Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И ЕЕ РОЛЬ В ПЕРВИЧНОЙ ОЦЕНКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Зарудский А.А. 1, 2 Терехина А.А. 2 Сергеева Ю.С. 2 Габдракипова А.А. 2
1 ОГБУЗ "Белгородская Областная клиническая больница Святителя Иоасаф"
2 ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»
В настоящее время общепринятой моделью для оценки риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный сердечно-сосудистый риск) является Европейская шкала SCORE. Пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) относят к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Вместе с тем, имеющиеся данные позволяют утверждать о высокой распространенности ХБП среди больных артериальной гипертензией (АГ) Цели исследования: 1) оценить распространенность хронической болезни почек у пациентов с АГ; 2) сопоставить риски, полученные при оценке по шкале SCORE с результатами оценки функции почек. Материалы и методы: Проанализированы 116 клинических случаев пациентов с неосложненной АГ – при отсутствии ассоциированных клинических состояний. Результаты: Наличие ХБП выявлено у 72,41 % пациентов, ХБП 3а-3 Б стадии у 41,37 % пациентов. Не было выявлено пациентов с 4 и 5 стадии ХБП. При оценке рисков по шкале SCORE не выявлено корреляции между рисками сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE и СКФ. Особый интерес представляют пациенты умеренного риска, среди которых ХБП 3 стадии выявляется в 43,75 % случаев. Выводы: Таким образом, данные об уровне креатинина, расчет СКФ являются крайне необходимыми для первичной оценки сердечно-сосудистого риска.
артериальная гипертензия
хроническая болезнь почек
кардиоваскулярный риск
скорость клубочковой фильтрации
1. Поликарпов А.В., Александрова Г.А. Общая заболеваемость всего населения России в 2017 году. Статистические материалы. М., 2018. 142 с.
2. Ощепкова Е.В., Долгушева Ю.А., Жернакова Ю.В. Распространенность нарушения функции почек при артериальной гипертонии (по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) // Системные гипертензии. 2015. Т. 12. № 3. С. 19-24.
3. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В. Шальнова С.А., Яровая Е.Б., Конради А.О., Бойцов С.А., Кавешников В.С., Серебрякова В.Н., Трубачева И.А. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2014. № 10. С. 4-13.
4. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции // Клинические рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2014. № 8 (112). С. 7-37.
5. Шишкова В.Н. Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистая заболеваемость: фокус на фибрилляцию предсердий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015. № 11 (2). С. 196-201.
6. Миронова С.А., Звартау Н.Э., Конради А.О. Поражение почек при артериальной гипертензии: можем ли мы доверять старым маркерам? // Артериальная гипертензия. 2016. № 22 (6). С. 536-550.
7. Тарловская Е.И. Кардиологический больной с хронической болезнью почек 1-3 стадии: современная кардио-нефропротекция в реальной клинической практике // Российский кардиологический журнал. 2016. № 9 (137). С. 65-71.
8. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардио-ренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. 2005. Т. 9. № 3. С. 7-15.

Артериальная гипертензия (АГ) является самой распространенной патологией сердечно-сосудистой системы. В 2017 г. общая заболеваемость в РФ выросла до 2 597 060 человек [1, с. 69]. Распространенность данной нозологии по данным многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (2012–2013 гг.) составила 43,5% [2, с. 19]. АГ представляет собой важный предиктор развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности [3, с. 5].

В то же время все больше и больше вновь полученных данных свидетельствуют о значительной распространенности среди населения хронической болезни почек (ХБП), которая вполне сопоставима с  распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) [4, с. 9]. Различные популяционные регистры и исследования предоставляют данные, согласно которым величина распространенности почечной патологии среди населения составляет 10–13%, а в группах высокого риска достигает 20% [5, с. 196]. При этом в последние годы отмечен рост числа пациентов с почечной патологией по причине вторичного поражения почек на фоне АГ и СД.

В многочисленных исследованиях доказана тесная связь между артериальной гипертензией и хронической болезнью почек. Почки выступают одним из органов-мишеней при АГ, поэтому АГ находится на лидирующих позициях в группе причин, ведущих к стойкому ухудшению функции почек среди общей популяции [6, с. 537]. Согласно данным исследования ЭССЕ в РФ среди пациентов, страдающих артериальной  гипертензией, сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) отмечается у женщин в 76,8% случаев и у мужчин в 23,2% случаев; у больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом или СД ситуация является еще более неблагоприятной [7, с. 65].

Установлено, что систолическое артериальное давление (САД), повышенное на 10 мм рт. ст., способствует увеличению риска развития ХБП на 6% [2, с. 19]. Повышенное  артериальное давление (АД) значительно ухудшает прогноз пациентов с уже имеющейся ХБП, так как увеличивает вероятность исхода в терминальную почечную недостаточность (ТПН). Согласно исследованию MRFIT, длившемуся 16 лет, в котором приняли участие 332 544 мужчин, у людей, имеющих высокое нормальное АД, в отличие от пациентов с оптимальными цифрами АД (менее 120/80 мм рт. ст.), вероятность  развития ТПН выше в 1,9 раза.

