Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Новикова В.А. 1 Каменских Г.В. 2, 1 Авакимян А.А. 2 Хорольский В.А. 2 Чернобай Е.Г. 2
1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России»
2 Краевая клиническая больница, перинатальный центр
Послеродовое кровотечение сохраняет риски угрожающих последствий для здоровья и жизни женщин, не всегда прогнозируемо и, соответственно, управляемо. Проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое внутрибольничное научно-аналитическое исследование. Представлен анализ 17656 родов, основанный на расчёте линейной и ранговой корреляции между гестационно обусловленными параметрами, определяющими структуру причин послеродовых кровотечений. Фактором достоверного прогноза острой массивной кровопотери при преждевременных родах являются аномалии инвазии плаценты (р0,001) и предлежание плаценты (р0,01), при доношенном сроке беременности - аномалии инвазии плаценты (р0,001). Основными причинами острой массивной кровопотери в сроке беременности 28-33 недель являются предлежание плаценты с аномалией ее инвазии в 14% и гипотоническое кровотечение; срок впервые диагностирования предлежания плаценты составил 15,8±0,4 недели; в сроке беременности 34-36 недель - гипотоническое кровотечение, травмы мягких тканей родовых путей; предлежание плаценты с аномалией ее инвазии в 11%; срок беременности при впервые диагностированном предлежании плаценты – 13,3±0,3 недели беременности. Обоснована невозможность гарантированной профилактики острой массивной кровопотери, несмотря на внедрение самых современных мер, и объём кровопотери может достигать 112,0 мл/кг. Физиологическая незрелость систем организма, обеспечивающих роды при недоношенной беременности, объясняет наибольшую кровопотерю с расчетом на массу тела (28,96±3,68 мл/кг) у женщин с преждевременными родами и ОМК. Наличие предлежания плаценты или аномалий ее инвазии, независимо от срока беременности, требует наблюдения женщины с возможностью немедленной маршрутизации для родоразрешения в медицинское учреждение соответствующего уровня.
акушерское кровотечение
послеродовое кровотечение
острая массивная кровопотеря
преждевременные роды
гестационно обусловленные риски
1. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. - 4-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1024 с.
2. Lombaard H., Pattinson Robert C. Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2009. - № 23 (3). – Р. 317–326.
3. Armbruster D. Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative. Tackling the Biggest Maternal Killer: How the Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative Strengthened Efforts Around the World. - Washington, 2009. – 20 р.
4. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2014. – 1200 с.
5. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.ncagip.ru/upload/obrazovanie/akusherskiekrovotecheniya.pdf (дата обращения: 12.01.2018).
6. Mavrides E., Allard S., Chandraharan E. et al. On behalf of the Royal College of Obstetrici ans and Gyna ecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage // BJOG. – 2016. - № 124. - Р.e106–e149.
7. Loic Sentilhesa, Christophe Vayssiereb, Catherine Deneux-Tharauxd et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2016. - № 198. - Р. 12–21.

Послеродовые кровотечения (ПРК) осложняет 2-11% родов, сохраняют за собой риски материнской заболеваемости и смертности [1; 2]. Акушерские кровотечения отличаются внезапностью и потенциальной массивностью, зачастую требуют ургентного родоразрешения в интересах плода в условиях нестабильной гемодинамики матери. ПРК признано «наиглавнейшим материнским киллером» [3], и 1/2 фатальных кровотечений обусловлены катастрофическим снижением сократительной способности миометрия в послеродовом периоде [4]. Массивная кровопотеря, едва не приведшая к гибели женщины (near miss), составляет 55,8% ПРК в Южной Африке, 49,5% в Западной Африке, 22% в Канаде, 55,7% в Великобритании [2]. Известно, что массивная кровопотеря ассоциирована с высоким риском развития ДВС-синдрома. В клинической практике непрерывно обновляются и внедряются клинические рекомендации, руководства и протоколы по профилактике послеродового кровотечения [5-7]. Тем не менее до настоящих дней отсутствуют сведения о наличии отличий в структуре послеродовых кровотечений в зависимости от срока гестации, что послужило целью для настоящего исследования.

Цель настоящего исследования: провести анализ основных гестационно обусловленных причин послеродового кровотечения у женщин.

Материалы и методы. На клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России – в Перинатальном центре КМЛДО МУЗ «ГБ № 2» горо­да Краснодара, с 2013 г. – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар) проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое внутрибольничное научно-аналитическое исследование, основанное на изучении 17656 родов за период 2012–2017 гг. Проанализировано 17656 родов. Распределение женщин в зависимости от срока гестации и объема кровопотери представлено на схеме.

