Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ В КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ

Н.П.Лямина 1, 2 Е.В.Котельникова 1 А.Н. Носенко 1
1 Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Саратов
2 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Саратов, Россия
Предложен новый подход к использованию информационных технологий при проведении реабилитационно-профилактических мероприятий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Представлена компьютеризированная система поддержки врачебных решений, позволяющая оценить клинико-инструментальные показатели, необходимые для назначения адекватной и безопасной схемы контролируемых физических тренировок для больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств. Система предназначена для повышения эффективности реабилитационно-профилактических программ обеспечения безопасности пациентов в ходе мероприятий физической реабилитации.
информационные технологии; система поддержки врачебных решении; физическая реабилитация; чрескожные коронарные вмешательства
1. Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Гутковская Л.А. Эффективность мероприятий по борьбе с факторами риска у больных ИБС, проводимых врачами первичного звена (по результатам опросов) // Российский кардиологический журнал. 2006. №3. С.56-59.
2. Вelardinelli R., Paolini I., Cianci G. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol. 2001. №37.P.1891-1900.
3. Jolliffe J.A., Rees K., Taylor R.S. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease (Cochrane Rewiev). The Cochrane Library. 2003. Issue 1 (Oxford: Update Software).
4. Rocock C.J., Henderson R.A., Clayton T. Quality of life after coronary angioplasty or continued medical treatment for angina: three-year follow-up in the RITA-2 trial. Randomized Intervention Treatment of Angina. Am J Coll Cardiol. 2000. №35. Р.907-914.
5. WHO Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. Geneva. WHO, 1993.
Одним из важных направлений, имеющих целью восстановление трудоспособности и снижение инвалидизидации у больных ИБС, является широкое использование научных разработок в области восстановительного лечения и кардиореабилитации, созданных  с использованием информационных технологий. Современный уровень компьютерных технологий предоставляет дополнительные возможности в разработке новых, простых в обращении, систем поддержки врачебных решений (СПВР). На наш взгляд, СПВР должна отвечать следующим общим требованиям: 1) демонстрировать высокое качество медицинских знаний, т.е. базироваться на данных доказательной медицины; 2) знания должны быть представлены в простой и доступной врачу форме; 3) система должна работать не только с количественной, но и с трудно формализуемой качественной медицинской информацией. Такая СПВР разработана в ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития» под названием «Программа ЭВМ выбора режима физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрезкожное коронарное вмешательство» (Свидетельство Роспатента о регистрации программы для ЭВМ №2009613090 от 15.06.2009 г.).

Назначение разработки - минимизация врачебных ошибок в выборе режима физических нагрузок в клинической ситуации «пациент с ИБС после чрескожного коронарного вмешательства» на постгоспитальном этапе кардиореабилитации.

Является доказанным, что физическая активность играет важную роль в снижении смертности и модификации факторов риска атерогенеза при вторичной профилактике ИБС [2]. По существующим на сегодняшний день данным, регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности (60-70 %) хотя значимо и не влияют на морфологию коронарных сосудов и частоту рестенозов после ЧКВ, но достоверно улучшают работоспособность и качество жизни (КЖ) пациентов, приводят к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и числа повторных госпитализаций [3]. Так, только путем повышения уровня физической активности можно добиться снижения общей смертности на 20 % и на 26 % - смертности от ИБС [1]. Эти и другие результаты, полученные в крупных исследованиях, позволили комитету экспертов ВОЗ в 1993 г. рекомендовать правительствам всех стран включение кардиореабилитации в систему национального здравоохранения как «культурной традиции и национальной нормы» [5].

Целью исследования являлось изучение эффективности реабилитационно-профилактических программ с использованием компьтеризированной системы поддержки врачебных решений у пациентов с ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное продольное исследование было включено 194 пациентов (124 мужчины и 70 женщин, средний возраст 53,5±3,6 лет) со стабильной формой ИБС, перенесших ЧКВ (коронарную ангиопластику, коронарное стентирование). Исследование выполнялось на базе поликлинического отделения ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии».

Критериями включения являлись: возможность выполнения стресс-теста с физической нагрузкой; информированное согласие пациента на участие в реабилитационной программе, включающей КФТ.

Стресс-тест с физической нагрузкой на тредмиле проводился на 3 - 8 сутки после процедуры эндоваскулярного вмешательства, после чего пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 в группу реабилитации с включением КФТ (n=108) и контроля (n=86). Пациенты группы контроля находились на обычном амбулаторном наблюдении.