Однако сниженная функция почек с развитием ХБП  усугубляет течение уже имеющейся гипертензии и является одной из главных причин на пути к формированию резистентности пациентов к проводимой антигипертензивной терапии, а также значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Установлено, что выявление даже умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или относительно малой альбуминурии/протеинурии ассоциировано с увеличением суммарного кардиоваскулярного риска, риска сердечно-сосудистой, а также общей смертности [3, с. 6].

Почки являются органом, выполняющим множество функций, и не стоит рассматривать их лишь как орган-мишень при болезнях сердечно-сосудистой системы. Взаимосвязь почек и системы кровообращения имеет многогранный характер и строится по принципам обратной связи, которая поддерживает и усиливает влияние факторов риска как почечной, так и сердечно-сосудистой патологии. Патологические процессы сердечно-сосудистой системы и патологию почек можно рассматривать как непрерывную цепочку событий, которые составляют своеобразный порочный круг [8, с. 14]. Понимание факторов риска дает возможность проведения своевременной профилактики и сердечно-сосудистых заболеваний, и патологии почек.

Одним из основных показателей, характеризующих функциональную способность почек, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ – один из критериев постановки диагноза ХБП.

Под ХБП понимается наличие у пациента любых признаков почечного повреждения (функциональных, структурных, морфологических), определяющихся на протяжении не менее 3 месяцев, вне зависимости от установленного нозологического диагноза [8, с. 7].

В зависимости от уровня СКФ выделяют следующие стадии ХБП:

1-я стадия устанавливается при нормальной СКФ – более 90 мл/мин/1,73 м2 при подтверждении почечного повреждения;

2-я стадия – при незначительном снижении СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2, также в сочетании с маркерами почечного повреждения;

3А стадия – при умеренном снижении СКФ до 45–59 мл/мин/1,73 м2;

3Б стадия – при существенном снижении СКФ до 30–44 мл/мин/1,73 м2;

4-я стадия – при резко сниженной СКФ от 15 до 29 мл/мин/1,73 м2;

5-я стадия (терминальная почечная недостаточность (диализ/трансплантация)) – при СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2.

У больных, имеющих сохранную или повышенную СКФ, а также при ее начальном снижении (СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2) диагноз ХБП устанавливается при присутствующих маркерах почечного повреждения. В качестве таковых выступают: наличие альбуминурии >30 мг/сут, повышение отношения альбумин/креатинин в моче >30 мг/г (>3 мг/моль), наличие изменений в мочевом осадке, электролитных нарушений, структурных изменений по данным УЗИ и других визуализирующих методов исследования, морфологические изменения по данным нефробиопсии, данные о трансплантации почки в анамнезе. При установленном уровне  СКФ  менее 60 мл/мин/1,73 м2 диагноз ХБП устанавливается даже в случае отсутствия маркеров почечного повреждения.

Свыше 95% пациентов с ХБП имеют 1–3-ю стадии ХБП [8, с. 65]. Поражение почек при АГ длительное время остается вне внимания в связи с тем, что развивается постепенно. Ранние стадии ХБП клинически не вызывают у больного ощущений дискомфорта. Тем не менее ХБП даже первых  трех стадий существенно влияет на предполагаемый прогноз пациентов. Данные множества исследований свидетельствуют о том, что СКФ от 30 до 59 мл/мин/1,73 м2 (3-я стадия ХБП) ассоциируется с увеличением риска общей смертности, сердечно-сосудистых осложнений, переломов, остеопороза, инфекций, когнитивных нарушений [7, с. 65].

Кроме того, имеет место подразделение 3-й стадии ХБП согласно уровню СКФ на стадии 3А и 3Б в связи с тем, что у лиц с ХБП 3-й стадии с СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2 и от 30 до 44 мл/мин/1,73 м2 сердечно-сосудистый  и почечный прогнозы различны. Если в подгруппе лиц со стадией 3А сердечно-сосудистый риск весьма превалирует над риском прогрессирования ХБП, то среди пациентов со стадией 3Б вероятность развития терминальной почечной недостаточности значимо превышает риск ближайших летальных сердечно-сосудистых осложнений [4, с. 9].

Установлено, что среди лиц с ХБП частота летальных исходов, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказывается выше приблизительно в 20 раз, а появление сердечно-сосудистых осложнений отмечается в 25–100 раз чаще, чем формирование терминальной почечной недостаточности. В группе лиц со 2-й стадией ХБП новые сердечно-сосудистые осложнения встречаются у 4,8% пациентов, а при имеющейся  3-й или 4-й стадии данный показатель увеличивается почти вдвое [4, с. 14]. Таким образом, причисление пациентов с ХБП к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска является вполне обоснованным.

