Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Андриевских И.А. 1, 2 Омельянюк М.Ю. 2

---

1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»

2 ФГБОУ ВО «Южноуральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Воспалительно-инфильтративные изменения сердечно-сосудистого русла у больных хирургического сердечно-сосудистого профиля при системных васкулитах повышают риск травматических, тромбогеморрагических и репаративных осложнений. В связи с этим вмешательства у этой категории больных необходимо осуществлять в стадии ремиссии воспалительного процесса, в реконструкции артерий не использовать эндартерэктомию, стремиться в большинстве случаев применять аутоматериал и импланты с минимальной провоспалительной активностью, щадящие технические приемы при выделении и анастомозировании сосудов. Таким образом, предложенный комплекс предоперационных лечебных мероприятий с использованием метода персонифицированной иммунокоррекции и применение специфических тактических и щадящих технических приемов позволяют существенно уменьшить количество тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами, что составило 4,87%.

Статья в формате PDF

193 KB

щадящие хирургические приемы.

сердечно-сосудистые вмешательства

системные васкулиты

1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: Де Ново, 2000. – 448 с.

2. Бунятян К.А. Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных: рациональная диагностика и коррекция : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2007. – 51 с.

3. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита / А.В. Покровский [и др.]. – М.: Ирис, 2003. – 144 с.

4. Запрягаева М.Е., Мач Э.С. Функциональное состояние эндотелия и его роль в патогенезе некоторых ревматических заболеваний // Науч.-практ. ревматология. – 2003. – № 3. – С. 60–62.

5. Насонов Е.Л., Бекетова Т.В. Рекомендации по лечению системных васкулитов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: //rheumatolog.ru/system/files/pdf/nacrec/natrec24.pdf (дата обращения: 04.08.2016).

6. Пат. 2557528 Рос. Федерация Способ комплексной коррекции иммуновоспалительных реакций сердечно-сосудистого русла / И.А. Андриевских. – № 2013121669 ; заявл. 08.05.2013 ; опубл. 25.06. 2015, Бюл. № 17.

7. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Новые аспекты в диагностике и лечении облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера) // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 175–182.

8. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии / В.В. Плечев [и др.]. – М.: Триада Х, 2003. – 317 с.

9. Сердечно-сосудистая хирургия : учеб. пособие / под ред. Л.А. Бокерия, Э.М. Идова. – Екатеринбург : ГБОУ ВПО УГМУ, 2014. – 324 с.

10. Щадящая хирургия, избранные главы / под ред. Ю.Л. Шевченко. – М.: ГОЭТАР-МЕДИА, 2005. – 320 с.

11. Comparison of outcomes between endovascular treatment and bypass surgery in Takayasu arteritis / P. Jeon [et al.] // Scand. J. Rheumatol. – 2014. – Vol. 43. – P. 153–161.

12. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis / С. Mukhtyar [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68, №3. – P. 318–323.

13. Kumar S.R., Rowe V.L., Weaver F.A. Disease progression after initial surgical intervention for Takayasu arteritis // J. Vasc. Surg. – 2011. – Vol. 54. – P. 1345–1351.

14. Olin J.W. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease) // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 864–869.

15. Wen D., Du X., Ma C.-S. Takayasu Arteritis : Diagnosis, Treatment and Prognosis // International Reviews of Immunology. – 2012. – Vol. 31. – Р. 462–473.

Аутоммунное воспаление системных васкулитов имеет волнообразное постоянное течение. В качестве средств, уменьшающих это воспаление, применяют гормоны и/или цитостатики по стандартным методикам [5, 12]. Однако использование этих средств сопровождается системной иммуносупрессией с частым развитием репаративных и коагулопатических осложнений после хирургических вмешательств [4, 8].

