Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Гуманенко Е.К. 1 Хромов А.А. 2 Рудь А.А. 2 Чапурин В.А. 2 Эсхан У.Х. 2

---

1 Санкт-Петербургский государственный университет

2 ФГБУЗ «КБ № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России

Проведен анализ результатов лечения 356 пострадавших с сочетанной травмой с переломами, лечившихся в крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга с 2001 по 2013 год. В ответ на тяжёлую травму в организме пострадавшего развивается совокупность патологических реакций, что составляет патогенетическую сущность травматической болезни (ТБ). Принципиальная схема патогенеза данной патологии выглядит следующим образом: тяжёлая травма – шок – системный воспалительный ответ (СВО) – полиорганная дисфункция/недостаточность (ПОД/ПОН) – инфекционные осложнения (ИО) – сепсис. Возникновение и развитие этих состояний определяет современную стратегию и тактику лечения тяжёлых травм. Даже при высоком уровне оказания медицинской помощи и лечения у пострадавших с тяжёлыми травмами развивается СВО, ПОД/ПОН и ИО. Поставлена задача предупреждения, своевременной диагностики, мониторинга и коррекции осложнений травматической болезни (ТБ). Для решения этой задачи использовалась шкала объективной оценки тяжести состояния: ВПХ-СП и ВПХ-СС. Шкалы ВПХ-СП и ВПХ-СС позволили осуществлять объективный мониторинг тяжести состояния пострадавших с тяжёлыми травмами в процессе оказания им неотложной медицинской помощи. Шкала ВПХ-СС, обладая свойством селективности, позволила мониторировать состояние отдельных жизненно важных систем и органов, а следовательно, осуществлять их коррекцию и строить тактику интенсивной терапии в динамике ТБ. Внедрение методологии «ВПХ» в практическую деятельность ОРИТ городских стационаров осуществляется в два этапа: сначала – путём формализации историй болезни, затем - путём компьютеризации рабочих мест.

Статья в формате PDF

173 KB

сочетанная травма

травматическая болезнь

1. Гуманенко Е.К. Политравма и травматическая болезнь: клинические аспекты проблемы // Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / под ред. Е.К. Гуманенко и В.К. Козлова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 105-150.

2. Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф. Общая стратегия оказания медицинской помощи пострадавшим и новые технологии в лечении политравм // Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / под ред. Е.К. Гуманенко и В.К. Козлова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 313-408.

3. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Суворов В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести боевой хирургической травмы // Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликтов : руководство для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко и И.М. Самохвалова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 91-117.

4. Хромов А.А. Раннее функциональное лечение пострадавших с переломами костей таза и нижних конечностей при тяжёлых множественных повреждениях // Фундаментальные исследования. – 2015. - № 1. – С. 1466-1471.

5. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European. North American multicenter study // JAMA. – 1993. - Vol. 270, N 12. – P. 2957-2963.

6. Vincent J.-L., Moreno R., Takala J., Willats S. The SOFA (sepsis-relate organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Intensive Care Med. – 1996. – N 22, № 7. – P. 707-710.

7. Marshall J.C., Cook D.J., Cristou N. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 23, N 10. – P. 1638-1652.

Исследованиями, проведёнными в последние десятилетия, доказано, что в ответ на тяжёлую травму в организме пострадавшего развивается совокупность патологических и адаптационных реакций, формирующих типовые патологические процессы и патологические состояния. Их состав, интенсивность и роль меняются в динамике, становясь ведущими звеньями или второстепенными факторами патогенеза, что составляет патогенетическую сущность травматической болезни (ТБ) и обусловливает закономерную периодизацию её клинического течения [1; 4; 7]. В то же время принципиальная схема патогенеза данной патологии выглядит следующим образом: тяжёлая травма – шок – системный воспалительный ответ (СВО) – полиорганная дисфункция/недостаточность (ПОД/ПОН) – инфекционные осложнения (ИО) – сепсис. Возникновение и развитие этих состояний определяет современную стратегию и тактику лечения тяжёлых травм. Даже при высоком уровне оказания медицинской помощи и лечения у пострадавших с тяжёлыми травмами развиваются СВО, ПОД/ПОН и ИО, и направленное их предупреждение, своевременная диагностика, мониторинг и коррекция являются основной задачей интенсивной терапии [2].

Материал и методы исследования.

В настоящем сообщении представляется опыт использования шкал объективной оценки тяжести состояния ВПХ-СП и ВПХ-СС для решения этих задач. Шкала ВПХ-СП предназначена для объективной оценки тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар, включает 12 простых клинических и лабораторных признаков и является алгоритмом обследования пострадавших с сочетанными травмами. Шкала ВПХ-СС сложна в использовании, но отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Она предназначена для мониторинга тяжести состояния пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) крупных стационаров и, по сути, определяет диагностический и тактический алгоритм работы реаниматологов. Шкала включает 25 признаков и позволяет диагностировать 6 синдромов: синдром острого повреждения лёгких (СОПЛ) и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), синдром эндотоксикоза, синдром СВО, синдром ПОД/ПОН и синдром сепсиса. В результате она позволяет не только объективно оценивать состояние пациентов в динамике, но и состояние основных систем жизнеобеспечения организма: центральной нервной системы (ЦНС), системы дыхания (СД), системы кровообращения (СК), системы крови (СКр), системы выделения (СВ), функцию печени и желудочно-кишечного тракта [3].

