Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,682

РЕЦИДИВЫ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Ревкович А.С. 1 Рыжиков Д.В. 1 Анастасиева Е.А. 1 Губина Е.В. 1 Семенов А.Л. 1, 2 Андреев А.В. 1
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
2 ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России
В настоящей статье рассматриваются общие особенности косолапости, лечение рецидивов врожденной косолапости в Новосибирском НИИТО. На основе данной информации обозначаются возможные пути для решения проблем. В Новосибирском НИИТО за период с 2009 по 2014 год были пролечены 168 первичных пациентов (235 стоп) с врожденной косолапостью. У большинства пациентов лечение было начато c первых четырех месяцев жизни и проводилось по методике И. Понсети. Рецидив деформации стопы был выявлен и успешно устранен у 4 человек (2,4%), в отличие от пациентов, первично оперированных по месту жительства – 23 человека (13,7%), у которых потребовалось применение различных хирургических подходов. Авторами предложен оптимальный алгоритм лечения врожденной косолапости и ее рецидивов.
косолапость
лечение рецидивов врожденной косолапости
1. Баталов О.А. Комплексное восстановительное лечение детей с тяжелыми врожденными деформациями стоп : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 1998. - 46 с.
2. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1999. - 23 с.
3. Волков С.Е., Тер-Егизарова Г.М. Врожденная косолапость // Ортопедия и травматология детского возраста : рук. для врачей. - М. : Медицина, 1983. - С. 159-175.
4. Врожденные и приобретенные деформации у детей и подростков : пособие для врачей / сост.: М. П. Конюхов [и др.]. - СПб., 2000. - 48 с.
5. Захаров Е.С. Патогенетическое обоснование ранней коррекции врожденной косолапости у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 20 с.
6. Захаров Е.С. Прогнозирование рецидива эквиноварусной деформации стопы при лечении детей с врожденной косолапостью / Е.С. Захаров, С.Н. Гисак // Детская хирургия. - 2000. - № 1. - С. 24-28.
7. Зацепин Т.С. Врожденная косолапость и ее лечение в детском возрасте. - М. : Медгиз, 1947. - 269 с.
8. Исаков Ю.Ф. Врожденная косолапость // Детская хирургия. - М. : Медицина, 1983. - С. 566-570.
9. Кузнечихин Е.П. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы : руководство для врачей / Е.П. Кузнечихин, Э.В. Ульрих. - М. : Медицина, 2004. - 568 c.
10. Меликсетян Н.М. Лечение тяжелых рецидивирующих форм врожденной косолапости / Н.М. Меликсетян, Г.И. Чепурной // Материалы VI Съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 309.
11. Мороз П.Ф. Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - № 5. - С. 16-19.
12. Новая технология коррекции тяжелых форм косолапости у детей / О.В. Кожевников [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - № 1. - С. 58-64.
13. О тактике коррекции врожденной косолапости / С.Е. Волков [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1998. - № 1. - С. 56-60.
14. Понсети И. Косолапость: лечение по методу Понсети // Лечение врожденных деформаций стоп у детей : материалы 3-й Междунар. конф. - Ярославль, 2009. - С. 4-29.
15. Румянцев Н.Ю. Роль компьютерно-томографического исследования в анализе остаточных деформаций при врожденной косолапости / Н.Ю. Румянцев, Н.Е. Маценко // Профилактика, диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - СПб., 1995. - С. 267-269.
16. Штурм В.А. Клиника и лечение врожденной косолапости в детском возрасте // Шестая научная сессия НИИДОИ им. Г.И. Турнера. - Л., 1956. - С. 253-260.
17. Long-term follow-up of club foot surgery analysis of 44 patients / E. Cohen-Sobel [et al.] // Foot Ankle Surg. - 1993. - Vol. 32. - P. 411-423.
18. McKay D.W. New concept of approach to clubfoot treatment: section II - correction of the clubfoot // Pediatr. Orthop. - 1983. - Vol. 3. - № 1. - P. 10-21.
19. Ponseti I.V. Congenital clubfoot, fundamentals of treatment. - Oxford : Oxford University Press, 1996. - P. 3-7.
20. Simons G.W. Complete subtalar release in club feet. Part I - A preliminary report // J. Bone Jt. Surg. - 1985. - Vol. 67-A. - № 7. - P. 1044-1055.
21. Treatment of idiopathic clubfoot: an historical review / M.B. Dobbs [et al.] // Iowa Orthop. J. - 2000. - Vol. 20. - P. 59-64.
22. Turco V.J. Resistant congenital club foot one-stage posteromedial release with internal fixation. A follow-up report of a fifteen-year experience // J. Bone Jt. Surg. - 1979. - Vol. 61-A. - P. 805-814.
23. Turco V.J. Surgical correction of the resistant club foot. One-stage posteromedial release with internal fixation: a preliminary report // J. Bone Jt. Surg. - 1971. - Vol. 53-A. - P. 477-497.

