К 12-й неделе беременности матка распространяется за пределы таза и начинает анатомически смещать другие органы брюшной полости. С этого момента локализовать боль и клинически определить перитонеальные симптомы заболевания становится трудно из-за растяжения брюшной и тазовых стенок. Высокие концентрации материнских гормонов приводят к снижению мышечного тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, что изменяет их работу и может явиться предрасполагающим фактором для развития патологических процессов. Измененные лабораторные показатели крови у беременных, такие как физиологический лейкоцитоз, анемия, повышение щелочной фосфатазы, также не могут однозначно приниматься клиницистом как один из критериев развития заболевания. Поэтому для выяснения точного диагноза лечащему врачу, кроме клинических и лабораторных данных, нужны и данные лучевых методов диагностики.
Наиболее распространенными хирургическими неакушерскими заболеваниями во время беременности являются острый аппендицит (ОА), желчекаменная болезнь (ЖКБ), острый панкреатит, острая кишечная непроходимость (ОКН), нефролитиаз [1]. Болевой синдром во время беременности также может быть вызван нарушением кровотока в миомах матки [1]. В связи с тенденцией увеличения возраста наступления беременности в современном обществе наблюдается повышение частоты возникновения злокачественных новообразований у беременных. Среди онкологических заболеваний у беременных превалируют рак молочной железы, рак шейки матки, лимфома Ходжкина и рак яичников [2]. МРТ является безопасным методом диагностики неакушерских состояний у беременных.
Цель исследования: анализ современных данных об использовании магнитно-резонансной томографии при наиболее часто возникающих неакушерских заболеваниях во время беременности.
МР-диагностика острого аппендицита у беременных
ОА является наиболее распространенной неакушерской причиной болей в животе при беременности, требующей хирургического вмешательства [1, 3]. По данным разных авторов, частота его возникновения во время беременности составляет от 1:800 до 1:1500 беременных. В 75% случаев ОА развивается в первои? половине беременности, преимущественно во II триместре (44–66%) [3, 4].
Cнижение акушерских, перинатальных, и хирургических осложнении?, обусловленных этим заболеванием во время беременности, возможно благодаря ранней? диагностике и своевременно проведенному оперативному вмешательству. Учитывая недостаточную информативность клинико-лабораторных данных при ОА у беременных, особое внимание уделяют результатам дополнительных методов диагностики [3]. Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует использовать УЗИ в качестве первичного и основного метода диагностики ОА [5]. Если результаты УЗИ сомнительные, то необходимо применять МРТ как обязательный метод при подозрении на ОА у беременных [6, 7]. По данным некоторых авторов [1, 7], чувствительность и специфичность МРТ в отношении диагностики ОА у беременных составляют 100% и 93% соответственно.
МР-признаки ОА: утолщение стенки червеобразного отростка более 2 мм, увеличение диаметра органа более 7 мм, наличие гиперинтенсивной на Т2-ВИ жидкости в просвете отростка, а также усиление интенсивности МР-сигнала от прилежащей жировой клетчатки на Т2-ВИ [7]. При выявлении рядом с червеобразным отростком на Т2-ВИ округлого жидкостного образования с гипоинтенсивной стенкой следует думать о формировании периаппендикулярного абсцесса. Патогномоничным признаком считается наличие внутри такого образования пузырьков газа. В некоторых случаях на диффузионно-взвешенных изображениях имеется ограничение диффузии, и, если этот показатель в исследовании обнаружен, чувствительность МР-метода повышается. Конкременты в просвете червеобразного отростка выглядят как очаговые гипоинтенсивные структуры на Т1- и Т2-ВИ и могут демонстрировать артефакт восприимчивости [7].
МР-диагностика ЖКБ у беременных
Острый холецистит является вторым по частоте неакушерским заболеванием, требующим хирургического вмешательства во время беременности. Увеличенная матка может влиять на качество УЗИ при выявлении протоковых камней, снижая чувствительность метода [4]. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография) эффективна в диагностике и лечении, однако небезопасна в связи с наличием ионизирующего излучения этого метода исследования [8]. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является бесконтрастным методом, дающим возможность получать детальные качественные изображения гепатобилиарной и панкреатической систем с толщиной среза 1 мм и менее, добиваясь почти 100%-ной точности в оценке билиарной обструкции [8]. В ситуациях, когда необходимо выполнить ЭРХПГ в лечебных целях, предшествующая МРХПГ может повысить эффективность и безопасность эндоскопической процедуры [8]. МРТ имеет преимущества перед УЗИ в диагностике таких осложнений, как восходящий холангит, перфорация желчного пузыря на фоне холецистита, перихолично-кистозного абсцесса [1, 9].
Желчекаменный панкреатит остается основной причиной развития острого панкреатита у беременных [4]. На Т2-ВИ строма поджелудочной железы и перипанкреатическая клетчатка становятся гиперинтенсивными за счет отека, может наблюдаться наличие свободной жидкости в брюшной полости [4].