Схема. Распределение женщин, включенных в исследование, в зависимости от срока гестации и объема кровопотери

Примечание: ОМК – острая массивная кровопотеря.

Использовались пакеты математического и статистического анализа данных (компьютерные программы Statistica v12.0, Microsoft Excel 2013). Определялись параметры: n - число женщин; М – среднее значение, Me – медиана; m – стандартная ошибка среднего; SD – стандартное отклонение; достоверность различия (F, p), минимальные (Minimum) и максимальные (Maximum) значения; коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и линейной корреляции Пирсона (r).

Результаты. За период 2013-2017 годы в ПЦ число родов составило 42105, 8460,6±180,68 родов в год, 7,17% (n=3020) из которых были преждевременными. Число родов с кровотечением составило 3909 (9,28%), из них при недоношенной беременности 1118 (2,66% от общего числа родов и 37% от преждевременных родов). Число родов с ОМК составило 430, что составило 1,02% от общего числа родов, 11% от числа родов с кровотечением. Число родов с ОМК при недоношенной беременности составило 123, что составило 0,29% от общего числа родов, 4,04% от числа преждевременных родов, 3,15% от числа родов с кровотечением, 11% от числа преждевременных родов с кровотечением, 28,6% от числа всех родов с ОМК. Доля родов с острой массивной кровопотерей составила в сроке беременности 22-27 недель 0,4%, в 28-33 недели 1,7%, в 34-36 недель 2%.

При оценке корреляционных связей между сроком беременности и объемом кровопотери у всех женщин, было установлено отсутствие значимости коэффициента линейной корреляции, r=-0,01 (p<0,05). Только для женщин с преждевременными родами и кровотечением без ОМК была установлена прямая умеренная связь, r=0,5 (p<0,05), и для женщин с доношенным сроком беременности с ОМК – обратная умеренная связь, r=-0,41 (p<0,05).

При оценке значимой ранговой корреляции (при p<0,05) для всех женщин была установлена значимая связь между наличием родов в анамнезе (r=-0,155611), числом беременностей в анамнезе (r=0,166444), возрастом женщины (r=0,213974), окружностью живота беременной (r=0,220461), суммарным весом плодов при многоплодии (r=0,395723), количеством рубцов на матке (r=0,419381), родоразрешением путем операции кесарева сечения (r=0,473492), весом плода (r=0,475321).

Для женщин с преждевременными родами с ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были рассчитаны для возраста менархе (r=-0,468155), числа причин кровотечения на 1 женщину (r=0,321665), веса женщины (r=0,375095), количества рубцов на матке (r=0,480066), родоразрешения путем операции кесарева сечения (r=0,555954). Для женщин с преждевременными родами с кровотечением без ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были рассчитаны для интервала между менструациями (r=0,465590), числом в анамнезе беременностей (r=-0,404168) и родов (r=-0,474454). Для женщин с доношенной беременностью с ОМК значимый коэффициент ранговой корреляции (при p<0,05) был установлен только для родоразрешения путем операции кесарева сечения (r=0,372815). Для женщин с доношенной беременностью и кровотечением без ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были значимыми для числа беременностей (r=-0,592265), абортов (r=-0,682651), родов (r=-0,564754) в анамнезе, и, что примечательно, они отражали обратную связь.

При анализе различных характеристик женщин как потенциальных факторов прогноза ПРК (табл. 1) оказалось, что возраст женщин с доношенным сроком беременности и кровотечением без ОМК был достоверно меньше, чем у женщин с преждевременными родами и ОМК (p=0,004), с преждевременными родами и кровотечением без ОМК (p=0,005). Окружность живота у женщин с доношенным сроком беременности и ОМК была наибольшей и достоверно превышала аналогичный показатель не только у женщин с преждевременными родами с ОМК (p=0,000056), с кровотечением без ОМК (p=0,000008) и без кровотечения (p=0,000135), но и у женщин с доношенным сроком беременности с кровотечением без ОМК (p=0,0014) и без кровотечения (p=0,000254).

