Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ВОЗМОЖНОСТИ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА

Абдрахманова А.И. 1, 2 Амиров Н.Б. 3 Цибулькин Н.А. 4 Кашапов Л.Р. 1 Ослопова Ю.В. 1 Хабибуллин И.М. 2 Горнаева Л.И. 2 Галимзянова Л.А. 2
1 ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»
2 ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»
3 ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России
4 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Цель: изучить возможности коронароангиографии в диагностике поражения коронарных артерий у пациентов с безболевой ишемией миокарда. Проведен анализ данных селективной коронароангиографии 134 пациентов с безболевой ишемией миокарда, проходивших исследование с января 2013 г. по декабрь 2019 г. на базе Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань) (с использованием аппаратов General Electric «Innova 3131» и General Electric «Advantx LC+»). По данным исследования у большинства пациентов выявлен правый тип кровообращения, при этом часто коронарные артерии множественно поражены. Атеросклеротические изменения с сужением просвета коронарных сосудов выявляются в следующих артериях: передней межжелудочковой (85,2%) и правой коронарной (75,0%), в первой также присутствовали значимые стенозы (54,7%). Наибольший уровень поражения показывают проксимальный и средний сегменты правой коронарной (50,0% и 42,7%), передней межжелудочковой (76,1% и 42,2%) и огибающей (59,7% и 51,2%) артерий. Значимые для гемодинамики стенозы преобладали в средних сегментах этих артерий (27,3%, 16,4% и 37% соответственно). Чаще всего из коронарных артерий второго порядка поражались: ветвь тупого края (26,5%), задняя нисходящая артерия (18,7%) и заднебоковая ветвь (8,6%). Полученные результаты не всегда подтверждают литературные данные, поэтому проблема требует дальнейшего изучения.
безболевая ишемия
коронарные артерии
коронароангиография
1. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. М., 2013. 69 с.
2. Valensi P., Meune C. Congestive heart failure caused by silent ischemia and silent myocardial infarction: Diagnostic challenge in type 2 diabetes. Herz. 2019. Vol. 44. No. 3. Р. 210-217.
3. Голухова Е.З., Громова О.И., Булаева Н.И., Бокерия Л. А. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: от механизмов к клинической практике // Кардиология. 2017. № 12. С. 73–81.
4. Митьковская Н.П., Патеюк И.В., Статкевич Т.В., Терехов В. И., Шкребнева Э.И. Безболевая ишемия миокарда у пациентов с метаболическим синдромом: стратификация кардиоваскулярного риска // Новости медико-биологических наук. 2015. № 3. С. 39-42.
5. Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Сайфуллина Г.Б. Безболевая ишемия миокарда (обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины. 2015. № 6. С. 103–115.
6. Кардиология: национальное руководство / ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.
7. Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Абдульянов И.В., Гайфуллина Р.Ф., Ослопова Ю.В. К вопросу о поражении коронарных артерий при безболевой ишемии миокарда // Вестник современной клинической медицины. 2018. № 6. С. 57–62.
8. Маянская С.Д., Тавкаева Д.Р. Особенности поражения коронарного русла у пациентов с безболевой ишемией миокарда // Вестник современной клинической медицины. 2013. № 4. С. 74‒79.

Известно, что безболевая ишемия миокарда (ББИМ) возникает в результате преходящего нарушения перфузии, метаболических процессов, электрической активности или функции миокарда без клинических симптомов классического приступа стенокардии. Эта форма ИБС встречается в общей популяции (у 2–5% всего населения). При стабильной ИБС ББИМ имеет 2 возможных типа: I тип — только ББИМ; II тип — сочетание ББИМ с болевыми эпизодами ИМ [1]. У людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями ее выявляют в 15–20% случаев. Очевидно, что ББИМ может сигнализировать о наличии ишемической болезни сердца (ИБС), а ее выявление связано с возрастанием риска внезапной сердечной смерти, инфаркта миокарда (ИМ), а также возникновения хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца. Поэтому все больше и больше врачей интересуются новыми возможностями диагностики ББИМ. Это связано с большим распространением ББИМ и ее неблагоприятным прогностическим значением у больных, подверженных повышенному риску ИБС. Развитие ББИМ у большинства больных связано с поражением коронарных артерий (КА) атеросклерозом. При этом прогноз таких пациентов в существенной степени зависит от распространенности поражения коронарного русла атеросклерозом [2–4].