Так, по результатам проведения реконструктивных операций на ветвях дуги аорты у 66 больных с неспецифическим аортоартериитом за 2-летний период наблюдения выявлен рецидив заболевания в 11,5% случаев при открытых операциях и в 32,5% при эндоваскулярных вмешательствах [11]. Покровский А.В. с соавторами (2003; 2009) приводят следующие данные: неудовлетворительные отдаленные результаты получены в 16,8% у 54 больных с неспецифическим аортоартериитом после коррекции кровотока по аорте и почечным артериям. Эти же авторы отмечают, что в 25% случаев получены неудовлетворительные результаты у 44 пациентов, оперированных на брахиоцефальных артериях [3]. При анализе результатов 52 шунтирующих операций на нижних конечностях, проведенных у больных с облитерирующим тромбангиитом, отмечена 5-летняя проходимость артериальных реконструкций в 21,1% у курящих пациентов и в 71,6% при полном отказе от курения [7]. Анализируя осложнения после реконструктивных операций у больных с системными васкулитами, многие авторы считают, что они обусловлены прогрессированием основного заболевания в стенках артерий [3, 7, 14]. Также обострение васкулита может вызвать сама операция, что тоже обусловливает риск послеоперационных осложнений [2, 13]. В связи с этим немаловажное значение в комплексном лечении этой категории больных имеет использование при сердечно-сосудистых вмешательствах специфических тактических и технических приемов, позволяющих уменьшить провоспалительную активность тканей, сохранить гемостатические и репаративные резервы организма. По литературным данным использование таких приемов осуществляется не всегда и не в полном объеме [3, 10, 15]. Поиск новых решений в этом направлении позволит более эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений у больных с системными васкулитами хирургического сердечно-сосудистого профиля.

Цель. Определение оптимального комплекса тактических и хирургических приемов, позволяющих снизить риск тромбогеморрагических и репаративных осложнений у больных сердечно-сосудистого хирургического профиля с системными васкулитами.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели с 2005 по 2015 гг. в клинике госпитальной хирургии ЮУГМУ был осуществлен ретроспективный анализ хирургических тактико-технических приемов при сердечно-сосудистых вмешательствах у больных с системными васкулитами. Пациенты были в возрасте от 18 до 55 лет. Средний их возраст составил 37,58±15,56 лет. Среди обследованных больных было 52 (63,4%) мужчины и 30 (36,6%) женщин. Распределение исследуемых больных по нозологическим формам системных васкулитов и ведущей хирургической патологии представлено в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам системных васкулитов в соответствии с МКБ 10-го пересмотра

К группе пациентов с неуточненными артериитами были отнесены курящие больные в возрасте до 45 лет с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента и повышенными в 2 и более раза показателями СОЭ и СРБ и при отсутствии других патологических причин воспаления.

Таблица 2

Распределение больных по ведущей хирургической патологии

В предоперационной подготовке больных исследуемой группы использовали разработанный в нашей клинике метод персонифицированной иммунокоррекции, без применения гормонов и цитостатиков [6].

Хирургические вмешательства проводили в соответствии с общепринятыми российскими рекомендациями [1, 2]. Больные были оперированы на одних и тех же клинических базах кафедры госпитальной хирургии. В хирургическом лечении этой категории больных участвовали чаще всего одни и те же бригады опытных хирургов и анестезиологов. Все вмешательства выполнялись только в период ремиссии васкулитного воспаления. Показаниями для реваскуляризации являлись гемодинамически значимые стенозы 70% и более (брахиоцефальных, коронарных и висцеральных) артерий, окклюзионные поражения аорто-подвздошной, бедренно-подколенной и берцовых зон. Из-за фиброза паравазальной клетчатки и сохраняющихся участков инфильтрации стенок артерий выделение реконструируемых сегментов осуществлялось только острым путем и щадящим отношением к тканям. Также при васкулитах из-за диффузного поражения всех участков артерии был более трудным выбор места наложения анастомоза. В большинстве случаев требовалось более тщательная оценка антеградных и ретроградных потоков крови (дебитометрия).

Во всех случаях артериальных реконструкций старались не использовать эндартерэктомию, поскольку считаем, что это может привести к повышенному тромбогенному риску и диссекции наружных слоев артериальной стенки. Для реконструкции ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей необходимо использовать аутоматериал. При подготовке зон анастомозов необходимо щадящее обращение с тканями (выделение сосудов только острым путем, применение увеличительной оптики и специального инструментария); при необходимости использовалась микрохирургическая техника, а для укрепления линии швов применялись синтетические прокладки и биологический клей. Внедрение в хирургическую практику стентов с лекарственным полимерным покрытием (рапамицином (сиролимусом), паклитакселем (таксолом)) и других цитостатических средств позволяло за счет уменьшения воспаления значительно снизить рестенозирование вследствие длительного дозированного, равномерного выделения покрытого лекарственного средства в зону поражения сосудистой стенки. В нашей клинике также использовались стентирующие методики в различных сосудистых бассейнах. Виды проведенных оперативных вмешательств в обеих группах отражены в таблице 3.

