Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Совпель О.В. 1 Шаповалова Ю.А. 1 Плахотников И.А. 1

---

1 Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение

Изучены возможности применения генератора электрической сварки мягких тканей в гемостазе при выполнении лапароскопических операций. Представлены результаты лечения 226 оперативных лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости, в ходе которых наблюдался эпизод острой кровопотери. Установлено, что выполнение лапароскопической операции с применением биологической сварки тканей сопровождается надежным интра- и послеоперационным гемостазом, позволяет уменьшить количество интра и послеоперационных осложнений. Кровопотеря при применении электрической сварки меньше, по сравнению с биполярными методами гемостаза. Необходимо подчеркнуть, что и продолжительность оперативного вмешательства с применением сварочных технологий значительно уменьшилась в сравнении с биполярной коагуляцией. Применение электрической сварки мягких тканей в хирургии открывает перспективы по усовершенствованию, упрощению и повышению качества выполняемых оперативных вмешательств.

Статья в формате PDF

167 KB

гемостаз

электросваривание биологических тканей

1. Афендулов С.А., Белов Е.Н., Кочуков В.П. Классификация и причины осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – № 1. – С. 41.

2. Бондарь Г.В., Седаков И.Е., Куприенко Н.В. Опыт использования электрической сварки мягких тканей в онкопроктологии // Онкология. – 2008. – Т. 10. – № 1. – С. 48-51.

3. Кораблин Н.М. Разработка оптимального режима электровоздействия на биологические ткани при хирургических операциях: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 23 с.

4. Патон Б.Е. Электрическая сварка мягких тканей в хирургии // Автоматическая сварка. – 2004. – № 9. – С. 7-11.

5. Федоров И.В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия // Москва, 2001. – С. 209-218.

6. Callery M.P. Complications of laparoscopic general surgery / M.P. Callery, N.G. Super, S. M. Stransberg // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. – 1996. – Vol. 6, № 2. – P. 423-444.

В статье академика Б.В. Петровского подчеркнута важная роль гемостаза во время хирургического вмешательства и указано на необходимость «дальнейших углубленных исследований в плане создания более совершенных способов остановки кровотечения…» Этот постулат не утратил актуальности до настоящего времени, так как решение задачи окончательной остановки кровотечения, особенно в связи с развитием миниинвазивной хирургии, перешло на новый уровень [6].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению преимуществ и недостатков использования отдельных методик гемостаза в ходе лапароскопических операций, до сих пор отсутствуют строго аргу­ментированные показания к рациональному применению каждого из методов, а также критерии выбора методики гемостаза в зависимости от конкретной клинической ситуации. На сегодняшний день в эндоскопической хирургии электрокоагуляция является методом выбора. Расширение области применения высокочастотной электрохирургической аппаратуры привело, в свою очередь, к увеличению осложнений, связанных с непониманием специфики электромагнитного поля высокой частоты. Это подтверждают слова C.R. Voyles: «В хирургии, вероятно, нет другой такой области, которую бы так широко использовали и в то же время так мало понимали, как электрическая энергия». Мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что высокочастотная электроэнергия в хирургии может быть источником серьезных осложнений, частота которых варьирует от 0,5 до 12 % с летальностью до 11 % [1,5].

Перспективным направлением в решении проблемы достижения безопасности проводимого гемостаза при выполнении всего спектра эндоскопических операций может служить использование современных автоматизированных аппаратов. Таковым является сварочный комплекс ЕК-300М1, разработанный в Институте электросварки им. Е.О. Патона НАН Украины, удовлетворяющий требованиям образования сварного соединений ткани токами высокой частоты с применением адаптивной системы автоматического управления процессом сварки [2,3,4].

Цель исследования

Решение проблемы повышения качества выполняемых эндоскопических операций, снижения количества осложнений и изучение возможностей улучшения результатов лечения путем внедрения в клиническую практику новых лапароскопических оперативных приемов гемостаза с применением электрической сварки мягких тканей (ЭСМТ).

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование составили 226 ургентных и плановых лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости, в ходе которых наблюдался эпизод острой кровопотери, выполненных сотрудниками кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького и хирургического отделения № 1 ЦГКБ № 1 г. Донецка, хирургического отделения № 2 ДОКТМО в период с 2009 по 2014 г.

За представленный период было выполнено 1618 лапароскопических оперативных вмешательств, из которых в 226 (13,97±0,86 %) возникало кровотечение. Под термином «кровотечение» нами были рассмотрены все интраоперационные ситуации, проводимые не в «сухом поле», при которых объем кровопотери составлял больше чем «0». Количество неконтролируемых кровотечений, повлекших за собой конверсию операции в открытую, составило 18 (1,1±0,3 %) случаев, что соответствует литературным данным.