В настоящее время общепринятой моделью для оценки риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в последующие 10 лет (суммарный сердечно-сосудистый риск) является Европейская шкала SCORE. Согласно данной шкале на величину суммарного сердечно-сосудистого риска оказывают влияние следующие факторы: пол, возраст, уровень систолического АД, курение в анамнезе и уровень общего холестерина сыворотки крови. В зависимости от полученного показателя пациент может быть отнесен к категории низкого (менее 1%), умеренного (1–5%), высокого (5–10%) или очень высокого (более 10%) риска. Вместе с этим шкала SCORE не учитывает такие показатели, как креатинин и СКФ, что может служить причиной недооценки риска сердечно-сосудистых событий.

Таким образом, своевременное обнаружение начальных признаков поражения почек при АГ является крайне важным. Понимание факторов риска ХБП при АГ позволяет сформулировать основные принципы ранней профилактики развития и прогрессирования ХБП, что в свою очередь будет способствовать эффективному лечению пациентов с кардиоренальной патологией и замедлит прогрессирование АГ.

Цель исследования:

1) оценить распространенность хронической болезни почек у пациентов с АГ;

2) сопоставить риски, полученные при оценке по шкале SCORE, с результатами оценки функции почек.

Материал и методы исследования

Во время исследования был проведен анализ историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении № 1 БОКБ Святителя Иоасафа в 2016 г. Обследованы 116 пациентов с ГБ I–II стадии, т.е.  при отсутствии ассоциированных клинических состояний, из них мужчин 40 (34,48%), женщин 76 (65,52%). Минимальный возраст составил 42 года, максимальный возраст – 79 лет, средний возраст – 62,45±9,87 года.

В исследуемую группу включались больные с ГБ I–II стадии. Критериями исключения являлись наличие у пациентов поражения почек инфекционного, иммуно-аллергического, токсического генеза, вторичных нефропатий на фоне системных заболеваний соединительной ткани. ХБП выявляли у больных по наличию протеинурии, структурных изменений почек при УЗИ и/или по снижению СКФ<60 мл/мин/1,73 м2. Стадию ХБП определяли по уровню СКФ согласно общепринятой классификации. Расчет СКФ производили по формуле CKD-EPI. Для обработки данных использовалась программа «Statistica 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемой группе лиц ХБП выявлена у 72,41%. Среди них на ХБП 1-й стадии приходится 3,45%, 2-й стадии – 27,59%, 3А стадии – 31,03%, 3Б стадии – 10,34%. Общий процент прогностически неблагоприятных стадий 3А–3Б в исследуемой группе лиц составил 41,37% (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов с АГ по стадиям ХБП

При оценке суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE получены следующие результаты. Среди обследованных 4 больных (3,45%) имеют низкий риск, 64 (55,17%) – умеренный риск, 32 (27,59%) – высокий риск, а 16 пациентов (13,79%) – очень высокий риск. Не определяется достоверной корреляции между СКФ и сердечно-сосудистым риском при оценке по шкале SCORE (R Спирмена = –0,014, p = 0,88) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по суммарному сердечно-сосудистому риску по шкале SCORE

 

При изучении данных о снижении СКФ у пациентов в различных по сердечно-сосудистому риску группах  выявлено следующее.

В группе лиц с низким сердечно-сосудистым риском при оценке по шкале SCORE ХБП отсутствует. В группе лиц с высоким сердечно-сосудистым риском у 12 пациентов (37,5%) ХБП отсутствует, у 8 (25,0%) имеется ХБП 2-й стадии. У 12 человек (37,5%), имеющих высокий риск, отмечено снижение СКФ до 45–59 мл/минуту, т.е. 3А стадия ХБП.

Наибольший интерес представляет группа больных с умеренным риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE. В данной группе больных у 16 пациентов ХБП отсутствует, у 4 имеется ХБП 1-й стадии, у 16 – ХБП 2-й стадии. У 20 оцененных как пациенты с умеренным риском имеет место снижение СКФ до 45–59 мл/минуту, т.е. 3А стадия ХБП. У 8 больных отмечено снижение СКФ до 30–44 мл/минуту, т.е. 3Б стадия ХБП (рис. 3). Таким образом, среди пациентов с АГ умеренного сердечно-сосудистого риска при оценке по шкале SCORE выявляются 43,75% больных, имеющих 3А–3Б стадию ХБП и, следовательно, высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Рис. 3. Стадии ХБП у пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE

 

Выводы

1. Таким образом, ХБП у больных АГ является крайне распространенной патологией (72,41%). Поздние стадии ХБП 3А–3Б выявляются в 41,38% даже при неосложненной АГ.

2. Оценка поражения почек в значительном числе случаев приводит к рестратификации риска с утяжелением прогноза пациента в отношении рисков сердечно-сосудистых осложнений. Следовательно, расчет СКФ является неотъемлемым компонентом уже при первичной  оценке любого пациента с АГ.


Библиографическая ссылка

Зарудский А.А., Терехина А.А., Сергеева Ю.С., Габдракипова А.А. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И ЕЕ РОЛЬ В ПЕРВИЧНОЙ ОЦЕНКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29000 (дата обращения: 10.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074