Цель - предложить систему наблюдения за детьми с ПН ССС, начиная с антенатального этапа их развития.
Материалы и методы исследования - под наблюдением находилось 410 женщин в III триместре беременности и 478 новорожденных детей. Отбор детей проводился в отделениях новорожденных акушерской клиники, реанимации и интенсивной терапии и патологии новорожденных ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России с учетом гестационного возраста, тяжести состояния и наличия или отсутствия клинических признаков постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы (ПН ССС). Критериями исключения являлись недоношенность, врожденные пороки сердца и крупных сосудов, кардиты, эндокринные и генетически обусловленные заболевания.
Новорожденные были разделены на 3 группы: I группу составили 20 детей без признаков ПН ССС, II - 100 новорожденных с ПН ССС, находящихся в стабильном состоянии, III - 90 детей с ПН ССС, находящихся в критическом состоянии. Для оценки эффективности лечения ПН ССС дополнительно было обследовано 68 новорожденных с этой патологией (все дети в раннем неонатальном периоде перенесли критическое состояние): 34 из них получали стандартную терапию, а 34 - в дополнение к ней - курс мягкого вибромассажа с моделированием невесомости с использованием кроватки «Сатурн-90».
Для установления механизмов формирования ПН ССС на антенатальном этапе и разработки методов их антенатального прогнозирования и профилактики было проведено обследование 200 женщин в III триместре беременности и их детей в раннем неонатальном периоде.
Для решения поставленных задач использовались клинические, инструментальные (электрокардиография (ЭКГ) и ультразвуковая доплерэхокардиография (доплер-эхоКГ)) и лабораторные методы исследования (уровень мозгового натрийуретического пептида в крови новорожденных (Nt-proBNP), определение уровня оксида азота и молекул средней массы (МСМ) в плазме крови беременных женщин в 3 триместре беременности).
Результаты исследования и их обсуждение. Полученные результаты исследования свидетельствуют, что у большинства доношенных новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию и находящихся в стабильном состоянии, и у всех новорожденных в критическом состоянии диагностируются нарушения сердечно-сосудистой системы.
В итоге проведенного клинико-функционального обследования новорожденных с ПН ССС в стабильном состоянии были выделены следующие варианты нарушений: транзиторная дисфункция миокарда с различной систолической функцией (42,0 %), неонатальная легочная гипертензия и открытые фетальные коммуникации (23,0 %), нарушения ритма и проводимости (20,0 %), а у 15,0 % имелось сочетание неонатальной легочной гипертензии, транзиторной дисфункции миокарда и нарушений ритма и проводимости.
У новорожденных в критическом состоянии установлены 2 варианта сочетаний нарушений: у 68,9 % - регистрировались признаки транзиторной дисфункции миокарда и неонатальной легочной гипертензии, у 31,1 % - те же нарушения в сочетании с нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Выявленная частота ПН ССС и разнообразие клинико-функциональных вариантов кардиальных нарушений у новорожденных как в стабильном, так и в критическом состоянии диктует необходимость проведения ЭКГ и доплер-эхоКГ обследования новорожденным, перенесшим внутриутробную гипоксию, в первые дни внеутробного развития, особое внимание уделяя детям в критическом состоянии.
Наше исследование показало, что к концу 1-го года жизни у всех обследованных детей исчезают клинические симптомы заболевания. Однако нормализация клинических проявлений ПН ССС опережает нормализацию данных ЭКГ и доплер-эхоКГ. Так, более чем у половины обследованных детей к году жизни выявляются патологические изменения на ЭКГ и/или на доплер-эхоКГ. Нормализация ЭКГ была только у 42,9 % детей II группы и у 17,9 % - III группы, нормализация доплер-эхоКГ показателей - у 40,0 и 50,0 % детей соответственно.
Для детей, находящихся в стабильном состоянии в неонатальном периоде, к году жизни были характерны следующие изменения на ЭКГ: нарушения автоматизма (25,7 %), в том числе синусовая тахикардия (20,0 %), нарушение проводимости (24,7 %), в том числе замедление атриовентрикулярной проводимости и атриовентрикулярная блокада 1 степени (17,1 %), сохранение нарушений реполяризации миокарда левого желудочка (45,7 %), перегрузка правого желудочка (17,1 %), повышение систолической функции миокарда (45,7 %), фетальные коммуникации были закрыты. У детей, перенесших критическое состояние, к концу 1 года жизни чаще определялись нарушения реполяризации (66,7 %), перегрузка левого желудочка (15,4 %), в 22,5 % случаев выявлялось открытое овальное окно.