С 2011 г. в клинике при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости используется аппарат «биологической сварки», что послужило основанием для распределения представленных наблюдений на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 122 (54,0 %) лапароскопических оперативных вмешательства, проведенных с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, для достижения гемостаза, а также профилактики интраоперационного кровотечения. С целью сравнения результатов использования сварочной технологии с результатами традиционной методики оперирования была выбрана контрольная группа наблюдений, которую составили 104 (46,0 %) лапароскопические операции, проведенные в клинике в период с 2009 по 2011 г., в которых гемостаз достигался с помощью электрохирургического аппарата Karl Storz 26021 (Германия) и ЕХВЧ-200 «Эндомедиум» (Россия) в виду отсутствия аппарата «биосварки».

Обе группы были репрезентативными и сопоставимыми по полу, возрасту, нозологии, наличию сопутствующей патологии и виду оперативного вмешательства. В исследовании представлен широкий спектр лапароскопических операций, выполненных по поводу острого аппендицита, в том числе сочетанного с различной патологией придатков матки; ЖКБ, осложненной острым холециститом; ГЭРБ, грыж пищеводного отверстия диафрагмы; полипоза и дивертикулеза толстой кишки, долихосигмы, язвенного колита и болезни Крона, закрытых травм живота с повреждением селезенки. Сведения о структуре лапароскопических вмешательств, спектре интраоперационных кровотечений и частоты их возникновения представлены в таблице.

Структура лапароскопических вмешательств и источников интраоперационных кровотечений

Оценку результатов эндоскопического гемостаза в интраоперационном периоде проводили по следующим критериям: объем кровопотери; время, необходимое для достижения гемостаза; стойкость гемостаза по ходу операции; длительность оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

При выполнении лапароскопических аппендэктомий средняя кровопотеря в объеме 18,9±3,7, Ме=8,0 мл наблюдалась у пациентов основной группы, оперированных с применением высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1. У больных, которым с целью гемостаза проводилась монополярная и биполярная коагуляция, другие методики гемостаза средняя величина кровопотери составила 62,5±19,8, Ме=30,0 мл, в целом превышая средний объем кровопотери основной группы на 69,8 %. Различие статистически значимо, р=0,01. Длительность гемостатических мероприятий в основной группе занимала в среднем 18,3±3,2, Ме=7,0 сек, а в контрольной – 389,5±122,5, Ме=240,0 сек, что более чем в 20 раз превышает значения основной группы. Различие статистически значимо, р˂0,01. Сравнение результатов лапароскопической аппендэктомии, выполненных с использованием ЭСМТ и стандартной электрохирургической аппаратуры, показало увеличение продолжительности оперативных вмешательств в группе сравнения. Общая продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила, в среднем 40,6±2,8, Ме=40,0 мин, а в контрольной – 67,5±7,6 Ме=57,5 мин, (р<0,01). Это значит, что продолжительность лапароскопической аппендэктомии в исследуемой группе была в 1,7 раз меньше по сравнению с контрольной группой. Общая продолжительность симультанной аппендэктомии в основной группе составила, в среднем 41,5±1,8 Ме=40,0 мин, а в контрольной – 85,0±12,1 Ме=75,0 мин, (р<0,01), при этом превышая таковую основной группы в 2,1 раза. Конверсии в контрольной группе составили 2,88±1,6 %. Все вышеперечисленные интраоперационные осложнения при хирургическом лечении больных с острым аппендицитом, в т.ч. в сочетании с заболеваниями придатков матки, обусловлены недостатками рассмотренных способов интраоперационного гемостаза и объясняют существующий процент конверсий.

Средняя кровопотеря при ЛХЭ в контрольной группе исследования составила 138,0±7,2, Ме=132,5 мл, превышая таковую основной группы (95,9±8,7, Ме=122,5 (5,-200,0)) на 30,5 %. Различие носит статистичеки значимый характер, р=0,003. Время, затраченное на попытки гемостаза в представленных случаях контрольной группы, в среднем составляло 398,0±58,8, Ме=242,5 сек, что превышает время остановки кровотечения при операциях исследуемой группы (69,4±7,3, Ме=65,0) в 5,7 раза. Общая длительность операции у пациентов основной группы составила в среднем 65,5±2,2, Ме=65 мин, а контрольной – 80,5±3,3 Ме=75,0 мин. При выполнении ЛХЭ с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 достоверно удалось сократить длительность операции, относительно таковой в контрольной группе, в 1,2 раза (р=0,002). При этом сделав акцент на том, что это длительность ЛХЭ в нестандартном ее представлении, а в технически сложных ситуациях, которые сопровождались выраженным интраоперационным кровотечением, требующим проведения неотложных гемостатических мероприятий. Конверсии в контрольной группе составили 4,81±2,1 %.