Косолапость – тяжелый порок развития нижней конечности, характеризующийся дисплазией и стойкой дислокацией всех структур стопы, клинически проявляющийся эквино-варусной установкой стоп. Проблема известна с давних времен, и о ее важности упоминал еще Гиппократ. На сегодняшний день является одним из лидеров в структуре врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата [4; 8]. По данным российских авторов, ее частота составляет 35,8% (5-10 случаев на 1000 новорожденных), а по данным некоторых зарубежных авторов, достигает 40%. В зависимости от выраженности клинических проявлений деформации стоп выделяют 4 степени врожденной косолапости: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. Всем больным с врожденной косолапостью, независимо от степени тяжести деформации, проводится консервативное лечение [3; 7; 16]. Исторически сформировался подход к консервативному лечению пациентов с косолапостью: раннее начало, этапное выведение стопы в положение коррекции, восстановление мышечного баланса нижней конечности. Однако до сих пор вопросы консервативного лечения косолапости вызывают немало споров и не решены однозначно [21].

«Золотым стандартом» в лечении новорожденных с косолапостью стал метод И. Понсети с эффективностью до 94-96% [12; 14; 19]. С учетом функциональной анатомии стопы, при этой методике используется эластичность связок благодаря большому содержанию коллагена. Связки ребенка без применения физической агрессии могут быть растянуты в необходимом направлении безболезненно. Затем в течение 5-7 дней образуется новый коллаген, который в свою очередь позволяет провести следующие этапы коррекции. В результате можно достичь гиперкоррекции, то есть вывести стопу в положение противоположное от исходной деформации для удержания коррекции в ходе роста.

Однако консервативным путем не всегда удается достичь стопроцентного излечения, и поэтому при неэффективности такого лечения требуется хирургическое вмешательство, которое показано, по данным различных авторов, в 15-50% случаев [6].

У детей старшего возраста и взрослых на протяжении последних 50-60 лет для исправления приведения переднего отдела стопы большинством авторов применяются в различных вариантах остеотомии, «клиновидные остеотомии», «двойные остеотомии», «тройные остеотомии» наиболее часто медиальной клиновидной и кубовидной костей [5; 13].

Так, при неэффективности консервативного лечения или при возрасте ребенка старше 6 месяцев проводилось оперативное лечение в объеме задней лигаменто-капсулотомии либо заднемедиального релиза стопы (рецидивы составляли от 30 до 50% в первые 5-7 лет от вмешательства).

Таким образом, максимально эффективное и минимально травматичное лечение средних и тяжелых степеней типичной, атипичной формы косолапости возможно в основном при лечении детей первых двух лет жизни [2; 5].У пациентов до трех лет коррекция деформации стоп с фиксацией их гипсовыми повязками или ортопедическими шинами сочетается с мягкотканными операциями, а у детей старше трех лет – с различными операциями на костях стопы и голени. Однако для детей старшей возрастной группы все же нет единого подхода по тактике ведения.