Программа комплексной кардиологической реабилитации включала: консультации кардиолога с необходимой коррекцией лекарственной терапии, рекомендациями по изменению образа жизни, и длительные КФТ. КФТ проводились 3 раза в неделю на тредмиле (или велотренажере) по 30-40 минут с индивидуально подобранной для каждого пациента мощностью тренирующей нагрузки. Продолжительность цикла КФТ составляла 12 месяцев (4 этапа по 3 месяца). Клиническое обследование проводилось исходно и по окончании каждого этапа КФТ (каждые 3 мес. - для пациентов контрольной группы) и включало определение клинико-биохимическмх показателей, проведение контрольного тредмил-теста (протокол Bruse), холтеровского мониторирования ЭКГ и, при необходимости, коронароангиографии.

Выбор режима КФТ определялся при использовании компьютеризированной СПКР на основе «Программы ЭВМ выбора режима физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрезкожное коронарное вмешательство». В основу медицинской разработки положен системный подход, основанный на клинических, прогностических и ангиографических характеристиках пациента, что позволяет назначать адекватно статусу пациента безопасный режим КФТ. Информация аккумулируется в базе данных, обеспечивающей полноценный сбор и хранение клинических и инструментальных показателей больных ИБС, влияющих на выбор режима физических тренировок. В основу предлагаемой СПВР положена клинико-инструментальная модель и компьютерная программа, созданная по результатам 5-летнего наблюдения за многочисленной выборкой больных ИБС после эндоваскулярных методов лечения.

Уровень приверженности пациента реабилитационно-профилактическим мероприятиям оценивался по записям в амбулаторной карте наблюдения и дневникам самоконтроля. Регистрировался ежедневный объем и характер нагрузки, уровень АД и ЧСС до и после нагрузки, выполнение лекарственных назначений.

Анализ эффективности врачебных решений при выборе режима КФТ у пациентов, перенесших ЧКВ, проводился с помощью специально разработанной анкеты. В анкетировании приняли участие 25 врачей различной квалификации (средний стаж работы по специальности 11±8 лет), по роду своей деятельности занимающиеся реабилитацией пациентов после ЧКВ: сотрудники поликлинического отделения НИИ кардиологии, кардиологи районных поликлиник, врачи отделения реабилитации местного кардиологического санатория и врачи-реабилитологи городского бюро кардиологической МСЭ.

При анкетировании использовалось 48 клинических вариантов, отобранных для ситуационных заданий случайным образом на примере пациентов после ЧКВ, занимавшихся в группе КФТ. Врачом-респондентом из 8 предложенных выбирался вариант режима КФТ, соответствующий, по его мнению, данному клиническому варианту.  В процессе анализа врачебные решения по результатам опроса сравнивались с решениями, принятыми у тех же пациентов компьютеризированной СПВР.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

  В ходе научного исследования решались основные задачи кардиореабилитации и вторичной профилактики больных ИБС: 1) восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы; 2) повышение качества жизни пациента; 3) создание устойчивой мотивации к выполнению врачебных рекомендаций по вторичной профилактике коронарного атеросклероза.

В начале исследования был проведен анализ эффективности традиционных врачебных решений по выбору режима КФТ у пациентов, перенесших ЧКВ, при  этом 16 врачебных решений из 25 совпали с решениями, принятыми компьютеризированной СПВР. Следует отметить, что среднее число клинических признаков, использованных врачами при принятии решений, равнялось трем, как в случае «положительных», так и «отрицательных» решений. Были выделены наиболее «типичные» причины врачебных ошибок при принятии решений: 1) переоценка клинических признаков хронической сердечной недостаточности; 2) 100 % игнорирование прогностического индекса Дюка при принятии решений; 3) недооценка тяжести коронарного атеросклероза у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Напротив, в СПВР были учтены все перечисленные признаки, что демонстрировало объективную оценку состояния пациента после перенесенного ЧКВ в ситуации выбора режима физической активности. Результаты исследования позволили выявить закономерности и выделить факторы, определяющие эффективность и безопасность физической реабилитации у этой категории больных, создать научно-обоснованный способ расчета интенсивности физических нагрузок.

