При ишемической болезни сердца в условиях кислородного голодания в сердце запускается каскад патологических реакций и процессов, обусловливающих ремоделирование миокарда, кульминационным клиническим признаком которого является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [3, 5, 10].
В настоящее время повышенное внимание уделяется поиску объективных критериев для выявления сердечной недостаточности и оценки ее тяжести [9], к числу которых можно отнести количественное определение содержания в крови натрийуретических пептидных гормонов и их производных, в частности BNP (brain natriuretic peptide, мозговой натрийуретический пептид) и N-концевого фрагмента пропептида BNP (NT-proBNP) [2].
Наиболее предпочтительным является определение NT-proBNP перед BNP. Это обусловлено высокими концентрациями в крови в связи с большим молекулярным весом, что обеспечивает легкое детектирование NT-proBNP на ранних стадиях нарушения функции миокарда и диастолических дисфункций. В то же время низкий уровень BNP не позволяет диагностировать ХСН на ранних стадиях и высоких функциональных классов сердечной недостаточности. Высокая аналитическая стабильность в кровотоке, отсутствие гормональной активности, низкая аналитическая (1,6 %) и биологическая вариабельность (33 %) позволяет измерять NT-proBNP с высокой аналитической точностью. Гормон BNP больше подвержен циркадным ритмам, что связано с его коротким периодом полувыведения – 20 мин, в отличие от NT-proBNP, 1–2 ч. Зависимость концентрации в крови от суточных колебаний BNP позволяет оценить состояние миокарда только в момент определения, и она быстро меняется в зависимости от состояния и функции левого желудочка. Кумулятивный уровень NT-proBNP отражает функцию миокарда в целом, его концентрация в крови коррелирует со степенью нарушения сердечной функции, то есть позволяет более объективно оценить стадию заболевания и прогноз, а также может применяться с целью длительного мониторинга заболевания [1, 6, 8].
NT-proBNP широко изучается при различных формах хронической сердечной недостаточности в качестве маркера дилатации левого желудочка [4, 7]. Однако до настоящего времени патофизиологическая роль мозгового натрийуретического пептида в развитии поражения сердца при различных нозологических формах ишемической болезни сердца не установлена.
Представляет интерес изучение NT-proBNP при ишемической кардиомиопатии и ишемической болезни сердца с сохраненной фракцией выброса на фоне фибрилляции предсердий (ФП).
Цель исследования. Изучить и оценить уровня NT-proBNP у больных ишемической кардиомиопатией по сравнению с группой больных ИБС, с сохраненной фракцией выброса в зависимости от наличия / отсутствия фибрилляции предсердий.
Материалы и методы исследования. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 16.09.2015 года, протокол № 1). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.
Обследовано 130 мужчин с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) (средний возраст – 57,3±2,1 года). Группу сравнения составили 110 пациентов с ИБС с сохранённой фракцией выброса (ИБС-СФВ) (средний возраст – 56,1±1,7 года). Обе основные группы больных были распределены на 4 подгруппы: пациенты с ИКМП и синусовым ритмом – 58 человек, пациенты с ИКМП и ФП – 72 человека, пациенты с ИБС-СФВ и синусовым ритмом – 63 человек, пациенты с ИБС-СФВ и ФП – 47 человек. Группу контроля составили 50 мужчин, сопоставимых по возрасту (средний возраст – 54±2,1 лет), которые проходили обследование в поликлинике, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года № 1006 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», и были признаны соматически здоровыми.
Все пациенты находились на лечении в кардиологическом отделении и обследовались в условиях объединения «стационар – поликлиника» ГБУЗ Астраханской области «Городская клиническая больница № 4 имени В.И. Ленина» в 2012–2015 гг.
Критериями включения в основную группу были: наличие ИБС и перенесенный в прошлом (за 6 месяцев и ранее) инфаркт миокарда (по анамнестическим данным и данным лабораторно-инструментальных исследований), наличие систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ по Симпсону менее 45 %), дилатация левого желудочка (индекс КДО > 110 мл/м2, индекс КСО > 80 мл/м2), наличие симптомов ХСН в покое и/или при физической нагрузке в течение последних 6 месяцев до исследования, атеросклеротическое поражение коронарных артерий по данным коронароангиографии.
Диагноз ИБС выставляли согласно Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК, 2008 г., Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012 г., Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013г.; Клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца МЗРФ 2013 г. и формулировали по Международной Классификации Болезней (X пересмотра). Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association – NYHA) и классификацию Василенко и Стражеско.