Вместе с тем существует проблема лечения запущенных форм косолапости у детей первых лет жизни, особенно при атипичных формах. Применение малоинвазивных методов возможно и в более старшем возрасте, но существует необходимость включения оперативных манипуляций, в меньшем объеме по травматичности вмешательства, по сравнению с традиционными схемами, для достижения стабильного результата лечения [12].

Большое количество разработанных и апробированных различных по объему и технике выполнения методик хирургического лечения при косолапости также свидетельствует об отсутствии единого понимания проблемы лечения таких деформаций [11]. Травматичное хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к хорошим результатам. Нередко формируются ригидные болезненные стопы, причем с возрастом интенсивность болевого синдрома имеет тенденцию к нарастанию. Не исключены случаи неудовлетворительных результатов и рецидивов после первичных операций, частота которых достигает 64% при некоторых методиках. А случаи запущенной косолапости являются не только источником физических недомоганий, но и ведут к социальной и психологической дезадаптации, наряду с финансово-материальными трудностями пациента и его родственников.

Цель исследования

Анализ результатов лечения рецидивов деформаций стоп у детей с врожденной косолапостью.

Материалы и методы

В Новосибирском НИИТО лечение врожденной косолапости проводится по методу Понсети, заключающемуся в постепенной мануальной коррекции элементов деформации с учетом биомеханики движений в суставах стопы и фиксации достигнутого положения гипсовой повязкой до верхней трети бедра с минимальным использованием оперативных методов или даже без них [12]. Лечение по методу Понсети начинается с 7-14-дневного возраста ребенка. Как правило, для полной коррекции деформации стопы необходимо 5-7 смен гипсовых повязок (один раз в неделю) с постепенным исправлением деформации. Этапное лечение с использованием гипсовых повязок занимает всего 4-8 недель в зависимости от тяжести косолапости. Таким образом, метод лечения врожденной косолапости по Понсети позволяет в короткий срок (до 2 месяцев) устранить все элементы деформации стопы и получить отличные и хорошие результаты лечения в 80% случаев (83,9% в данном исследовании).

В случае сохраняющегося эквинусного положения стопы после 5-7 этапных гипсовых повязок ставятся показания для выполнения подкожной ахиллотомии.

После пересечения ахиллова сухожилия фиксация стопы в правильном положении осуществляется гипсовой повязкой. Данный гипс снимают через 3-4 недели после ахиллотомии. В дальнейшем удержание стопы производится в брейсах [1].

Брейсы в течение первых трех месяцев после снятия последней гипсовой повязки используются 23 часа в сутки и снимаются только на время купания ребенка. После 3-х месяцев брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов днем, чтобы общее время нахождения в шине было от 14 до 16 часов в сутки. Такого режима необходимо придерживаться в течение 3-4 лет.

Выбор способа и объем оперативного вмешательства у детей этой группы определялся степенью остаточной деформации стоп [9]. При восстановлении правильных анатомических взаимоотношений костей области голеностопного сустава нами используется операция McKey (1985) [18; 20; 22; 23].

В ходе данного оперативного вмешательства полностью устраняется сопротивление контрагированных капсул, сухожилий и связок внутреннего отдела стопы, осуществляется ненасильственное вправление таранной кости в вилку голеностопного сустава с фиксацией высокой гипсовой повязкой.

У больных при крайне ригидной деформации стоп оперативное вмешательство на мягкотканном аппарате стопы выполняется с наложением аппарата Илизарова для постепенного устранения деформации стоп.

Рецидивом считается ситуация появления лёгкого эквинуса и варусной деформации пятки, часто без нарастания степени приведения и кавуса переднего отдела стопы.

В большинстве исследованных нами случаев коррекция переднего отдела стопы была постоянной. Рецидив его приведения объемом менее 20° встречался реже, чем в ¼ всех случаев. Он легко корригировался манипуляциями и 2-3 гипсовыми повязками.

Тяжёлый рецидив приведения переднего отдела стопы наблюдался только в двух случаях (1,2%). Коррекция осуществляется посредством капсулотомии по линии Лисфранка, в результате чего образовывается тугоподвижная стопа и во взрослом возрасте возникают проявления болевого синдрома. Такие симптомы также описаны в литературе [10].

