Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Стяжкина С.Н. 1 Варганов М.В. 1 Леднева А.В. 1 Назаров С.Б. 1 Виноходова Е.М. 2 Черненкова М.Л. 1 Третьяков Е.В. 1 Султанова М.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР"
Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о неуклонном росте в последние десятилетия заболеваемости острым панкреатитом, главным образом среди лиц трудоспособного возраста, с тенденцией к увеличению больных с тяжелым течением заболевания. У беременных заболевание протекает гораздо тяжелее. Частота острого панкреатита у беременных составляет 1:3000—1:10000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности и в послеродовом периоде. В 2009 году по поводу панкреонекроза в 1 РКБ г. Ижевска находились на лечении 2 молодые женщины в послеродовом периоде. Ведение беременных с острым панкреатитом должно осуществляться хирургом и акушером-гинекологом. Доказано, что при появлении признаков панкреонекроза сочетанное применение лазеро- и озонотерапии способствует асептическому течению процесса.
послеродовый период.
беременность
острый деструктивный панкреатит
1. Аверкиев В.Л. [и др.] Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2003. - № 5.
2. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. - Нижний Новгород, 2003. – 239 с.
3. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Анисимов В.И. Лазерные технологии в медицине. - Самара, 2001. – 223 с.
4. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. - М. : Профиль, 2007. – 335 с.
5. Толстой А.Д. [и др.] Парапанкреатит / под ред. А.Д. Толстого. - СПб. : Ясный свет, 2003. – 255 с.
6. Урсов С.В., Лысенко М.В. и др. Оптимизация диагностики и лечения панкреонекроза. Конгресс московских хирургов: неотложная и специализированная хирургическая помощь; 2005, 19 -21 мая, Москва; Тезисы докладов. – М., 2005. - С. 117-118.
7. Шелест П.В., Миронов В.И. Диагностика и прогнозирование клинико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 6. – С. 5-9.

При остром панкреатите летальные исходы наблюдаются в подавляющем большинстве случаев от его деструктивных форм в фазе гнойно-некротических осложнений. Тяжесть состояния и исход заболевания при осложненном панкреонекрозе обусловлены синдромом эндогенной интоксикации, обширностью деструктивно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, прогрессирующей полиорганной и иммунологической недостаточностью [1; 3; 4].

Органами-мишенями при деструктивном панкреатите являются почки и печень. У беременных женщин заболевание протекает тяжелее. Частота острого панкреатита у беременных составляет 1:3000—1:10000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности. В 50% случаев у пациенток наблюдается тяжелый пиелонефрит, поэтому часто развивается почечная и печеночная недостаточность [6].

В большинстве случаев наблюдается обострение хронического рецидивирующего панкреатита во второй половине беременности, но более часто — после родов. Формы процесса различны: от легкого отека поджелудочной железы до ее некроза. Причинами, способствующими обострению панкреатита во время беременности и в послеродовом периоде, являются нарушение равновесия вегетативной нервной системы, гиперлипидемия, а также наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ) или холецистита [6]. Помимо этого, возникновение заболевания обусловлено еще и гормональной перестройкой организма в данном периоде, протекающей с явлениями токсикоза, и нарушением кровоснабжения в поджелудочной железе [7].

В работе анализируются результаты лечения 180 больных с острым панкреатитом и его осложнениями, находившихся на лечении в хирургическом отделении 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска с 2008 по 2012 год, 9 (5,5%) из них- молодые женщины в послеродовом периоде. Все пациентки поступили в тяжелом состоянии. 150 больных составили основную группу, 30 больных - группу сравнения. Распределение больных в группах согласно классификации, принятой в Атланте (1992), представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных согласно классификации, принятой в Атланте (1992)

Заболевание

Количество больных

Основная группа

Группа сравнения

абс.

%

абс.

%

1. Острый панкреатит

115 (3)

76,7

20(1)

66,7

2. Стерильный панкреонекроз

30 (3)

20,0

2(1)

6,6

3.Инфицированный панкреонекроз

5

3,3

8(1)

26,7

ВСЕГО

150

100

30

100

(-) количество женщин в подгруппе в послеродовом периоде

В обеих группах преобладали неосложненные формы течения острого панкреатита. Отечная форма острого панкреатита была у 115 (76,7%) в основной группе и у 20 (66,7%) больных в группе сравнения. В основной группе преобладали асептические формы панкреонекроза, в то время как в группе сравнения преобладали его осложненные формы. Большинство больных были мужчины в возрасте от 46 до 60 лет.

Для диагностики острого панкреатита и его осложнений применялись лабораторные исследования крови, мочи с определением амилазы и диастазы. Производилось исследование иммунограмм на 3, 7 и 14-е сутки. Больным применялось динамическое УЗИ брюшной полости. При обнаружении признаков некроза либо свободной жидкости выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой производилось удаление экссудата из брюшной полости, осмотр сальниковой сумки с последующим санированием брюшной полости и дренированием. При необходимости лапароскопию повторяли в динамике. При наличии инфицированного панкреонекроза выполнялась лапаротомия с некрсеквестрэктомией и дренирование сальниковой сумки с установкой промывной системы, дренажами, выведенными через контраппертуры в поясничной области и дренирование брюшной полости. Плановые санационные ревизии брюшной полости у таких больных проводили через каждые 24-48 часов до полного удаления всех секвестров. Больным проводилась инфузионная и антисекреторная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени, почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса. Противомикробная терапия проводилась с использованием цефалоспоринов третьего и четвертого поколений, карбопенемов, фторхинолонов с учетом результатов бактериологических исследований.