Таблица 3

Методы оперативных вмешательств в исследуемой группе больных

В исследуемой группе 82 больным произведено 89 оперативных вмешательств. Так, у 3 пациентов выполнены реконструкции коронарных артерий и внутренних сонных артерий, а у одной больной было проведено стентирование одной внутренней сонной артерии, протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование.

Было проведено 7 стентирований в различных артериальных бассейнах у данной категории больных.

У всех больных, которым выполнялась реконструкция висцеральных ветвей, брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, использовалось интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия, а также продолжали их введение в ближайшем послеоперационном периоде. Все пациенты после вмешательств получали дезагреганты и/или непрямые антикоагулянты.

Контроль эффективности реваскуляризации в раннем послеоперационном периоде осуществляли по клиническим критериям, данным ультразвуковых исследований и в отдельных случаях ангиографически. В раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе больных выявлены следующие осложнения, которые отражены в таблице 4.

Таблица 4

Структура ранних послеоперационных осложнений в исследуемых группах

При коронарном стентировании из-за выраженной ригидности стенок коронарных артерий в 1 случае была отмечена диссекция артерии. Данное осложнение ликвидировано дополнительным введением нового стента в просвет ранее позиционированного устройства. Эндовазальную реканализацию коронарных артерий у этой категории не применяли из-за высокого риска диссекции стенки артерии и тромботических осложнений. Тромбозов стентированных артерий в раннем послеоперационном периоде не было.

У 3 больных исследуемой группы при операциях на бедренно-подколенно-берцовом сегменте в раннем послеоперационном периоде развились следующие осложнения: в 2 случаях тромбоз оперированного сегмента и у 1 пациента отмечена лимфорея. Двум из этих больных в раннем послеоперационном периоде потребовалась тромбэктомия. При ревизии анастомозов последние были проходимы. В послеоперационном периоде этим больным проводилась антитромботическая терапия. В лечении инфицированной послеоперационной раны использовали промывную систему и антибиотикотерапию. По очищении раны накладывали вторичные швы, и в дальнейшем послеоперационный период протекал у этого пациента без осложнений.

Ампутаций в группе не было. Смертельных исходов не отмечалось.

Как видно из представленных данных, осложнений тромбогеморрагического и репаративного характера было минимальное количество и ни одно из осложнений не привело к фатальным последствиям.

Таким образом, предложенный комплекс предоперационных лечебных мероприятий с использованием метода персонифицированной иммунокоррекции и применение специфических тактических и щадящих технических приемов позволяют существенно уменьшить количество тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами, что составило 4,87%.

Обсуждение. Наряду с персонифицированной иммунокоррекцией, проведенной в предоперационном периоде, немаловажное значение для профилактики ранних послеоперационных осложнений имеют специфические тактические и щадящие технические хирургические приемы. Перманентное иммунное сосудистое воспаление у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами значительно повышает риск таких осложнений, как повреждение стенок сосудов при их выделении, прорезывание сосудистых швов, несостоятельность анастомозов и имплантов, тромбогеморрагические нарушения и нагноение послеоперационных ран [3, 8]. Из различных тактических и технических хирургических приемов были выбраны те, которые позволяют обеспечить максимальную сохранность тканей при хирургических манипуляциях и обеспечить максимальный гемостаз, хорошую проходимость реконструированных сегментов, устойчивую адаптацию к тканям шовного материала и имплантов. К ним относились следующие: вмешательства проводили только при ремиссии сосудистого воспаления; при стентировании применяли только стенты с лекарственным покрытием; при реконструкции артерий не выполняли эндартерэктомию, поскольку считаем, что это может привести к повышенному риску тромбозов и повреждению наружных слоев артериальной стенки; выделение артерий из окружающих тканей осуществляли только острым путем; сосудистые анастомозы стремились укреплять биологическим клеем; не использовали резорбируемый шовный материал. При артериальных реконструкциях во всех случаях использовалась увеличительная оптика.

Таким образом, оптимизированный комплекс тактико-технических хирургических приемов и противовоспалительной иммунокоррекции без использования системной иммуносупрессии позволил уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений.

Вывод. В профилактике ранних послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами имеют большое значение не только качественная предоперационная противовоспалительная подготовка, но и оптимальный комплекс щадящих тактико-технических хирургических приемов.

Библиографическая ссылка