Также при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций, мы убедились в целесообразности использования ЭСМТ. При осуществлении представленных гемостатических мероприятий в контрольной группе исследования величина кровопотери составила в среднем 52,5±10,5, Ме=57,5 мл, превышая таковую в исследуемой группе (30,4±5,4, Ме=27,5 (5,0-70,0)) на 42,1 %, при этом не имея статистически значимого различия, р=0,98. Процесс остановки кровотечения в среднем длился 65,5±12,5, Ме=70 сек, что в 2,6 раза больше времени гемостаза основной группы (25,4±3,5, Ме=24,5 сек) и носит статистически значимый характер, р=0,03. Это объяснялось необходимостью в выполнении привычных для традиционной хирургии последовательных действий: рассечение – захват зажимом кровоточащего сосуда – лигирование, при котором выполнение второго из перечисленных моментов всегда сопровождалось техническими трудностями ввиду отсутствия четкой визуализации источника кровотечения и тем самым увеличивая время гемостатических мероприятий в целом. Несмотря на то, что общая продолжительность оперативных вмешательств не имела достоверных статистических различий, выполнение основных этапов операции проходило в более благоприятных условиях, за счет быстрого достижения адекватного гемостаза, хорошего обзора обрабатываемых тканей, меньшей их травматизации вследствие отсутствия необходимости лигирования сосудов. Интраоперационных осложнений при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций в основной и сравниваемой группах не наблюдали.

При осуществлении представленных гемостатических мероприятий в ходе выполнения лапароскопических колоректальных операций в контрольной группе исследования средняя величина кровопотери составила 87,0±28,0, Ме=40, мл, превышая таковую в исследуемой группе (25,1±6,2, Ме=20,0 мл) на 71,2 %. Различие носит статистически значимый характер, р=0,009. Процесс остановки кровотечения в наблюдениях контрольной группы длился в среднем 1066,0±153,8, Ме=1200,0 сек, в 40 раз превышая среднее время гемостаза основной группы (26,6±5,6 Ме=20,0 сек), различие статистически значимое, р=0,0001. Это объяснялось возникшими техническими трудностями ввиду отсутствия четкой визуализации источника кровотечения и тем самым увеличивая время гемостатических мероприятий в целом. Общая длительность колоректальных операций у пациентов основной группы составила в среднем 164,5±4,7, Ме=160,0 мин, а контрольной – 195,0±7,4, Ме=190,0 мин. При выполнении оперативных вмешательств с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 достоверно удалось сократить длительность операции, относительно таковой в контрольной группе, в 1,2 раза (р=0,004). Конверсии в контрольной группе составили 7,7±2,6 %.

Выявленные преимущества сварочного воздействия позволили нам использовать этот способ для эндоскопического гемостаза при повреждениях селезенки. Средний объем кровопотери в основной группе составил 84,2±36,4, Ме=40,0 мл, что на 70,9 % меньше, чем в контрольной, где таковой отмечался в пределах 289,0±83,1, Ме=250,0 мл, при этом имея статистически значимый характер, р=0,02. Максимальный объем кровопотери в основной группе исследования объясняется тем, что данное значение выявлялось непосредственно по факту уже развившегося внутрибрюшного кровотечения, диагностированного при лапароскопии. Этап операции, связанный с обеспечением гемостаза, в основной группе составил в среднем 172,7±106,7, Ме=55,0 сек, будучи меньше в 2,8 раз по сравнению с контрольной (487,0±333,7, Ме=200,0 сек), не имея статистически значимого различия, р=0,3. Длительность операции зависела непосредственно от длительности проведения гемостатических мероприятий. Процент конверсий, связанный с недостаточными гемостатическими мероприятиями при травме селезенки, в контрольной группе составил 1,92±1,3 %. Небольшое число операций, выполненных к настоящему времени с использованием ЭСМТ при лапароскопическом гемостазе обусловлено недавним началом применения данного метода и затрудняет проведение сравнительного анализа с расчетом статистической достоверности. Однако даже при таком числе наблюдений очевидными становятся общие закономерности, позволяющие судить о возможностях данного метода.

Выводы         

Результаты сравнительной оценки эффективности гемостаза с использованием ЭСМТ и традиционных методик в ходе лапароскопических операций определили значительные преимущества сварочной технологии, которые позволили значительно расширить возможности лапароскопической хирургии, оптимизировать и упростить технику операции, снизить средний объем кровопотери при выполнении лапароскопических аппендэктомий, в т.ч. симультанных, на 69,8 % (р=0,01), ЛХЭ – на 30,5 % (р=0,003), лапароскопических фундопликаций – на 42,1 % (р=0,98), лапароскопических колоректальных операций – на 71,2 % (р=0,009), при повреждениях селезенки – на 70,9 % (р=0,02); уменьшить длительность гемостатических мероприятий при выполнении лапароскопической аппендэктомии, в т.ч. симультанной более чем в 20 раз (р ˂ 0,01); ЛХЭ – в 5,7 раз (р=0,00); лапароскопической фундопликации – 2,6 раз (р=0,03); лапароскопичекой колоректальной операции – в 40 раз (р=0,0001), при травме селезенки – в 2,8 раз (р=0,35); соответственно сократить длительность оперативного вмешательства: лапароскопической аппендэктомии в 1,7 раз (р<0,01), симультанной аппендэктомии – в 2,1 раз (р<0,01), ЛХЭ – в 1,2 раза (р=0,002), лапароскопической фундопликации – в 1,1 раз (р=0,22), колоректального оперативного вмешательства – в 1,2 раза (р=0,004). В 100 % случаев основной группы удалось избежать конверсий лапароскопической операции в открытую.

Библиографическая ссылка