МР-диагностика ОКН у беременных
ОКН встречается чаще в III триместре беременности или после родов, при этом частота внутриутробной гибели плода из-за данной патологии составляет от 17% до 50%, а материнской смертности – от 2% до 20% [1, 3]. МРТ следует рассматривать в качестве альтернативного метода визуализации ОКН у беременной [3, 10]. Многоплоскостная визуализация с использованием быстрых импульсных последовательностей (Т2-SSFSE) позволяет оценить степень тяжести ОКН и определить уровень непроходимости [10]. ОКН на МР-изображениях визуализируется в виде расширенных петель кишечника, часто с нисходящей линией, ведущей к точке непосредственной обструкции, с уплощенными петлями кишечника дистальнее места обтурации [7, 10]. К вторичным МР-признакам ОКН относятся отечность стенки кишечника, которая будет гиперинтенсивна на Т2-ВИ, отек брыжейки и наличие свободной жидкости в брюшной полости [7].
МР-диагностика нефролитиаза у беременных женщин
Нефролитиаз встречается примерно в 1 случае на каждые 1500–3000 беременных, причем чаще во II и III триместрах беременности, и чаще при многоплодной беременности [4, 7]. Расширение дистального отдела мочеточника у беременных почти всегда указывает на его патологическую дилатацию [7].
В связи с возможными сложностями оценки мочеточников с помощью УЗ-метода [11] МРТ следует рассматривать как альтернативный вариант диагностики. МРТ позволяет оценить мочеточники на всем их протяжении, однако метод ограничен при визуализации мелких камней, и чувствительность метода возрастает по отношению к размерам камня в мочеточнике [1, 12]. Камни в мочеточниках на МР-изображениях определяются как гипоинтенсивные дефекты наполнения на Т2-ВИ на фоне гиперинтенсивной мочи в мочеточнике.
МР-диагностика миом у беременных
Большинство лейомиом во время беременности клинически никак себя не проявляют [7]. Примерно в 8% случаев в связи с изменением кровотока уже существующих миом и закупоркой дренирующих вен возникает геморрагический инфаркт этих образований (красная дегенерация), что может проявляться клиникой «острого живота» [7]. В зависимости от стадии некроза красная дегенерация в миомах на МР-изображениях варьируется. На Т1-ВИ обычно определяется диффузно высокая интенсивность МР-сигнала, которая отражает процессы деградации гемоглобина; может визуализироваться гиперинтенсивный ободок, окружающий остро дегенерирующую миому [7].
МРТ в диагностике злокачественных новообразований у беременных
Злокачественные образования во время беременности встречаются с частотой 1 на 1000 беременностей [2, 13]. Ранняя диагностика злокачественных образований у беременных часто откладывается из-за наличия общих симптомов беременности, которые могут быть идентичны какому-либо онкологическому заболеванию, что приводит к более быстрому прогрессированию новообразования без своевременно начатого лечения [2]. У беременной врач сталкивается с необходимостью выбора метода диагностической визуализации злокачественного заболевания, который будет максимально безопасен для плода и в то же время наиболее точен для оценки стадии заболевания и планирования дальнейшей терапии.
Рак молочной железы (РМЖ) у беременных
РМЖ, связанный с беременностью (Pregnancy-associated breast cancer – PABC), – рак молочной железы, диагностированный во время беременности, в течение первого года после родов или в период лактации [14, 15]. Такие физиологические изменения, как пролиферация железистой ткани, повышение васкуляризации и увеличение молочных желез, приводят к запоздалой диагностике РМЖ – в среднем на 2–11 месяцев позже, чем у небеременных, при этом более 90% беременных обнаруживают у себя опухоль сами [14]. АCR (2018) не рекомендует проведение МРТ молочных желез с контрастным усилением для диагностики рака молочной железы у беременных и кормящих женщин из-за потенциально вредного воздействия гадолиний-содержащих контрастирующих препаратов на плод и сложности интерпретации результатов полученных изображений в условиях повышенной васкуляризации ткани желез, которая будет ограничивать чувствительность метода [16]. В 2019 г. была опубликована первая попытка проведения бесконтрастной МРТ молочных желез во время беременности с использованием диффузионно-тензорной визуализации (ДТИ) [17]. Это исследование продемонстрировало высокую диагностическую возможность МРТ молочных желез в положении лежа у беременных со способностью параметрических карт ДТИ обнаруживать недавно выявленный, подтвержденный биопсией рак молочной железы, связанный с беременностью. Кроме того, было определено, что карты ДТИ полезны для исключения рака молочной железы у беременных с симптомами и для скрининга женщин с высоким риском.