Критерии исключения из исследования: возраст старше 65 и моложе 30 лет, острые инфекционные и воспалительные процессы и / или хронические воспалительные процессы в стадии обострения, больные с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда (менее 1 года до начала исследования), кардиохирургическое лечение в анамнезе, пороки сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, заболевания бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, эндокринная патология, заболевания почек с нарушением их функцией – развитие признаков почечной недостаточности; заболевания печени с нарушением ее функций – развитие признаков печеночной недостаточности, аутоиммунные заболевания и коллагенозы, злокачественные новообразования, давность хирургического вмешательства менее 6 месяцев, психические расстройства.
Электрокардиографию (ЭКГ) проводили в покое в 12 стандартных отведениях в первый день госпитализации, а затем в динамике по показаниям. Для записи электрокардиограмм был использован электрокардиограф «SICARD-440S» (Германия) и «CARDIMAX» (Япония). Анализ полученных результатов проводили по общепринятым методикам.
Суточное исследование ЭКГ осуществлялось с использованием систем холтеровского мониторирования ЭКГ «Del Mar Avionics», модель 483 (США). Длительность мониторирования ЭКГ составляла 24 часа. На суточной записи ЭКГ изучались ST-T-нарушения (зубец Т, сегмент ST), нарушения сердечного ритма и проводимости (средняя ЧСС выше и ниже возрастной нормы, миграция водителя ритма, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада, удлинение интервала QT, эктопическая активность, синдром слабости синусового узла).
Суточное мониторирование АД проводилось с помощью монитора BPone (Сardiette, Италия).
Диагностическая селективная коронароангиография проведена у всех пациентов.
Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного и тканевого допплеровского картирования кровотока).
Определение уровня натрийуретического пептида типа В в образцах сыворотки осуществлялось методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем «NT-proВNP». Данный тест основан на «сэндвич»-методе иммуноферментного анализа и предназначен для количественного определения NT-proBNP в образцах человеческой сыворотки. Для проведения исследований использован вертикальный фотометр «Анализатор иммуноферментных реакций "УНИПЛАН" АИФР-01" (ЗАО "Пикон", Россия)» в комплекте с «Промывателем планшетов автоматическим "ПРОПЛАН" ППА-01" (ЗАО "Пикон", Россия)».
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 12.0, Stat Soft, Inc. Критический уровень статистической значимости принимали 5 % (р=0,05). Проверку нормальности распределения признака проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова – Смирнова). Поскольку в исследуемых группах признаки имели распределение, отличное от нормального, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5 и 95 процентили, а для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 независимых групп использовали U-критерий Манна – Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов с ИКМП показатели длительности симптомов хронической сердечной недостаточности были статистически значимо выше (р=0,006), чем у пациентов группы сравнения; а уровни систолического артериального давления (АД) и диастолического АД были статистически значимо ниже, чем у больных с ИБС-СФВ (р=0,000 и р=0,000, соответственно). По оценке жалоб пациентов, включенных в исследование, были получены следующие данные. При ИКМП жалобы на утомляемость предъявляли 130 пациентов (100 %), одышку – 130 пациентов (100 %), сердцебиение и перебои в сердце – 97 пациентов (75 %), кашель – 98 пациентов (75 %), положение в постели с приподнятым головным концом или сидячее – 94 пациента (72 %), приступы удушья по ночам – 118 пациентов (91 %), увеличение веса – 23 пациента (18 %), отеки нижних конечностей (голени, стопы) – 111 пациентов (85 %), повышение АД – 9 пациентов (7%), боли в области сердца 76 (58 %) пациентов. При ИБС-СФВ утомляемость встречалась у 91 пациента (83 %), одышка – у 89 пациентов (81 %), сердцебиение и перебои в сердце – у 57 пациентов (52 %), кашель – у 11 пациентов (10 %), положение в постели с приподнятым головным концом или сидячее – у 31 пациента (28 %), приступы удушья по ночам, увеличение веса – у 4 пациентов (4 %), отеки нижних конечностей (голени, стопы) – у 69 пациентов (63 %), повышение АД – у 106 пациентов (96 %), боли в области сердца – у 110 (100 %) пациентов.