Таблица 1

Потенциальные факторы прогноза послеродового кровотечения. Описательная статистика (M±m (Me, Minimum-Maximum))

Параметр

Все

Роды с кровотечением

Роды без кровотечения

ПР

ДБ

ПР

ДБ

Крово-течение без ОМК

ОМК

Крово-

течение без ОМК

ОМК

Возраст женщины

30,91±0,45 (31, 18-46)

33,28±1,1 (34, 24-46)

32,57±0,79 (33, 22-41)

27,9±1,52 (27, 19-40)

30,35±1,01 (31,5, 18-41)

31±1,24 (30,22-43)

27,86±0,83 (28,20-35)

Срок беременности

35,08±0,37 (36, 22-41)

28,66±0,88 (28, 22-36)

32,96±0,43 (34, 25-36)

38,95±0,26 (39, 37-41)

38,82±0,35 (39, 37-41)

34,04±0,57 (35,26-36)

39,73±0,22 (39,5, 38-41)

Окружность живота женщины

99,22±0,84 (98, 75-137)

95,39±1,84 (96,5, 75-116)

97,98±1,56 (95, 86-128)

99,67±1,43 (98,5, 90-110)

108±2,03 (108, 95-137)

95,64±2,52 (93,80-130)

98,14±1,75 (97,86-124)

ИАЖ

11,21±0,45 (2-25)

9,15±1,12 (10, 2-21)

12,72±0, 91 (12, 2-25)

9,63±1, 37 (9, 3-25)

11,76±0, 83 (11, 4,5-24)

11,95±1,26 (12,3-24)

10,54±1,22 (10, 2-25)

Вес плода

1827,1±122,58 (1800, 400-4980)

1288,64±173,48 (985, 400-2900)

2138,84±144,16 (2130, 475-3180)

3437,9±149,8 (3620, 2060-4270)

3655,94±92,51 (3720, 2570-4800)

2220,14±149,81 (2480, 870-3200)

3426,36±110,74 (3495, 2380-4220)

Суммарный вес плодов при многоплодной беременности

3260,82±96,06 (3470, 620-6720)

2230,7±620,66 (1280, 620-4970)

4988±524,49 (5190, 3830-6720)

3505,79±131,46(3600, 2075-4380)

3642,73±90,81 (3680, 2570-4800)

2197,76±154,82 (2490, 870-320)

3426,364±110,74 (3495, 2380-4220)

Число причин кровотечений на одну женщину

1,263±0,08 (1,1-4)

1,41±0,12 (1, 1-3)

2,23±0,13 (2, 1-4)

1,05±0,09 (1, 1-2)

1,59±0,14 (1, 1-3)

нет

нет

Объем кровопотери, мл

1126,59±94,61 (725, 200-8000)

607,24±26,17 (550, 500-950)

2171,59±266,11 (1450, 1000-8000)

623±29,2 (600, 500-950)

1603±147,85 (1300, 1000-5000)

339,57±26,57 (250, 200-600)

259,09±6,27 (250, 250-350)

Объем кровопотери мл/кг

14,94±1,27 (10,05, 1,8-112,0)

8,5±0,4 (8,3, 5,4-12,2)

28,96±3,68 (20,6, 11-112)

8,81±0,49 (9, 5-15)

19,99±1,97 (15,1, 10-59,5)

4,79±0,4 (4,1, 1,8-8,5)

3,65±0,12 (3,65, 2,6-4,5)

Примечание: ДБ – доношенная беременность; ИАЖ – индекс амниотической жидкости; ОМК – острая массивная кровопотеря; ПР – преждевременные роды.

Индекс амниотической жидкости оказался наибольшим у женщин с преждевременными родами и ОМК, достоверно превышал аналогичный показатель только у женщин с преждевременными родами и кровотечением без ОМК (p=0,016722). Объем кровопотери зависел не только от причины кровотечения, но и от срока гестации (табл. 2).

Таблица 2

Объем кровопотери в зависимости от срока гестации

Группа

Причины кровотечения

Объем кровопотери (мл/кг)

Предлежание

плаценты

ПОНР

Дефект

последа

АИП

Гипотоническое

кровотечение

M

SD

m

Minimum

Maximum

ОМК, ПР

+

   

+

 

61,82

41,52

14,68

18,30

112,0

+

       

27,0

10,77

2,99

14,20

44,8

     

+

 

18,13

6,37

1,84

11,1

28,9

       

+

16,7

   

16,7

16,7

 

+

     

19,44

8,24

2,61

14,0

40,0

Кровотечение без ОМК, ПР

+

       

11,6

   

11,6

11,6

     

+

 

9,27

2,21

0,64

5,6

12,2

       

+

8,

1,94

0,54

5,4

11,9

   

+

   

6,65

1,20

0,85

5,8

7,5

   

+

 

+

7,8

   

7,8

7,8

ОМК, ДБ

+

   

+

 

53,7

8,20

5,8

47,9

59,5

+

       

16,33

3,22

1,86

14,0

20,0

     

+

 

16,54

5,72

1,171

10,0

29,10

       

+

26,58

12,49

6,26

14,80

42,50

Кровотечение без ОМК, ДБ

   

+

   

9,17

2,05

0,53

6,30

15,0

       

+

7,75

2,33

1,65

6,1

9,4

   

+

   

9,2

   

9,2

9,2

   

+

 

+

5,1

   

5,1

5,1

Примечание: АИП – аномалии инвазии плаценты; ДБ – доношенная беременность; ОМК – острая массивная кровопотеря; ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; ПР – преждевременные роды; + - выявлено.

