Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

РОЛЬ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОТРАБОТКЕ НАВЫКОВ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Юдаева Ю.А. 1 Лыскина М.Е. 1 Негодяева О.А. 1 Снасапова Д.М. 1 Виноградова Г.Ф. 1
1 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
Цель исследования – определение роли симуляционного оборудования в освоении навыков сердечно-лёгочной реанимации. Результаты исследования показали достоверную разницу. Итоговое испытание выявило достоверную разницу в результатах обучения сердечно-легочной реанимации в группах. Больше всего ошибок было допущено студентами, которые изучали СЛР традиционным способом без тренировки на симуляторах в реалистичной среде симуляционного центра. Наиболее вероятная причина такой значительной разницы в показателях: при преимущественно теоретическом методе освоения учебного материала есть проблемы с запоминанием (иногда и понятной информации), отсутствием сопоставления знаний с реальным объектом. К сожалению, часть информации со временем теряется. Это ведет к нарушению запомнившейся логической цепочки, искажению связи между причиной и следствием. Традиционная педагогика предлагает бороться с забыванием самым простым и понятным каждому эффективным способом - практическое применение знаний с трансформацией их в умение и навык. Таким образом, сформировать навык сердечно-легочной реанимации можно только в условиях симуляционного центра, который позволяет смоделировать учебную задачу «клиническая смерть». Результатом простого тренинга с многократным повторением алгоритма является отработка нового навыка, формирование мышечной памяти. Важным преимуществом симуляционных технологий являются обучение без риска для студента и снижение стресса при первых самостоятельных манипуляциях, что дает возможность обучающемуся выполнять действия осознанно. Этот навык нуждается в регулярном повторении на соответствующем учебном оборудовании, что возможно в условиях симуляционных центров. Не умение, а устойчивый навык СЛР - залог качественной реанимации.
сердечно-легочная реанимация
клиническая смерть
симуляционное оборудование
тренинг
первая помощь
1. Мазур Н.А. Внезапная смерть // Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. С. 133-146.
2. Свистунов А.А. Методы и принципы симуляционного обучения. [Электронный ресурс]. URL: http://rosomed.ru/kniga/metodi_i_principi_simulationnogo_obucheniya.pdf (дата обращения 10.05.2019).
3. Кудрявая Н.В., Уколова Е.М., Молчанов А.С., Смирнова Н.Б., Зорин К.В. Врач-педагог в изменяющемся мире: тради¬ции и новации / Под редакцией академика РАМН, проф. Ющука Н.Д. М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. 304 с.
4. Шапошников В.И., Ашхамаф М.Х., Гедзюн Р.В., Марченко Н.В. Проблемы современного медицинского образования // Международный журнал экспериментального образования. 2012. № 4 (2). С. 272-274.
5. Симуляционное обучение по специальности «Лечебное дело» / сост. М.Д. Горшков; ред. А.А. Свистунов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 288 с.

Сохранение жизни пострадавшего или внезапно заболевшего, безусловно, является важной целью с позиции проблем глобальной безопасности в России, и волнует каждого жителя нашей страны, которому Конституция РФ дает на это право. А для медика спасение жизни – это прямая обязанность. Одной из важных социальных и медицинских проблем является внезапная смерть, что связано с ее большой частотой. На долю внезапной смерти от процента всех умерших от ишемической болезни сердца приходится порядка 70% [1]. Актуальность этой проблемы подтверждается тем фактом, что у большинства умерших в результате «внезапной сердечной смерти» не было на вскрытии обнаружено тяжелых органических изменений сердца, не совместимых с жизнью. То есть при получении своевременной качественной помощи большая часть пациентов/пострадавших могла быть успешно реанимирована.

Мы можем столкнуться с остановкой сердца в любое время. Закончится ли жизнь человека в этот момент, останется ли он тяжелым инвалидом или выживет - зависит от множества факторов: исходного состояния его здоровья, наличия тяжелых повреждений, температуры окружающей среды, своевременности оказания первой или медицинской помощи, а также от везения. К сожалению, все эти факторы невозможно держать под контролем.

Но несмотря на все проблемы и сложности этой ситуации, один фактор мы можем контролировать – это качество сердечно-легочной реанимации (СЛР). К сожалению, практика показывает, что до момента прибытия скорой помощи на место происшествия частота и качество оказания первой помощи не соответствует должному уровню, особенно если СЛР проводят лица, не имеющие медицинского образования. Например, по данным статистики, сотрудники ГИБДД при дорожно-транспортных происшествиях проводят мероприятия по оказанию первой помощи только в 0,2−0,7% случаев, в 7−8% случаев - водители транспортных средств, несмотря на то что экстренные мероприятия требуются более чем 50% пострадавших.