Рецидив кавусного компонента в основном умеренно выраженный, хорошо поддается манипуляциям и гипсовым повязкам при оказании давления сверху на головку первой плюсневой кости. В исследовании лишь в 6% всех случаев возникла необходимость в подкожной подошвенной фасциотомии.

Более значимые рецидивы возникают в заднем отделе стопы. Это связано с сокращением задних и медиальных связок голеностопного сустава, связок предплюсны и мышечно-сухожильных единиц. Такие изменения обусловлены той же патологией, которая приводит к самой деформации. Тем не менее рецидивы чаще возникают в стопах, лечившихся хирургическим путём – с удаленной частью сокращённых связок и удлиненными сухожилиями [6; 10]. Это объясняется сокращением послеоперационной рубцовой ткани и стойким мышечным фиброзом.

В общем, исходная коррекция манипуляциями и гипсовыми повязками, сменяющимися каждые 14 дней, может быть получена в течение 4-6 недель. Стопа при этом удерживается в положении значительного отведения и максимально возможной тыльной флексии в голеностопном суставе. После этого в случае тыльной флексии в голеностопном суставе менее 15° проводится удлинение ахиллова сухожилия. Последняя гипсовая повязка накладывается на 3-4 недели. После её снятия ботинки прикрепляются к планке в положении наружной ротации, и шину ребёнок носит в ночное время до достижения 4 лет.

Для предотвращения последующих рецидивов детям старше 2,5 лет производится перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость, в случае если эта мышца стремится сильно супинировать стопу. Такая супинация часто возникает, когда медиальное смещение ладьевидной кости исправлено не полностью и передне-задний таранно-пяточный угол составляет менее 20°.

Пересадка переднего большеберцового сухожилия – простейшая операция, причиняющая стопе меньше вреда, нежели релиз тарзальных суставов. Такой подход откладывает возникновение рецидива, удерживает коррекцию варуса пятки, улучшает передне-задний таранно-пяточный угол. Всё это значительно снижает необходимость операции медиального релиза.

Однако в случаях появления рецидивов суставные релизы все же необходимы, несмотря на пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы. Никогда не следует разрывать это сухожилие во избежание утраты его эверсирующей силы. А также пересаживать его на пятую плюсневую или кубовидную кости, что может чрезмерно эвертировать стопу и приведёт к выраженной пронации стопы и вальгусу пятки.

Отдельное место занимает закрытая трансформация формы стопы у больных врожденной косолапостью аппаратом Г.А. Илизарова, в основе которой лежит принцип (закон) J. Wolff о возможности изменения формы растущей кости за счет направленных на нее силовых нагрузок [15]. Однако, как показал опыт, закрытая аппаратная коррекция формы стопы у детей старше 1 года в чистом виде без сочетания с тенотомиями, рассечением подошвенного апоневроза и т.д. приводит к полным и частичным рецидивам практически у 100% больных прямо пропорционально тяжести деформации и возрасту пациента.

Результаты исследования и их обсуждение

В Новосибирском НИИТО за период с 2009 по 2014 год были пролечены 168 первичных пациентов (235 стоп) с врожденной косолапостью. У большинства пациентов лечение начато в первые 4 мес. жизни и проводилось по методике И. Понсети.

Метод И. Понсети доказал свою высокую эффективность, однако рецидивы возможны. Чаще всего они возникали при несоблюдении протокола ведения пациентов, в случаях с атипичной формой косолапости.

У 4 (2,4%) пролеченных у нас пациентов с типичной формой косолапости (от 8 мес. до 2,5 лет) диагностирован рецидив деформации стопы – они составили I группу. У 3 из них (1,8%) рецидивировали эквинусный и варусный компонент и в 1 случае (0,6%) – изолированное приведение переднего отдела стопы.