Существенное значение в диагностике ИБС имеет коронароангиография (КАГ). Именно она является главным методом определения вида, локализации и степени поражения КА [5]. Европейское общество кардиологов рекомендует считать значимым стенозом КА сужение 50% и более, американские же рекомендации (АСС/АНА) предлагают долю в 70% и более. К сожалению, КАГ способствует выявлению анатомического строения сосуда, но не анализирует функциональную значимость стеноза [6]. С одной стороны, существует множество исследований, в которых показана положительная корреляция между наличием ББИМ и стенозом КА, с другой – описаны случаи, в которых при наличии ББИМ результаты КАГ не выявляют значимого стеноза КА [7]. Обнаружено, что у пациентов с ИБС наличие или отсутствие ББИМ не определяется степенью поражения коронарного русла [6]. Рядом исследователей при сопоставлении результатов КАГ выявлена тесная корреляция между частотой эпизодов ББИМ. Вместе с тем авторами не найдены различия поражений КА среди пациентов, имеющих приступы стенокардии, и у больных с ББИМ [8]. С увеличением числа пораженных КА обнаружен рост числа как чисто безболевых эпизодов, так и их сочетаний с болевыми эпизодами. Отмечено, что возрастание частоты эпизодов ББИМ связано с числом пораженных КА [7, 8]. Основываясь на вышеизложенном, можно сделать вывод, что поиск новых возможностей в диагностировании поражения коронарных артерий у пациентов с ББИМ представляется весьма актуальной задачей. Раскрытие механизмов возникновения ББИМ представляет собой важную проблему для дальнейшего исследования.

Цель исследования – изучить возможности КАГ в диагностике поражения КА у пациентов с ББИМ.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 134 историй болезни пациентов с ББИМ (средний возраст 60,6±8,8 года, 118 мужчин и 16 женщин), госпитализированных в клинику государственного автономного учреждения здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр» и исследованных в период с января 2013 г. по декабрь 2019 г. Верификацию ББИМ осуществляли посредством холтеровского мониторирования ЭКГ по стандартной методике. Все пациенты вели дневник, в котором фиксировали самочувствие, жалобы, прием лекарственных средств, физические нагрузки, время сна и бодрствования. Во время анализа показаний суточного мониторирования ЭКГ в качестве ишемических считались случаи горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST амплитудой 1 мм и более, длительностью не менее 0,08 с от точки j, продолжительностью 1 мин и более, с интервалом между ними не менее 1 мин. Случаи ишемической депрессии сегмента ST учитывались как безболевые, если в дневнике пациента не упоминались субъективные болевые ощущения.

Критериями исключения из исследования являлись дыхательная недостаточность II степени и более, печеночная недостаточность (превышение нормального уровня трансаминаз в 3 раза и более), выраженная почечная недостаточность (креатинин >160 мкмоль/л), хроническая сердечная недостаточность 3-й стадии, беременность и период лактации, алкоголизм, наркомания.

Всем пациентам проводились следующие обследования: общий анализ крови, определение показателей липидного профиля, уровней креатинина, глюкозы, калия плазмы крови, электрокардиограмма, эхокардиография, коронарная ангиография (КАГ). Оценивались клинико-анамнестические данные, включавшие присутствие гипертонической болезни, стенокардии, сахарного диабета, инфарктов миокарда в анамнезе. 61 пациент (45,5%) перенес ИМ, у 87 (64,9%) – гипертоническая болезнь (ГБ), 37 (27,6%) пациентов страдали сахарным диабетом (СД) II типа.

Основную группу (ББИМ I типа) составили 93 пациента (69,4%), у которых эпизоды расценивались как безболевые (в соответствии с дневником пациента), группу сравнения (ББИМ II типа) – 41 (30,6%) пациент, у которых наблюдались и болевые, и безболевые эпизоды. При сравнении групп не было получено достоверных различий по возрасту, полу, наличию ИМ, СД, ГБ в анамнезе. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от типов ББИМ представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с различными типами безболевой ишемии миокарда

Характеристика

Все пациенты (n=134)

ББИМ I типа (n=93)

ББИМ II типа (n=41)

Возраст (лет)

60,6±8,8 года

61,7±9,2 года

58,1±7,1 года

Пол: м /ж (количество (%))

118 / 16 (88,0% / 12,0%)

84 / 9 (90,3% / 9,7%)

34 / 7 (82,9% / 7,1%)

Перенесенный инфаркт миокарда (количество (%))

61 (45,5%)

45 (48,4%)

16 (39,0%)

Гипертоническая болезнь (количество (%))

87 (64,9%)

59 (63,4%)

28 (68,3%)

Сахарный диабет II типа (количество (%))

37 (27,6%)

23 (24,7%)

14 (34,1%)

 