Рак шейки матки (РШМ)
У женщин репродуктивного возраста РШМ является основной причиной смерти среди всех злокачественных новообразований [18]. У 1–3% пациентов РШМ диагностируется во время беременности [19]. При этом I стадия РШМ у беременных диагностируется в 3 раза чаще, чем у небеременных, что объясняется выполнением пренатальных скрининговых исследований.
Стадирование РШМ у беременных такое же, как и у небеременных пациенток. Беременность при РШМ не ухудшает прогноз заболевания, и беременные с этим новообразованием имеют сходные результаты с небеременными пациентками.
В настоящее время методом выбора в диагностике РШМ, в том числе в оценке поражения параметрия, лимфатических узлов, стадирования, является МРТ [18, 19] (рис. 1).
Рис. 1. Рак шейки матки (TIIbN0M0) у беременной 34 лет. ЗНО было выявлено на 26-й неделе беременности (а, в). Проведено 2 цикла химиотерапии. Перед плановым оперативным родоразрешением (в объеме КС с расширенной экстирпацией матки с трубами и верхней/3 влагалища, тазовой 2-сторонней лимфаденэктомией) на 37-й неделе выполнено МР-исследование (б, г), на котором отмечалось заметное уменьшение размеров ЗНО шейки матки
Лимфома Ходжкина
Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,05 случая на 100 000 населения, что аналогично соответствующим показателям экономически развитых стран Запада [20]. У 3% всех больных это заболевание развивается во время беременности [20]. Сообщения в современной литературе свидетельствуют, что прогноз ЛХ у беременных существенно не отличается от такового у небеременных [20, 21]. Однако у беременных заболевание часто диагностируется на более поздней стадии, чем у небеременных пациенток. Первичным методом диагностики лимфомы у небеременной пациентки является ПЭТ-КТ шеи, грудной клетки, живота и таза, однако во время беременности использование этого исследования не рекомендуется [22]. Для диагностики лимфомы у беременных наиболее безопасными методами являются УЗИ и МРТ (периферических лимфатических узлов, брюшной полости, малого таза и средостения) [22] (рис. 2).
Рис. 2 (а, б) Лимфома Ходжкина IIA у беременной 29 лет от 2013 г. c первичным химиорефрактерным течением с поражением шейных, надключичных, внутригрудных, аксиллярных л/у. Получила 3 курса х/терапии, л/терапию, курс таргетной терапии в 2013–2016 гг. В 20 недель беременности стала отмечать увеличение аксиллярных л/у; до 37-й недели к онкологу не обращалась. МР-исследование проведено на сроке 37 недель беременности (декабрь 2019 г.).
Рак яичников
С внедрением в современные стандарты обследования беременных УЗ-скрининга частота выявления новообразований яичников возросла и составляет примерно 1–3 случая на 1000 беременных, при этом 1–6% из них носят злокачественный характер [23, 24]. Злокачественные новообразования (ЗНО) яичников чаще возникают у первородящих. Около 50% всех ЗНО яичников – это эпителиальные опухоли; на втором месте по частоте возникновения у беременных – герминогенные опухоли (~30%), оставшиеся 20% – стромальные и другие типы образований (метастатические опухоли, саркома) [23, 24]. Примерно половина ЗНО яичников, выявленных во время беременности, – низко злокачественные, а остальные обладают инвазивными свойствами [25]. Определение уровня такого опухолевого маркера, как CA125 (маркера эпителиальных опухолеи? яичника), неинформативно, так как его уровень становится выше по мере увеличения срока гестации [23]. Примерно 75% инвазивных опухолеи? яичников у беременных имеют раннюю стадию. При раннем выявлении и благоприятной стадии 5-летняя выживаемость при ЗНО яичников во время беременности составляет 72–90% [23]. Если по результатам УЗИ требуется уточнение, необходимо проведение МРТ [10]. При МРТ малого таза у беременной при подозрении на ЗНО яичника возможна оценка потенциального распространения злокачественного процесса [25].
МР-признаки ЗНО яичников: крупные размеры образования (более 4 см), утолщенные стенки или внутренние перегородки образования более 3 мм, наличие в стенке сосочковых разрастаний, смешанная кистозно-солидная структура, наличие некрозов, дольчатость солидных новообразований и присутствие опухолевых сосудов.
Заключение
Метод МРТ становится все более доступным и необходимым для использования в неотложной медицине. МРТ брюшной полости и малого таза может быть выполнена в самых разнообразных случаях у беременных с подозрением на острые неакушерские заболевания и все чаще применяется в последние два десятилетия, особенно когда первоначальная УЗ-диагностика требует уточнения. Во многих случаях МРТ является превосходным вариантом для беременных пациенток с неакушерскими проблемами и может быть выполнена на любом сроке беременности.
Библиографическая ссылка
Семенова Е.С., Мащенко И.А., Вышедкевич Е.Д., Степановых Е.Д. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕАКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29856 (дата обращения: 20.04.2024).