Почему это происходит? Чаще всего люди не знают, как оказать помощь в чрезвычайной ситуации, любой может испугаться и растеряться. Особенно сложно оказать помощь пострадавшему при клинической смерти, так как счет идет на минуты. Задача может казаться неразрешимой, но в действительности это не так. Любой человек при наличии желания приобрести навык выполнения сердечно-легочной реанимации может это сделать, тем более обязан это сделать медицинский работник.

Несмотря на то что симуляционные технологии сравнительно недавно стали применяться в высшем и среднем медицинском образовании, симуляция прочно закрепилась в образовательной системе и стала обязательной частью практической подготовки при формировании и закреплении навыков первой помощи. Следовательно, теоретическая и практическая составляющая этой перспективной обучающей методики направления нуждается в изучении и мониторинге. Целью исследования является установление роли симуляционного оборудования в освоении навыков сердечно-лёгочной реанимации в объеме первой помощи.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в Обучающем симуляционном центре Оренбургского государственного медицинского университета. В исследовании приняли участие 40 студентов 1 курса, которые были распределены на 2 группы с учетом рандомизации по возрасту и полу. Все студенты на момент начала исследования не имели навыка проведения реанимационного пособия. Первая группа (20 человек) изучала принципы СЛР и формировала навыки реанимационных мероприятий в процессе 12 часов классических практических занятий и 2-часовой лекции. Освоение СЛР во второй группе (20 человек) осуществлялось в течение 14 часов: 2 часа лекция и 12 часов – симуляционные тренинги.

Основной целью лекции было знакомство с анатомическими особенностями и физиологическими процессами организма человека, которые обеспечивают эффективность искусственной вентиляции легких и искусственную гемодинамику. В основе лекции лежит принцип проблемного обучения. Содержание лекции:

  • патогенез быстрого и медленного умирания,
  • особенности физиологических изменений и биохимических процессов при умирании,
  • методы диагностики клинической смерти,
  • методика СЛР.

Практические занятия в первой группе проводились в традиционной форме и были направлены на углубление и закрепление теоретических знаний по данной тематике. В процессе занятий были сформулированы основные задачи и проблемы курса и впоследствии рассмотрены варианты их решений при проведении реанимационных мероприятий. В ходе занятий были предложены практические задания для усиления активности обучающихся в самостоятельном поиске решения этих проблем с последующей проработкой их под руководством преподавателя.

Формирование навыков оказания реанимационного пособия студентами второй группы проводилось на современных автоматизированных тренажерах – симуляторах в условиях симуляционного центра, позволяющего с высокой степенью реалистичности смоделировать ситуацию и отработать практически все аспекты изучаемой манипуляции. В исследовании были использованы тренажеры Resusci Anne QCPR с системой объективного контроля компании LAERDAL Medical AS (Норвегия).

Для объективизации оценки уровня сформированности практического навыка и стандартизации действий студентов был разработан унифицированный алгоритм и оценочный чек-лист на основании стандартов оказания медицинской помощи. Для повышения уровня объективности оценки итоговое испытание проводилось в симуляционно-аккредитационном центре ОрГМУ и использовалось симуляционное оборудование с обратной связью. Оценка осуществлялась в процентном отношении по следующим параметрам: положение рук на грудной клетке; частота компрессий; глубина компрессий; декомпрессия; объем искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 с определением средних величин и их простых ошибок (M ± m).

Результаты исследования и их обсуждение

Итоговое испытание выявило достоверную разницу в результатах обучения сердечно-легочной реанимации в группах. Больше всего ошибок было допущено студентами, которые изучали СЛР традиционным способом без тренировки на симуляторах в реалистичной среде симуляционного центра.