При поступлении в стационар, а также перед проведением КАГ все пациенты подписывали информированное согласие. КАГ производили при помощи рентгеновских систем General Electric «Innova 3131» и General Electric «Advantx LC+» в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Анализируя коронарограммы визуально, исследователи оценивали магистральные КА: ствол левой коронарной артерии (ЛКА), правую коронарную артерию (ПКА), переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА), огибающую артерию (ОА). Определяли количество пораженных артерий и наличие множественных поражений. Степень стеноза была оценена при помощи коронарографической классификации атеросклеротических поражений артерий: I – стеноз до 50% площади просвета; II – стеноз от 50 до 75%; III – стеноз от 75 до 90%; IV – стеноз свыше 90% (субокклюзии или окклюзии). Сужение ствола ЛКА считали гемодинамически значимым при стенозе более 50%, а стенозы в других магистральных КА — более 70%. Полученные данные были обработаны в программах IBM SPSS Statistics 23 и Microsoft Excel 2019. Нормальность распределения определялась по критерию Колмогорова. Описательная статистика включала среднее арифметическое и стандартное отклонение для нормально распределенных выборок, медиану, 25-й и 75-й процентили для других случаев. Сравнительный анализ независимых выборок проведен t-тестом и U-критерием Манна–Уитни, для зависимых выборок использован W-критерий Уилкоксона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе КАГ выявлено следующее: по типам кровообращения у большинства пациентов с ББИМ обнаружен преимущественно правый тип кровообращения – 107 (79,9%) пациентов, на 2-м месте – сбалансированный тип кровообращения – 14 (10,4%) пациентов, на 3-м месте – пациенты с левым типом кровообращения – 13 (9,7%). Полученные результаты указывают на то, что у пациентов с ББИМ ПКА питает правое предсердие, правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки и заднюю поверхность левого желудочка и представлена крупным стволом, а левая ОА выражено слабо. В нашей работе 45,5% обследованных больных с ББИМ перенесли ИМ. ИМ левого желудочка встречается чаще, чем ИМ правого желудочка (возможно, что с этим связано преобладание правого типа кровообращения миокарда у больных, включенных в исследование), ветви левой КА были закрыты тромбом при ИМ, а правый тип кровообращения носит компенсаторный характер.

По данным КАГ, при определении размера поражения КА у пациентов с ББИМ выявлено, что преобладало многососудистое поражение КА – у 58 (43,3%) пациентов. 6 (4,5%) пациентов имели малоизмененные КА, 27 (20,1%) – однососудистое поражение, 43 (32,1%) – двухсосудистое поражение. Полученные нами данные расходятся с результатами исследований ряда авторов, в которых у лиц с ББИМ в 55% имело место поражение одной КА, а поражения более одной артерии или основного ствола встречались реже, у 29% и 9% пациентов соответственно [7]. Другие авторы обнаружили у больных с ББИМ двухсосудистое поражение коронарного русла в 50% случаев [8]. В таблице 2 представлены данные поражения КА в зависимости от типа ББИМ.

Таблица 2

Поражения коронарных артерий у пациентов с различными типами безболевой ишемии миокарда

Группы (количество пациентов)

Все пациенты (n=134) абс./%

I тип (n=93) абс./%

II тип (n=41)

абс./%

Малоизмененные КА, %

6 (4,5%)

4 (4,3%)

2 (4,9%)

Однососудистые поражения, %

27 (20,1%)

19 (20,4%)

8 (19,5%)

Двухсосудистые поражения, %

43 (32,1%)

28 (30,1%)

15 (36,6%)

Многососудистые поражения, %

58 (43,3%)

42 (45,2%)

16 (39,0%)*

Среднее количество пораженных магистральных коронарных артерий

2,27

2,30

2,19

* р<0,05

Независимо от типа ББИМ у пациентов по данным КАГ преобладал множественный тип поражения КА (45,2% и 39% соответственно), достоверно чаще у пациентов с ББИМ I типа (р<0,05). Выявленные нами различия между группами подтверждаются результатами работ некоторых авторов, которые, сопоставляя данные КАГ, выявили тесную корреляцию между степенью коронарного атеросклероза и «немой» ишемией и определили, что с увеличением количества пораженных КА происходит увеличение количества как изолированных, так и смешанных с болевыми эпизодов ББИМ [7]. В других работах обнаружено, что при возрастании количества пораженных КА в основном увеличивается вероятность болевых эпизодов [8].

Среднее количество пораженных КА у всех пациентов с ББИМ составило 2,27, у пациентов с ББИМ I типа – 2,30, у пациентов с ББИМ II типа – 2,19 (различия в количестве пораженных артерий у пациентов с различными типами ББИМ не были достоверны).

