции сухожилий сгибателей 2-3 пальцев составляет 0,5-1 × 10-3 м, в проекции сухожилий сгибателей 4-5 пальцев значительное утолщение до 4 × 10-3 м на участке шириной 10 × 10-3 м, овальной формы с четкими контурами. Координаты точек данных сечений, рис. 1А: проекция axialis (№ точки, ее координаты ʺyʺ (10-2 м) / ʺzʺ (10-2 м);) 1. 1,4/3,4; 2. 1,5/3,6; 3. 1,7/3,5; 4. 1,9/3,4; 5. 2,1/3,3; 6. 2,3/3,3; 7. 2,4/3,2; 8. 2,3/2,9; 9. 1,9/3,0; 10. 1,5/3,2; проекция coronalis (№ точки, ее координаты x(10-2 м)/y(10-2 м);). Рис. 1Б: 1. 6,8/0,4; 2. 6,6/0,6; 3. 6,3/1,1; 4. 6,1/1,4; 5. 5,8/1,6; 6. 5,5/1,7; 7. 5,8/1,8; 8. 5,8/1,8; 9. 6,3/1,6; 10. 6,6/1,5; 11. 6,9/1,6; 12. 7,5/1,4; 13. 7,6/1,1; 14. 7,3/0,9; 15. 7,2/0,5.

Определение размеров ЛА проводилось по разработанному нами протоколу обсчета МРТ-снимков. Наиболее четкие границы ACAP визуализируются в проекции axialis, в режимах PD, T1, T2, а применение режима PD fsat ухудшало результат визуализации.

Таблица 1.

Сравнительное измерение площади пораженного ладонного апоневроза при КД - до операции, интраоперационно и in vivo методом МРТ.

КД,

степень

Метод измерения ACAP

До

операции

Интра-операционно

МРТ, режим

PD

PD fsat

T1

T2

I ст.

n = 6

2,32[4]

(1,48-3,97)[5]

1,35

(0,80-2,61)

4,79

(2,66-5,99)

3,8

(2,14-6,32)

4,79

(2,56-5,97)

4,4

(3,00-5,27)

II ст.

n = 11

3,59

(3,19-4,39)

2,49

(1,43-4,37)

7,38

(4,04-9,27)

2,93

(1,57-4,87)

7,27

(4,13-9,14)

5,56

(2,96-7,97)

III ст.

n = 33

3,69

(1,47-5,69)

3,37

(2,14-4,03)

4,51

(3,64-6,80)

4,2

( 3,63-5,00)

4,55

(3,67-6,90)

4,47

(4,15-5,29)

I-III ст.

n = 50

3,59

(2,57-4,16)

2,49

(1,85-3,27)

4,51

(4,20-6,61)

3,8

(3,06-4,79)

4,55

(4,20-6,59)

4,47

(3,88-5,67)

Таблица 2.

Расхождение значений определения площади пораженного ладонного апоневроза при КД дооперационно, интраоперационно и методом МРТ.

Степень

Режим МРТ

PD

PD fsat

T1

T2

I ст.

n = 6

-27,994,[6] / -57,154,[7]

((-6,82) – (-61,19))5,6

((-49,04) – (-71,82))5,7

-36,57 / -58,08

((-10,98) – (-54,79))

((-54,82) – (-64,36))

-27,08 / -55,35

((-3,60) – (-60,94))

((-47,75) – (-71,19))

-23,63 / -61,89

((-1,24) – (-62,35))

((-39,71) – (-77,01))

II ст.

n = 11

-48,51 / -54,7

((-12,14) – (-64,16))

((-46,69) – (-66,58))

+15,38 / -9,41

((86,36) – (-24,65))

((-3,29) – (-15,73))

-48,09 / -55,53

((-13,43) – (-62,96))

((-46,84) – (-66,33))

-39,04 / -42,99

((11,61) – (-57,78))

((-38,46) – (-54,97))

III ст.

n = 33

-21,13 / -45,26

((-3,10) – (-62,81))

((-21,93) – (-57,95))

-2,34 / -24,7

((23,85) – (-60,03))

((-6,39) – (-49,98))

-22,24 / -46,04

((-7,31) – (-61,54))

((-26,11) – (-55,98))

-17,37 / -24,63

((11,13) – (-63,07))

((-19,06) – (-51,15))

I-III ст.

n = 50

-27,99 / -57,15

((-10,87) – (-59,20))

((-36,45) – (-68,22))

-2,34 / -24,7

((42,27) – (-55,68))

((-5,06) – (-59,80))

-27,08 / -55,35

((-11,48) – (-58,44))

((-37,94) – (-66,80))

-23,63 / -61,89

((3,00) – (-56,91))

((-29,46) – (-63,99))

4. Сравнение площади проекций ACAP, полученных при различных режимах МРТ, осуществляли путем переноса дооперационных, интраоперационных и МРТ-измерений на фотографию кисти пациента в масштабе 1 : 1.

Результаты анализа представлены в таблицах 1, 2, где сопоставлены площади ЛА, определенные до-, интраоперационно и методом МРТ в режимах PD, PD fsat, T1, T2.

Во всех случаях анализа сопоставления размеров ACAP, определенных до / интраоперационно, выявлено занижение площади (%) измененного ЛА по сравнению с данными МРТ (таблица 2.): PD (-27,99 / -57,15), PD fsat (-2,34 / -24,7), T1 (-27,08 / -55,35), T2 (-23,63 / -61,89).

Характерно, что дооперационное измерение ACAP характеризируется меньшим отклонением от данных МРТ, чем интраоперационное. Причем наименьшее отклонение выявлено при использовании PD fsat - 2,34% (таблица 2), что дополнительно подтверждает наименьшую информативность данного режима МРТ при идентификации ACAP.

Данные показывают, что предложенная технология идентификации границы оперативного вмешательства на пораженном ладонном апоневрозе при КД с использованием МРТ отвечает главным принципам современной диагностики патологии: 1) неинвазивность; 2) доказательность, что соответствует требованию современной медицины.

Заключение. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом в оценке топографо-анатомического строения aponeurosis рalmaris в норме и при КД. PD, T1, T2 - взвешенные изображения позволяют объективно визуализировать границы ACAP при I-III степенях КД. Режим МРТ PD fsat (с подавлением сигнала от жировой клетчатки) не рекомендуется к использованию.

Рецензенты:

Скворцов Алексей Петрович, д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития России, г. Казань.

Панков Игорь Олегович, д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития России, г. Казань.


[1] - параметр / количество пациентов или значение параметра.

[2] - площадь пораженного ладонного апоневроза. n - количество пациентов.

[3] - на примере: Больной Ф., 58 лет, контрактура Дюпюитрена, правая кисть, 4-5 палец, I степень.

[4] - Median.

[5] - 95% доверительный интервал.

[6] - данные до операции.

[7] - данные интраоперационные.


Библиографическая ссылка

Осмоналиев И.Ж., Микусев Г.И., Байкеев Р.Ф., Афлетонов Е.Н., Закиров Р.Х. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ГРАНИЦ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕ-НА ПО ДАННЫМ МРТ. // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8871 (дата обращения: 16.12.2017).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252