Таким образом, однозначного тренда во взаимосвязи срока беременности и объема кровопотери при ПРК установить не представилось возможным, что подтвердило многофакторность его этиопатогенеза и невозможность гарантированного прогнозирования и соответствующей профилактики. Согласно полученным данным, основной причиной ОМК в сроке беременности 22-27 недель явилось предлежание плаценты с аномалией инвазии, что требовало запланированного родоразрешения путем операции кесарева сечения, было сопряжено с интраоперационной массивной кровопотерей, необходимостью применения аппаратной реинфузии аутокрови.

Основными причинами ОМК в сроке беременности 28-33 недели явились предлежание плаценты с аномалией ее инвазии и гипотоническое кровотечение. Срок впервые диагностирования предлежания плаценты составил 15,8±0,4 недели. Основными причинами острой массивной кровопотери в сроке беременности 34-36 недель были гипотоническое кровотечение, травмы мягких тканей родовых путей; предлежание плаценты с аномалией инвазии в 11%; срок беременности при впервые диагностированном предлежании плаценты – 13,3±0.3 недели беременности. При гипотоническом кровотечении применялась управляемая баллонная тампонада матки. Экспульсия баллона происходила через 48,6±24,7 мин. 58% женщинам потребовалось неоднократное введение (комбинация) утеротоников (окситоцина, карбетоцина). В 16% случаев интраоперационно потребовалось применение компрессионных швов на матку.

На основании проведенного анализа с оценкой наиболее значимых предикторов гестационно обусловленных причин кровотечения с различным объемом кровопотери получены следующие данные (табл. 3). Фактором достоверного прогноза острой массивной кровопотери при преждевременных родах являются аномалии инвазии плаценты (р<0,001) и предлежание плаценты (р<0,01), при доношенном сроке беременности - аномалии инвазии плаценты (р<0,001).

Таблица 3

Предикторы гестационно обусловленных причин кровотечения с различным объемом кровопотери

Предиктор

F-критерий

Р-значение

Преждевременные роды + ОМК

Аномалии инвазии плаценты

29,35083

0,000003

Предлежание плаценты

10,50240

0,003

Преждевременные роды + кровотечение без ОМК

Предлежание плаценты

2,210829

0,148631

Гипотоническое кровотечение в родах

1,960712

0,172824

Дефект последа

1,737593

0,198518

Доношенная беременность + ОМК

Аномалии инвазии плаценты

45,16356

0,000000

Доношенная беременность + кровотечение без ОМК

Гипотоническое кровотечение

3,308138

0,086598

Дефект последа

1,368777

0,258164

Разрывы мягких тканей родовых путей

1,076084

0,314106

 

Заключение. Послеродовое кровотечение сохраняет риски угрожающих последствий для здоровья и жизни женщин, не всегда прогнозируемо и, соответственно, управляемо. Анализ структуры острой массивной кровопотери, продемонстрированный в настоящем исследовании, подтвердил вероятную непредотвратимость такого осложнения родов, как ПРК. Несмотря на внедрение самых современных мер по профилактике кровотечения, объём кровопотери может достигать 112,0 мл/кг. Вероятно, физиологическая незрелость систем организма, обеспечивающих роды при недоношенной беременности, объясняет наибольшую кровопотерю (с расчетом на массу тела) у женщин с преждевременными родами и ОМК - 28,96±3,68 мл/кг. Таким образом, меры профилактики ПРК должны быть внедрены в лечебных учреждениях всех уровней. Наличие предлежания плаценты или аномалий ее инвазии, независимо от срока беременности, требует наблюдения женщины с возможностью немедленной маршрутизации для родоразрешения в медицинское учреждение соответствующего уровня.


Библиографическая ссылка

Новикова В.А., Каменских Г.В., Авакимян А.А., Хорольский В.А., Чернобай Е.Г. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27433 (дата обращения: 11.12.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074