Структура и частота поражений КА при ББИМ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Структура и частота поражений коронарных артерий при безболевой ишемии миокарда

Степень стенозирующего поражения коронарных артерий

Ствол ЛКА (n=19)

ПМЖА

(n=109)

ОА

(n=82)

ПКА

(n=96)

<50%

19

32

35

34

50–75%

6

79

36

29

75–90%

-

41

25

26

>90%

-

24

17

29

Доля незначимых стенозов (%)

14,8

85,9

43,0

53,9

Доля значимых стенозов (%)

4,6

54,7

32,8

43,0

Примечание: ЛКА – левая коронарная артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия, ОА – огибающая артерия.

При анализе частоты поражения магистральных КА выявлено, что ПМЖА поражается у пациентов с ББИМ в 85,2%, ПКА – в 75,0% случаев (р<0,05), что также подтверждает данные ряда авторов [6]. В меньшей мере выявлено поражение ОА (64,0%) и ствола ЛКА (14,8%).

При этом значимые стенозы КА (>70%) в ПМЖА встречались в 54,7% случаев, а в ПКА – в 43,0%, в ОА – в 32,8% случаев.

У пациентов с ББИМ I типа и II типа (независимо от типа) также наиболее часто поражающейся артерией стала ПМЖА (84,3% и 92,3 % соответственно), на 2-м месте – ПКА (82,0% и 66,6%), на 3-м месте – ОА (72,0% и 51,3%). Значимые стенозы КА (>70%) в ПМЖА встречались в 52,8% и 48,7% случаев, в ПКА – в 57,3% и 46,1% случаев, в ОА – в 37,0% и 25,6% случаев.

Анализ уровня поражения показывает преобладание среднего и проксимального сегментов ПМЖА (76,1% и 42,2%), ПКА (50,0% и 42,7%), ОА (59,7% и 51,2%). Некоторые исследователи также выявили, что у 50% больных ИБС, имевших эпизоды «немой» ИМ, при КАГ значительно атеросклеротически поражены проксимальные отделы КА [7].

Значимые для гемодинамики стенозы в этих отделах соответственно встречались в ПМЖА (27,3% и 9,4%), в ПКА (16,4% и 15,9%), ОА (37% и 9,3%).

Среди изучаемых пациентов с ББИМ чаще всего поражались следующие КА второго порядка: ветвь тупого края (ВТК) – ветвь ЛКА – 34 человека (26,5%), задняя нисходящая артерия (ЗНА) – ветвь ПКА (18,7%) и заднебоковая ветвь (ЗБВ) – ветвь ОА (8,6%). В таком случае гемодинамически значимые стенозы в ВТК имели место у 44,7% пациентов, у 50% пациентов поражение было в устье ВТК.

При сравнении поражений КА у пациентов ББИМ I и II типа (оценивали поражение магистральных КА и уровень поражения) были получены данные о достоверности различий в поражении дистального уровня ОА (р<0,05) и ПМЖА (р<0,005), тогда как по поражению других КА (и уровню поражения) различия были статистически незначимы.

Необходимо отметить противоречивость современных литературных данных о выраженности пораженности КА и частоте встречаемости ББИМ. Эта проблема, безусловно, требует дальнейших исследований. Ряд полученных нами данных совпадает с результатами работ других авторов, посвященных теме поражения КА при ББИМ [8]. В то же время данные обзора литературы, проведенного нами, не всегда однозначны. Возможно, это связано с небольшим количеством исследований и использованием различных критериев поражения сосудов. В настоящее время трудно в полной мере объяснить полученные нами результаты анализа данных КАГ у пациентов с ББИМ.

Выводы

По данным КАГ у большинства пациентов с ББИМ выявлен правый тип кровообращения (79,9%), при этом преобладают множественные поражения КА (43,3%). Достоверно чаще у пациентов с ББИМ I типа отмечался множественный тип поражения сосудистого русла (45,2%) по сравнению с пациентами с ББИМ II типа (39,0%). Число поражений КА у всех пациентов с ББИМ в среднем составило 2,27. Наиболее часто атеросклеротические изменения с сужением просвета КА выявляются в ПМЖА ЛКА и в ПКА (85,2% и 75,0%). Значимые стенозы КА (>70%) также чаще имели место в ПМЖА (54,7%). По уровню поражения превалируют проксимальный и средний сегменты, значимые для гемодинамики стенозы чаще встречались в среднем сегменте. У пациентов с ББИМ наиболее часто наблюдали поражение ВТК – ветви ЛКА второго порядка. При этом значимые для гемодинамики стенозы встречались в 44,7% случаев, в 50% случаев поражение было в области устья ВТК.


Библиографическая ссылка

Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Цибулькин Н.А., Кашапов Л.Р., Ослопова Ю.В., Хабибуллин И.М., Горнаева Л.И., Галимзянова Л.А. ВОЗМОЖНОСТИ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=30058 (дата обращения: 14.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074