Только 31% студентов в 1-й группе убедились в отсутствии опасности для себя перед СЛР, во 2-й группе 75% студентов сначала оценили обстановку. В ситуации, опасной для жизни, спасатель в первую очередь должен оценить степень опасности для себя и начать оказывать первую помощь, убедившись, что сам находится в безопасности. Ведь может случиться так, что он единственный, кто в данный момент способен оказывать помощь другим пострадавшим, а это значит, что ясность его сознания, состояние его здоровья - единственный шанс выжить для пострадавших. По этому принципу, проводя в самолете инструктаж перед вылетом, стюардесса предупреждает, что в случае аварии сначала необходимо надеть кислородную маску на себя, и только затем на своего ребенка. Это правило должно быть адаптировано под любую экстремальную ситуацию. Важным шагом при оказании первой помощи, в том числе и при клинической смерти, является призыв окружающих. Это необходимо сделать как можно скорее после оценки ситуации, особенно если нет твердой уверенности в своих способностях. Отсутствие попытки привлечения окружающих - одна из ошибок в первой группе. Тем самым 38% студентов лишили себя реальной помощи окружающих в следующих важных моментах:

  • обеспечение аптечки первой помощи;
  • ограничение места происшествия;
  • вызов специализированных служб (пожарная или газовая службы, полиция, ГБДД и т.д.);
  • перемещение и транспортировка пострадавшего/заболевшего;
  • вызов бригады скорой медицинской помощи и многое другое.
  • Более половины испытуемых первой группы при демонстрации компрессий грудной клетки допустили множество ошибок:
  • неадекватное положение рук при компрессиях. Ряд студентов располагали руки ниже, чем нужно (на мечевидном отростке). Зафиксировано смещение основания ладони значительно левее или правее грудины, а не строго по средней линии, соответственно риск развития осложнений (перелом ребер и грудины, повреждение внутренних органов) значительно увеличивается;
  • при выполнении компрессий туловище и верхние конечности спасателя должны представлять собой монолитный механизм, это позволит выполнять равномерные точки и предотвратит съезжание рук в бок. Однако часть испытуемых не сформировали данный аспект навыка, демонстрируя опору на пальцы, сгибание руки в локтевых суставах или полный отрыв ладоней от грудины;
  • неадекватная частота компрессий.

По оценкам выполнения искусственной вентиляции легких студенты первой группы показали более низкие результаты:

  • не выполнено восстановление проходимости дыхательных путей по разным причинам (недостаточно запрокинули голову, не выдвинули нижнюю челюсть вперед, не ликвидировали обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом). В случае потери сознания мышечный тонус пострадавшего резко снижается, и язык западает, что может привести к обструкции гортани. Наиболее частая причина нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших в бессознательном состоянии - западение корня языка. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей подчас достаточно запрокинуть голову, а выдвижение нижней челюсти вперед, с которой язык анатомически связан, смещает язык от задней стенки глотки и гарантирует открытие дыхательных путей (при отсутствии инородного тела). 88% испытуемых во второй группе, выполняя ИВЛ, корректно восстановили проходимость дыхательных путей, в первой группе у 37% студентов искусственная вентиляция легких была неэффективной, так как они не смогли правильно выполнить этот этап;
  • отсутствовала герметичность при вдохах (не зажали нос, нет плотного прилегания маски для СЛР);
  • отсутствовал визуальный контроль за экскурсиями грудной клетки.

Не воспользовались средством индивидуальной защиты 28% студентов первой группы, выполняя ИВЛ. Испытуемые 2-й группы в 100% учли сведения об инфекционной безопасности. Непрофессиональный спасатель, естественно, не должен забывать о мерах предосторожности, чтобы не заразиться при оказании помощи. Кровь, как и другие биологические жидкости организма, могут быть инфицированными. Поэтому важным правилом оказания первой помощи является: «Всегда используй защитное средство при оказании помощи» [2]. Нерегламентированные действия имели место в 31% в 1-й группе, что привело к потере драгоценного времени. Помимо визуального контроля уровня сформированности навыка СЛР, симуляционное оборудование позволяет провести точный всесторонний контроль за действиями обучающегося, определить адекватность объема и скорости потока при искусственной вентиляции легких и компрессии грудной клетки достаточной глубины и частоты (таблица).

Анализ уровня сформированности навыка СЛР

 

Показатель

1 группа (М±n)

2 группа (М±n)

1.       

Адекватная глубина компрессий (%)

35,8±0,9

68,9±1,1

2.       

Полное высвобождение рук между компрессиями/

Декомпрессия (%)

51,6±1,2

77,8±1,3

3.       

Адекватная частота компрессий (%)

13,2± 0,3

63±0,9

4.       