Проведенный анализ показал, что сохранению ПН ССС к 1 году жизни у детей обеих групп способствовали выраженные перинатальные поражения ЦНС (церебральная ишемия 2 и 3 степени), наличие внутричерепных кровоизлияний, более агрессивная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии, нарушение систолической функции и реполяризации миокарда. У детей в стабильном состоянии, кроме того - асфиксия при рождении и наличие сочетанного варианта кардиоваскулярных нарушений. По нашим данным, выздоровлению детей в стабильном состоянии предшествовали высокий уровень мозгового натрийуретического пептида. У детей с уровнем Nt-proBNP выше 185 фмоль/мл в первые сутки жизни нормализация клинико-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы регистрировалась к году жизни чаще, чем у детей с более низкими показателями Nt-proBNP. Достаточно высокий уровень Nt-proBNP, по нашему мнению, способствует нормализации нарушенной эндотелиальной функции, которая регистрируется у новорожденных с ПН ССС [4], обеспечивает оптимальное вазодилатирующее и мочегонное действие, тем самым приводит к быстрому исчезновению симптомов ПН ССС и выздоровлению ребенка.
Изучение механизмов формирования ПН ССС у детей на антенатальном этапе показало, что их развитие сопряжено с изменением уровня нитритов и молекул средней массы в крови матерей в III триместре беременности. Проведенное исследование показало различие уровня нитритов и МСМ в крови женщин в III триместре беременности, родивших детей с ПН ССС и без таковых. Так, среднее содержание нитритов у беременных, родивших детей без ПН ССС, составило 7,39 мкмоль/л. В большинстве случаев (80,0 %) оно колебалось от 5,92 до 10,30 мкмоль/л. Среднее содержание МСМ в этой группе составляло 0,268 ± 0,02 е. о. п. Указанные значения нитритов и МСМ в крови женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода в III триместре беременности, по нашему мнению, являются оптимальными для того, чтобы у плода не развивались ПН ССС.
Содержание нитритов и МСМ у женщин, родивших детей с ПН ССС, в большинстве случаев отличались от вышеуказанного. В зависимости от уровня нитритов в плазме крови пациентки, родившие детей с ПН ССС, были разделены на 3 подгруппы: у 66,7 % женщин он составил менее 5,92 мкмоль/л (в среднем 3,99 ± 0,14 мкмоль/л); у 21,2 % - выше 10,3 мкмоль/л (в среднем 15,50 ± 0,63 мкмоль/л); у 12,1 % - 7,54 ± 0,34 мкмоль/л (нормальные значения). При обследовании новорожденных установлено, что выраженность кардиальной симптоматики у них ассоциируется с уровнем нитритов в крови их матерей в III триместре беременности: у детей от матерей с низким содержанием нитритов чаще регистрировались такие симптомы, как акроцианоз (59 %), цианоз носогубного треугольника (59 %), периоральный цианоз (4,5 %) и разлитой цианоз (4,5 %), чаще, чем у других детей, определялись брадикардия (27,3 %), приглушенность тонов сердца (68,1 %). Только у новорожденных этой подгруппы (36,4 %) при ЭКГ выявлялись выраженные признаки нарушения реполяризации миокарда левого желудочка и перегрузки правого предсердия. При доплер-эхоКГ у 39,5 % детей выявлено снижение систолической функции миокарда левого желудочка, сопровождающееся дилятацией полостей, у 37,3 % - повышение систолической функции. У 32,5 % детей зарегистрированы открытые фетальные коммуникации со сбросом крови, преимущественно, слева направо, что свидетельствовало о сохраняющейся легочной гипертензии.
Обследование детей, рождённых от матерей с высоким содержанием нитритов, показало, что клинико-функциональные симптомы ПН ССС у них были менее выраженными, чем у детей, родившихся от матерей с низким уровнем нитритов: в клинической картине значимо реже (p < 0,05) имели место акроцианоз, приглушенность тонов сердца, брадикардия. Выявленные признаки нарушения процессов реполяризации (у 7,1 % детей) соответствовали умеренной гипоксии миокарда. При доплер-эхоКГ значимо реже (p < 0,05) регистрировались функционирующие фетальные коммуникации (14,3 %).
У новорождённых от матерей с «нормальным» содержанием нитритов клиническая симптоматика была представлена такими признаками, как акроцианоз (25,0 %), цианоз носогубного треугольника (62,5 %), приглушенность тонов сердца (50,0 %), однако ни у одного ребёнка этой подгруппы не было выявлено периорального и разлитого цианоза, реже встречались нарушения ритма сердца (10,0 %). На ЭКГ, также как и в подгруппе детей от матерей с высоким содержанием нитритов, признаки ишемии миокарда были умеренно выраженными. Результаты доплер-эхоКГ свидетельствовали о наличии у 62,5 % детей открытого овального окна с левоправым сбросом (значимо чаще, чем у детей, рожденных от матерей с высоким уровнем нитритов).
Согласно современным представлениям, существенную роль в формировании нарушений при беременности играет эндотоксикоз [2]. Наше исследование показало, что у пациенток, родивших детей с ПН ССС, показатели МСМ составили в среднем 0,330 ± 0,02 е. о. п., что было значимо выше, чем у женщин, родивших детей без ПН ССС (p < 0,02). Однако уровень МСМ у женщин, родивших детей с ПН ССС, зависел от концентрации нитритов в крови матери. Так, у беременных с низким и нормальным содержанием нитритов уровень МСМ составил в среднем 0,337 ± 0,013 и 0,359 ± 0,032 е. о. п., соответственно, и был значимо выше (р < 0,02), чем у пациенток контрольной группы. У беременных, содержание нитритов в крови которых было повышенным, уровень МСМ значимо не отличался от такового у женщин контрольной группы (0,289 ± 0,015 е. о. п.). Подробная клинико-функциональная характеристика детей в зависимости от уровня нитритов и МСМ у их матерей представлена в работе [1].