В качестве иммуноориентированной терапии больным с острым панкреатитом применялись внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Больным со стерильным и инфицированным панкреонекрозом производилось сочетанное применение инфузий озонированного физиологического раствора и лазеротерапии.

В нашей работе изготовление озонированного раствора 0,9%-ного натрия хлорида производилось на аппарате серии «Медозон-БМ», изготовленного на предприятии ООО «Медозонс» (г. Нижний Новгород). Раствор вводился внутривенно со скоростью 60-70 капель в минуту. Время инфузии не превышало 20 минут. Процедуру производили ежедневно один раз в день в течение пяти дней.

Для проведения лазеротерапии нами был использован аппарат «Семикон», разработанный специалистами Самарского филиала Физического института РАН, НИИ «Неионизирующие излучения в медицине» и кафедрой госпитальной хирургии медицинского университета. Лазер выполнен в миниатюрном корпусе, что облегчает манипулирование излучателем во время процедуры. Излучение находится в ИК-диапазоне (780-880 нм). Лазеротерапия осуществлялась аппаратом «Семикон» контактно. За один сеанс облучается 5 полей по 2-3 см2. Процедуру производили один раз в день в течение пяти дней.

В результате использования указанных методов в комплексном лечении острого панкреатита при исследовании иммунограмм получены следующие данные.

Количество Т-лимфоцитов (рис. 1) в процессе лечения уже на 3-и сутки достоверно отличается от группы сравнения (Р<0,05). Указанные изменения сохраняются на протяжении всего периода лечения. При анализе исходных данных достоверных различий не выявлено.

Рис. 1 Динамика Т-лимфоцитов в процессе лечения.

При исследовании относительного количества Т-хелперов выявлены следующие изменения: в группе сравнения не отмечено изменений процентного содержания Т-хелперов в процессе лечения. В основной группе наблюдается прогредиентное нарастание показателя на протяжении всего периода лечения, что отображено на рисунке 2.

Рис. 2 Динамика Т-хелперов в процессе лечения.

Одновременно с этим происходит увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов (рис. 3). Статистически значимое различие обнаружено на 7-е сутки лечения между группой сравнения и основной группой (Р<0,05). Нарастание показателя идет значительно более быстрыми темпами в основной группе, уже на 3-и сутки средняя величина фагоцитарной активности достоверно отличается от исходных данных. В группе сравнения разница по отношению к исходным данным становится достоверной только на 14-е сутки.

Рис. 3 Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов в процессе лечения.

Общая летальность в основной группе составила 1,3% (2 больных), в группе сравнения умерло 2 больных (6,7%). Все умершие больные были оперированы по поводу инфицированного панкреонекроза и обширной флегмоны забрюшинной клетчатки. Причиной смерти явились сепсис и прогрессирующая полиорганная недостаточность. Послеоперационная летальность составила в основной группе 4,4%, в группе сравнения - 20%.

Восемь пациенток (83,3%) с панкреонекрозом выписаны в удовлетворительном состоянии с выздоровлением для дальнейшего амбулаторного наблюдения и реабилитации. Одна пациентка (16,7%) умерла от полиорганной недостаточности.

Необходимо отметить, что у всех женщин, по данным УЗИ, наблюдалась желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, то есть, вероятнее всего, острый панкреатит имел билиарную этиологию, а состояние беременности и роды явились фоном, способствующим для развития и тяжелого течения заболевания.

Таким образом, в результате проведенных исследований выявлено, что применение озонотерапии начиная с первых суток заболевания способствует абортивному течению острого панкреатита, об этом говорит преобладание отечных его форм в основной группе.

При появлении признаков панкреонекроза сочетанное применение лазеро- и озонотерапии способствует асептическому течению процесса. Происходит стимуляция собственной иммунной системы, что препятствует инфицированию очагов некроза.

Своевременное применение иммуноориентированной терапии позволяет более активно использовать малоинвазивные технологии в лечении острого панкреатита и его осложнений с достижением в последующем лучших результатов.

Профилактикой развития острого панкреатита у беременных и в послеродовом периоде является лечение ЖКБ до беременности.

Ведение беременных с острым панкреатитом должно быть совместным: хирургом и акушером-гинекологом, чтобы вовремя решить вопрос о родоразрешении и показаниях к операции при панкреонекрозе. Лечение должно быть своевременным, адекватным, комплексным. Особую роль следует уделять коррекции иммунного статуса больных и антибиотикотерапии. Особенно тщательно необходимо мониторировать у беременных обострения хронического пиелонефрита. Особенно угрожаемы женщины при второй и последующих беременностях у пациенток с метаболическим синдромом. Только своевременная диагностика и лечение хирурга, гинеколога и уролога улучшает прогноз у этих пациентов.

Рецензенты:

Кузнецов Иван Степанович, д.м.н., доцент ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России, г. Ижевск.

Шкляев Алексей Евгеньевич, д.м.н., доцент ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России, г. Ижевск.


Библиографическая ссылка

Стяжкина С.Н., Варганов М.В., Леднева А.В., Назаров С.Б., Виноходова Е.М., Черненкова М.Л., Третьяков Е.В., Султанова М.В. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8644 (дата обращения: 26.05.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252