Во II группу исследования были включены 23 пациента (от 2,5 до 15 лет), первично оперированные по месту жительства. У них выполнялись заднемедиальные релизы в различных модификациях, в результате чего возникли рецидивы отдельных компонентов деформации, нуждающихся в реоперации. В структуре рецидивов II группы изолированное приведение переднего отдела стопы возникло у 6 (26,1%), варусного и приведенного переднего отдела – у 8 (34,8%), рецидивирование всех компонентов – у 9 человек (39,1%).

Следует отметить, что на различных этапах лечения больных врожденной косолапостью рецидив приведения переднего отдела стопы является не только наиболее частым (70-80%) в структуре всех рецидивов, но и одним из наиболее значимых. Приведение переднего отдела стопы усугубляет патологический дисбаланс мышечного воздействия на стопу, тем самым создавая условия для рецидива супинации и эквинуса стопы.

Рецидив деформации стопы возник у 27 человек (16,1%). В I группе пролеченных в НИИТО у всех пациентов начинали с повторного гипсования по И. Понсети – 3-5 смен гипсовых повязок. У 1 пациента (3,7% рецидивов) удалось устранить рецидив только гипсованием, а у 3 пациентов (11,1% рецидивов) повторно потребовалось выполнение транскутанной ахиллотомии с последующей гипсовой иммобилизацией до 3 нед. и затем длительным ортезированием брейсами собственного производства (патент РФ № 143092 от 09.06.2014). Мы считаем, что у большинства пациентов этой группы ведущей причиной рецидивирования являлось несоблюдение ортопедического режима – дефект брейсования, совпавший с активным ростом ребенка.

Во II группе в зависимости от типа остаточной деформации применялись различные хирургические подходы. Для устранения изолированного остаточного приведения переднего отдела стопы выполнялась транспозиция сухожилия малоберцовой мышцы. Гипсовая иммобилизация до 6 недель с последующим ношением ортопедической обуви.

У пациентов с ригидным приведением переднего отдела стопы в сочетании с умеренным (в пределах 10°) варусным компонентом пяточной кости без эквинусного компонента выполнялась корригирующая остеотомия костей предплюсны с костной аутопластикой. Гипсовая иммобилизация до 8 недель с переходом на ношение ортопедической обуви.

При рецидиве всех компонентов ригидность деформации потребовала этапного подхода. Первым этапом проводится дозированное выведение стопы в положение коррекции в условиях аппарата Илизарова. На наш взгляд, аппаратное лечение безусловно и абсолютно эффективно помогает в расслаблении запущенной и ригидной деформации в плане профилактики повреждения гиалинового хряща и развития деформирующего артроза суставов стоп. Длительность дистракционного этапа составляла 7-14 дней.

Вторым этапом с демонтажем аппарата выполнялся стабилизирующий этап (сухожильно-мышечная пластика) с последующей гипсовой иммобилизацией до 6 недель, с переводом на ношение ортопедической обуви.

Пациенты обеих групп подлежат клинико-рентгенологическому наблюдению в динамике. Сроки наблюдения после реоперации составили от 1 года до 6 лет. Потери достигнутой коррекции деформации стопы не зафиксировано ни в одном случае, стопы в нагрузке безболезненные.

Таким образом, начинать лечение косолапости желательно с первой-второй недели возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем деформация стопы мобильнее, и тем быстрее произойдет ее полная коррекция – 83,9% пациентов, по данным проведенного нами исследования.

А задержка своевременного лечения или неадекватно травматичные виды хирургических вмешательств при средних и тяжелых степенях данной деформации ведут к снижению трудоспособности и инвалидизации больного [17].

Длительное наблюдение оперированных детей показывает, что радикальная оперативная тактика существенно уступает по качеству исходов малоинвазивным методикам, проводившимся в раннем детском возрасте. Поэтому получаемый значительный процент хороших и отличных результатов, сохранность функции суставов и сухожильно-мышечного компонента при использовании метода И. Понсети определили закономерное широкое распространение данного метода. Автор считает метод эффективным при применении у пациентов до 28 месяцев жизни, и наш клинический опыт подтверждает как эффективность, так и возрастные возможности такого вида лечения.