Установлено, что снижение содержания нитритов в крови беременных сопровождается повышением уровня МСМ, что способствует возникновению выраженных кардиальных нарушений у новорождённых детей. Следовательно, определение уровня оксида азота и МСМ в крови женщин в III триместре беременности играет важную роль в прогнозировании формировании ПН ССС у их новорожденных детей.
Выявленный эндотоксикоз у беременных при ХВУГП позволил предположить положительный эффект при использовании препарата янтарной кислоты (лимонтара). Лечение «Лимонтаром» начиналось при сроке гестации 35-36 недель, препарат назначался в дозе 1 таблетка 1 раз в сутки (курс - 14 дней) в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией. «Лимонтар» был использован у 48 женщин (основная группа). Группу сравнения составили 48 пациенток, получавших только традиционную медикаментозную терапию. Деление беременных на группы осуществляли рандомизированным методом. Показано, что использование «Лимонтара» в комплексном лечении беременных с хронической внутриутробной гипоксией плода снижает частоту ПН ССС у новорождённых в 2,3 раза. Указанное положительное действие реализуется за счёт улучшения метаболизма в организме матери во время беременности, критерием чего является нормализация уровня оксида азота и МСМ.
Для лечения новорожденных детей с ПН ССС, вышедших из критического состояния, мы предлагаем использовать немедикаментозный способ мягкого вибромассажа с моделированием невесомости при помощи лечебно-реабилитационной кроватки «Сатурн-90». Метод применяли с 15-17-го дня жизни на фоне стандартной медикаментозной терапии, сформированы 2 подгруппы: 34 новорожденных получали традиционную медикаментозную терапию (стандартная терапия), 34 - на фоне стандартного лечения проходили курс мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости (комплексная терапия). До начала лечения дети достоверно не различались по анамнестическим, клинико-инструментальным данным.
Обследование детей после курса лечения показало, что включение в курс терапии ПН ССС новорожденных, перенесших критическое состояние, сеансов мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости способствует купированию клинических симптомов, улучшению и/или нормализации электрокардиографических и доплерэхокардиографических показателей, положительно влияет на функциональное состояние эндотелия [3].
Таким образом, предложена система наблюдения за детьми с ПН ССС с антенатального этапа, включающая:
- Выявление беременных с хронической внутриутробной гипоксией плода. Диагностику данной патологии проводит акушер-гинеколог женской консультации или отделения патологии беременности, неонатолог при проведении дородового патронажа.
- Выполнение биохимического исследования периферической крови у беременных с хронической внутриутробной гипоксией плода в сроке гестации 35-36 недель, определяется уровень конечных продуктов окисления оксида азота (нитрит-ионов). При уровне нитрит-ионов менее 5,92 мкмоль/л или более 10,30 мкмоль/л прогнозируют ПН ССС у новорожденных.
- Женщинам группы риска формирования патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных, имеющим уровень нитрит-ионов ниже 5,92 мкмоль/л или выше 10,30 мкмоль/л, назначается препарат янтарной кислоты. Применение «Лимонтара» способствует нормализации содержания метаболитов оксида азота и МСМ, что приводит к снижению частоты ПН ССС у новорождённых в 2,2 раза.
- Учитывая высокую частоту ПН ССС у новорожденных, мы рекомендуем дополнить стандарт обследования детей в родильном доме проведением ЭКГ, так как это позволит своевременно выявить патологические изменения в миокарде и начать коррекцию нарушений. Для улучшения наблюдения за детьми с ПН ССС предлагается выделять варианты этих нарушений. Дети с сочетанными вариантами ПН ССС требуют повышенного внимания педиатра и детского кардиолога.
- Для прогнозирования исходов ПН ССС рекомендуется определять уровень мозгового натрийуретического пептида в периферической крови детей в возрасте 4-6 дней жизни. При его значении менее 185 фмоль/мл прогнозируется сохранение кардиальной симптоматики дольше 1 года. Это предполагает проведение дополнительных курсов кардиотрофической терапии у этих детей на первом году жизни.
- В комплексную терапию ПН ССС предлагается включить метод мягкого вибромассажа с моделированием невесомости с использованием лечебно-реабилитационной кроватки «Сатурн-90».
Предложенная система позволила снизить частоту и тяжесть постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей 1 года жизни.
Рецензенты:
- Филькина О. М., доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом охраны здоровья детей и медико-социальных исследований ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России, г. Иваново.
- Панова И. А., доктор медицинских наук, заведующая отделом акушерства и гинекологии ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России, г. Иваново.
Библиографическая ссылка
Харламова Н.В., Чаша Т.В., Кузьменко Г.Н., Попова И.Г., Горожанина Т.З. СИСТЕМА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6414 (дата обращения: 18.04.2024).