Адекватный объем ИВЛ (%)

20,3±0,8

65,4±0,7

 

Мануальная техника при выполнении реанимационного пособия оценивалась по данным симулятора, испытуемые 1-й группы имели достоверно более низкие показатели.

Испытуемые второй группы демонстрировали адекватную глубину компрессий грудной клетки в 68,9% случаях, у 86,8% студентов 1-й группы среднее значение этого показателя было значительно ниже базового уровня. Достоверная разница зафиксирована и в отношении декомпрессии грудной клетки, среднее значение адекватности декомпрессии в первой группе на 26,2% ниже, чем во второй.

Для обеспечения адекватного сердечного выброса (систолы желудочков) в процессе СЛР с достаточной силой необходимо давить на грудную клетку. Смещение грудины по направлению к позвоночнику при компрессиях у взрослого человека должно быть не менее 5 см. Необходимо учитывать, что половина времени цикла закрытого массажа сердца должна приходится на компрессию, половина - на декомпрессию. На эффективность кровообращения при закрытом массаже сердца влияет не столько глубина компрессий, сколько адекватное изменение внутригрудного давления при выполнении компрессий и декомпрессий. При этом пассивное расправление грудной клетки в виде искусственной диастолы имеет решающее значение для формирования венозного возврата.

Частота компрессий грудной клетки и объем вдохов во 2-й группе были адекватными в 65,4%, в 1-й группе - только в 13,2%. Наиболее вероятная причина такой разницы в показателях: при преимущественно теоретическом методе освоения учебного материала есть проблемы с запоминанием (иногда и понятной информации). С позиции психологии и педагогики знания, передаваемые в устной форме, запоминаются только путем механического зазубривания, так как отсутствует возможность сопоставить полученные теоретические построения с реальным объектом, нет представления о реальной практической деятельности. Поэтому то, что было студенту понятно, со временем будет забываться, а даже частичная потеря информации ведет к разрушению запомнившейся логической цепочки, искажению связи между причиной и следствием, потере целостности когда-то полученных знаний. Традиционная педагогика предлагает бороться с забыванием самым простым и понятным каждому эффективным способом - практическим применением знаний с трансформацией их в умение и навык [3; 4]. Но в том и беда, что в случае с СЛР это невозможно: прогнозировать клиническую смерть сложно, а довести умение проводить СЛР до навыка в реальной жизни проблематично.

Очевидно, что сформировать навык СЛР можно только в условиях симуляционного центра, позволяющего с той или иной степенью достоверности смоделировать учебную задачу «клиническая смерть». Клиническая смерть - это ситуация, в которой необходимо действовать, а не размышлять. Использование симуляционного оборудования направлено на репродуктивную форму деятельности, когда можно меньше думать, но при этом действовать верно и больше интеллектуальных ресурсов экономить для действий с учетом конкретных обстоятельств. Результатом простого тренинга с многократным повторением алгоритма является отработка нового навыка, формирование мышечной памяти.

Важным преимуществом симуляционных технологий являются обучение без риска для студента и снижение стресса при первых самостоятельных манипуляциях, что дает возможность обучающемуся выполнять действия осознанно. При этом на симуляционном занятии учебная задача допускает негативный исход медицинской помощи, давая возможность обучающемуся почувствовал всю меру своей ответственности [5].

Помимо этого, симулятор пациента берет на себя часть функций преподавателя, давая объективную оценку достигнутого уровня СЛР в процессе обучения каждым студентом. Позволяет отрабатывать алгоритм действий при редких и жизнеугрожающих патологиях, в том числе при клинической смерти, в удобное для студента время с возможностью со временем освежить навыки.

Заключение

Одной из важнейших составляющих готовности к проведению СЛР на месте происшествия до прибытия скорой помощи является обучение правилам ее оказания всех лиц без исключения.

Успешное выполнение СЛР возможно только при четком знании алгоритма, который легче всего изучать в специально созданной симулированной обстановке симуляционного центра. Симуляционные технологии - это наиболее приемлемая форма учебного процесса, позволяющая получить теоретические знания и сформировать мышечную память. Формирование устойчивого навыка выполнения СЛР, а не просто умения, с последующей поддержкой в условиях симуляционных центров – залог положительного исхода для пострадавшего.


Библиографическая ссылка

Юдаева Ю.А., Лыскина М.Е., Негодяева О.А., Снасапова Д.М., Виноградова Г.Ф. РОЛЬ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОТРАБОТКЕ НАВЫКОВ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28896 (дата обращения: 04.06.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074