На начальном этапе обработки данных сопоставлялись медианы уровней NT-pro BNP. В группе пациентов с ишемической кардиомиопатией значение медианы уровня NT-proBNP составило 419,3 пг/мл, что было статистически значимо выше, чем в группе контроля (р=0,0002), где медиана уровня NT- proBNP составила 89,9 пг/мл, и статистически значимо выше, чем в группе пациентов с ИБС с сохраненной фракцией выброса (р<0,001). В группе пациентов с ИБС с сохраненной фракцией выброса значение медианы уровня NT-proBNP составило 198,1 пг/мл, что было статистически значимо выше, чем в группе контроля (р=0,041).
На следующем этапе работы мы изучили взаимосвязь уровня предшественника натрийуретического пептида типа В у соматически здоровых лиц, больных ишемической кардиомиопатией и ИБС с сохраненной фракцией выброса при наличии фибрилляции предсердий. В группе пациентов с ишемической кардиомиопатией и синусовым ритмом значение медианы уровня NT-proBNP составило 214 пг/мл, что было статистически значимо выше, как по сравнению с группой контроля (р=0,011), так и по сравнению с группой пациентов с ИБС с сохранной фракцией выброса и синусовым ритмом.
Самое высокое значение медианы уровня NT-proBNP было обнаружено в группе пациентов с ишемической кардиомиопатией и фибрилляцией предсердий – 578 пг/мл, что было статистически значимо выше, как по сравнению с группой контроля (р<0,001), так и по сравнению с группой пациентов с ишемической кардиомиопатией и синусовым ритмом (р<0,001) и с группой пациентов ИБС с сохраненной фракцией выброса и фибрилляцией предсердий (р=0,026).
В группе пациентов с ИБС-СФВ и синусовым ритмом значение медианы уровня NT-proBNP составило 134,7 пг/мл, что было статистически значимо выше, чем в группе контроля (р=0,048). В группе пациентов с ИБС-СФВ и фибрилляцией предсердий значение медианы уровня NT-proBNP составило 324,5 пг/мл, что было статистически значимо выше, как по сравнению с группой контроля (р=0,024), так и по сравнению с группой пациентов ИБС-СФВ и синусовым ритмом (р=0,035).
Таким образом, у пациентов, как с ишемической кардиомиопатией, так и с ИБС с сохраненной фракцией выброса, было выявлено статистически значимое повышение уровня NT-proBNP по сравнению с группой соматически здоровых лиц. Однако у пациентов с ишемической кардиомиопатией наблюдалось статистически значимо более выраженное повышение уровня NT-proBNP, чем у пациентов с ИБС с сохраненной фракцией выброса, что отражает более выраженную при ИКМП дилатацию желудочков с растяжением его стенок и указывает на возможность использования данного показателя в клинической практике в качестве важного диагностического критерия ишемической кардиомиопатии.
В ходе нашего исследования было выявлено, что в крови больных как с ишемической кардиомиопатией, так и с ИБС-СФВ при наличии фибрилляции предсердий уровень NT-proBNP статистически значимо превышают не только контрольные значения, но и показатели в группах пациентов с синусовым ритмом. Обнаружена прямая взаимосвязь уровня NT-proBNP с наличием ФП у пациентов данных групп (r=0,61 p<0,001 в группе с ИБС-СФВ и r=0,84 p<0,001 в группе с ИКМП). Это отражает наличие избыточного растяжения желудочков, т.е. его структурной и гемодинамической перестройки у пациентов с ФП не только при ИКМП со сниженной фракцией выброса, но и при ИБС-СФВ. В то же время статистически значимо более высокий уровень NT-proBNP у пациентов с ИКМП и ФП указывает на большую выраженность процессов ремоделирования у пациентов данной группы по сравнению с группой с ИБС-СФВ и ФП.
Выводы. У пациентов с ИКМП и ИБС-СФВ повышение уровня NT-proBNP может быть одним из маркеров модификации течения заболевания с развитием структурной перестройки и дилатации левого желудочка. Кроме того, можно утверждать, что наличие ФП, как у больных с ИКМП, так и у пациентов с ИБС-СФВ является дополнительным фактором, способствующим ремоделированию левого желудочка. Уровень NT-proBNP может использоваться не только как маркер дилатации левого желудочка у больных ИКМП, но и как предиктор ремоделирования левого желудочка у пациентов с ИБС-СФВ, в том числе с ФП.
Библиографическая ссылка
Мухамбетова Г.Н., Мясоедова Е.И., Полунина О.С., Воронина Л.П., Полунина Е.А. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25799 (дата обращения: 19.04.2024).