Динамика функциональной активности пациентов показала достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и средней продолжительности нагрузки (таблица 1) у пациентов группы КФТ, выполнивших полный цикл реабилитационных мероприятий. Положительная динамика ТФН сохранялась в течение всего периода наблюдения (12 мес.). Полученные данные о ТФН свидетельствовали, что положительный тренирующий эффект отмечался у всех пациентов группы вмешательства: к концу исследования в этой группе не осталось пациентов с низким уровнем физической работоспособности. Значительно, по сравнению с исходным уровнем, возросла доля пациентов со средним уровнем физической работоспособности - на 43,9 %, и доля пациентов с высоким уровнем физической работоспособности - на 12,6 % . При этом за весь период научного исследования (3 года) не зарегистрировано ни одного осложнения, связанного непосредственно с проведением КФТ, что свидетельствует о выборе адекватного режима физической реабилитации для каждого пациента.

Таблица 1. Динамика толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС

 

Показатели

Исходно

12 мес.

Группа КФТ

(n=108)

 

Группа контроля

(n=86)

Группа КФТ

(n=108)

Группа контроля

(n=86)

Метаболический эквивалент

потребления О2 (МЕ)

 

6,3 ± 0,3

 

6,5 ± 0,5

 

8,8 ± 0,4***

 

6,8 ± 0,2

Продолжительность нагрузки (мин)

   6:09±1:19

4:49±1:24

11:03±1:18*

4:45±1:18

Примечание. ME - метаболические единицы; * - р<0,01; ** - р<0,05; *** - р<0,005 по сравнению с исходными данными.

При наличии сравнимого исходного уровня ТФН в группе контроля (амбулаторное наблюдение без использования КФТ) через 12 мес. физическая активность достоверно не изменилась, при этом подавляющую часть группы представляли пациенты с низкой физической работоспособностью.

По данным современных клинических исследований, пациенты с хронической ИБС характеризуются довольно низким уровнем приверженности терапии (43-78 %), при этом «критическим» является период после 6 месяцев от начала лечения [4]. Напротив, хорошая приверженность лечению (по данным разных исследований, составляет 80-95 %) является предиктором лучших исходов лечения, а анализ данных относительно приверженности является важной частью клинических исследований. При условии включения КФТ в комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий у пациентов, перенесших ЧКВ, был достигнут достаточно высокий уровень приверженности лекарственной терапии на протяжении всего периода реабилитации: к приему гипотензивных препаратов (90 % против 65.5 % в группе контроля), приему статинов (88,0 % против 62,8 %); приему антиагрегантов (88,0 % против 62,8 %).

Высокий уровень приверженности объяснялся, прежде всего, дополнительными возможностями, связанными с использованием в исследовании информационных технологий: наличие подробных схем-распечаток индивидуальной программы физической реабилитации и возможность информационного сопровождения врачебной реабилитационно-профилактической деятельности. С этим было связано и снижение такого важного для врача амбулаторной практики фактора, как время, затраченное на визит. Кроме этого, позитивной явилась и сама обстановка врачебного приема: использование компьютерного оборудования с наличием электронной базы данных придавало «технический» характер медицинской реабилитационной помощи, одновременно предоставляя возможность непрерывного медицинского наблюдения.

Таким образом, информатизация реабилитационно-профилактической помощи на основе использования компьютеризированных СПВР  позволяет повысить эффективность врачебных решений в области кардиореабилитации больных ИБС после ЧКВ. Это, в свою очередь, повышает эффективность реабилитационно-профилактических программ в целом и обеспечивает индивидуальную безопасность пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. Практическое использование системы поддержки врачебных решений, разработанных на основе информационных технологий, в процессе реабилитации пациентов после чрескожных коронарных вмешательств, повышает эффективность реабилитационно-профилактических программ и обеспечивает безопасность пациентов.
  2. Компьютеризированная система поддержки врачебных решений предоставляет дополнительные практические возможности при проведении мероприятий вторичной профилактики после чрескожных коронарных вмешательств в виде оптимальной организации реабилитационно-профилактического этапа наблюдения.
  3. Использование информационных технологий в программах реабилитации и вторичной профилактики у пациентов с ИБС способствует повышению их приверженности как к физическим тренировкам, так и к медикаментозной терапии.

Рецензенты:

  • Шутов А.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобразования и науки РФ, г. Ульяновск.
  • Стаценко М.Е., д.м.н., профессор, проректор по научной работе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Волгоград.

Работа получена 08.08.2011.


Библиографическая ссылка

Н.П.Лямина, Н.П.Лямина, Е.В.Котельникова, А.Н. Носенко СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ В КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=4722 (дата обращения: 17.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074