Кроме того, операции, выполненные в старшем возрасте на вторично измененных тканях стопы, не позволяют добиться хороших результатов. Уже в подростковом возрасте развивается тугоподвижность в голеностопном суставе, а болевые ощущения в стопе приобретают стойкий характер.

В результате проведенного исследования были разработаны практические рекомендации по диагностике и профилактике рецидивов (представлены ниже), следование которым полностью или в значительной степени позволяет избежать осложнений хирургического лечения.

Примерный график наблюдения детей после гипсования по методу Понсети:

  • через 2 недели (для решения проблем следования предписаниям),
  • через 3 месяца (для постепенного уменьшения времени нахождения в брейсах),
  • каждые 4 месяца до достижения возраста 3 лет (для контроля за соблюдением предписаний и диагностики рецидивов),
  • каждые 6 месяцев до возраста 4 лет,
  • каждый год или раз в 2 года до окончания роста.

Ранние рецидивы указывают на недостаточное отведение стопы и/или недостаточную тыльную флексию, а также на наличие приведения стопы в переднем отделе (metatarsus adductus).

Рецидивы у детей могут быть диагностированы при наблюдении за тем, как ребенок ходит. Когда ребенок идет навстречу к исследователю, обратите внимание на супинацию передней части стопы, при этом отмечается перенапряжение передней большеберцовой мышцы и слабость малоберцовых мышц. Когда ребенок идет от проверяющего, обратите внимание на варусный компонент пятки.

Когда ребенок сидит, необходимо проверить у него степень подвижности в голеностопном суставе и недостаток пассивной тыльной флексии.

Наиболее частой причиной рецидива является несоблюдение режима нахождения в брейсах и неудовлетворительное качество фиксации в брейсах после тенотомии. По данным ортопедов Университета Айовы (США), рецидивы случаются только среди 6% семей, внимательно следующих предписаниям, и более чем среди 80% семей, невнимательно относящихся к рекомендациям врача. Среди следующих предписаниям семей причиной, вызывающей рецидив, может быть дисбаланс мышц голени, в частности особенности прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Рецидивы варусного компонента пятки являются более частыми, чем рецидивы эквинусного компонента. Они могут быть видны, когда ребенок стоит, и должны быть лечены повторным наложением гипсовых повязок ребенку в возрасте между 12 и 24 месяцами, за чем следует возобновление строгого применения брейсов.

Предупреждение рецидива:

1) отведения стопы до 70° у «детей младшего возраста» при завершении коррекции;

2) ношение брейсов согласно вышеописанному протоколу;

3) редрессация, растяжки икроножной мышцы; перед тем, как надеть ребенку брейсы, родителям рекомендуется в течение двух минут растягивать икроножную мышцу;

4) необходимо выполнять упражнения с приседаниями, не отрывая пятки от пола, это приводит к растяжению задней большеберцовой мышцы; упражнение выполняется в течение двух минут в день под присмотром родителей;

5) физическая реабилитация; для улучшения активных движений стопы необходимо использовать различные методы физической реабилитации, основываясь на нейрофизиологическом уровне, это поможет добиться максимальной двигательной активности ребенка в целом.

Заключение

До 3 лет метод И. Понсети является «золотым стандартом», однако несоблюдение протокола брейсования может приводить к рецидивам. Дифференцированный подход (медицинская технология ФС 2011-233) и алгоритм лечения типичной и атипичной форм косолапости, отказ от использования в раннем возрасте «травматичных» хирургических вмешательств - все это позволяет в значительной степени снизить процент рецидивов при лечении пациентов с косолапостью.

Важно отметить, что любой полученный рецидив нуждается в индивидуальном подходе при определении тактики лечения.

При лечении пациентов с косолапостью следует опасаться развития рецидивов, поэтому для своевременной их диагностики и профилактики следует придерживаться разработанных практических рекомендаций.


Библиографическая ссылка

Ревкович А.С., Рыжиков Д.В., Анастасиева Е.А., Губина Е.В., Семенов А.Л., Андреев А.В. РЕЦИДИВЫ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25680 (дата обращения: 21.11.2018).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252