Анализ клинических проявлений ТБ осуществлялся на основании мониторинга тяжести состояния пациентов и оценки состояния основных систем жизнеобеспечения по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СС у 356 пострадавших с политравмами, лечившихся в крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга с 2001 по 2013 год. Ведущими повреждениями при политравмах были: голова – 28,9%, грудь – 4,8%, живот – 9,0%, таз – 11,8%, позвоночник – 2,5%, конечности – 39,6% и сочетание равнозначных повреждений нескольких областей тела – 3,4% (таблица).

Характеристика пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами конечностей в зависимости от тяжести травмы, прогноза и доминирующего повреждения (n=356)

Результаты исследования и их обсуждение

В 1-м периоде ТБ (период острых нарушений жизненно важных функций, продолжается от момента травмы до 6-12 часов) при поступлении в стационар общее состояние пострадавших в плане прогноза расценивалось как благоприятное (ISS=10-23 балла, ВПХ-СП=12-20 баллов) в 167 (46,9%) случаях, с положительным прогнозом (ISS=24-32 балла, ВПХ-СП= 21-31 балл) в 112 (31,5%) и с неблагоприятным прогнозом (ISS=33-50 баллов, ВПХ-СП= 32 балла и выше) в 77 (21,6%)) случаях. У 139 (39,0%) пострадавших тяжёлое состояние клинически проявлялось травматическим шоком, у 14,8% - мозговой комой, у 3,4% - острой дыхательной недостаточностью и у 5,6% - острой сердечной недостаточностью. В этом периоде пострадавшим выполнялись неотложные, срочные и отсроченные оперативные вмешательства на всех областях тела для устранения жизнеугрожающих последствий травм, очагов эндотоксикоза и антигенемии, проводились мероприятия реанимации и интенсивной терапии для восстановления и стабилизации жизненно важных функций до уровня субкомпенсации.

В 1-м (остром) периоде ТБ умерли 5 пострадавших от острой массивной кровопотери из 356 пациентов исследовательского массива. Это были пациенты с тяжёлыми повреждениями трёх, четырёх, пяти и шести областей тела, сопровождавшимися острой массивной кровопотерей и травматическим шоком 2-3 степени. Два пострадавших получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия, три – в результате падения с высоты. Им были выполнены оперативные вмешательства на костях таза, брюшной и грудной полостях, проводились ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия и другие мероприятия интенсивной терапии. Вследствие крайне тяжёлого и терминального их состояния, быстрого наступления летального исхода – динамическое прогнозирование с использованием шкалы ВПХ-СС не проводилось. В то же время динамическое прогнозирование с использованием шкалы ВПХ-СС применялось при остановке внутрибрюшного и внутритазового кровотечения.

Остальные 351 пострадавший перешли во 2-й период ТБ – период относительной стабилизации жизненно важных функций: жизнеугрожающие последствия травмы (в основном: кровотечение, кровопотеря, острые нарушения дыхания) устранены, очаги ферментативной агрессии и массивной антигенемии ликвидированы, и у подавляющего большинства пострадавших жизненно важные функции выведены на уровень субкомпенсации. Однако стабилизация жизненно важных функций у пострадавших с крайне тяжёлыми повреждениями и тяжёлыми последствиями кровопотери, реперфузии тканей, гипоксии была относительной. В ряде случаев (37) она достигалась инотропной поддержкой кровообращения, искусственной вентиляцией лёгких, применением больших доз глюкокортикоидов, ингибиторов ферментов и другими мероприятиями интенсивной терапии. У наиболее тяжёлых пострадавших (6) прогрессировал системный воспалительный ответ, развивалась ПОД/ПОН: сначала в системе крови – развивался ДВС-синдром (4), затем в системе дыхания – синдром острого повреждения лёгких (3), переходящий в респираторный дистресс-синдром взрослых (3), затем в системе выделения (2), печени (1), желудочно-кишечном тракте (1). Именно мероприятия по объективному мониторингу жизненно важных функций, выявлению их нарушений, систем, в которых они произошли, и коррекции этих нарушений составляли содержание 2-го этапа тактики ЗМХЛ.

На 2-3-и сутки 6 пострадавших умерли от ПОД/ПОН и неинфекционных осложнений; при этом у одного из них причиной смерти стала жировая эмболия и у одного – тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии.

Второй период ТБ начинался после восстановления и стабилизации жизненно важных функций. Однако стабилизация их осуществлялась искусственной вентиляцией лёгких, инотропной поддержкой сердечной деятельности и инфузионно-трансфузионной терапией на уровне субкомпенсации: 50-69 баллов по ВПХ-СС. Она была неустойчивой, поскольку резервы срочной адаптации исчерпаны, а механизмы долговременной адаптации ещё не сформированы. Поэтому 2-й период ТБ назван периодом относительной стабилизации жизненно важных функций и продолжается в среднем до 48 часов. Стратегия интенсивной терапии во 2-м периоде ТБ строилась на объективном мониторинге тяжести состояния, селективной оценке функционирования каждой системы для раннего выявления и своевременной коррекции их дисфункции. Реализация такой стратегии возможна только при использовании объективных методов оценки тяжести состояния. В настоящее время для этой цели используются шкалы: SAPS [5], SOFA [6], MODS [7] и ВПХ-СС [3].

Использование шкалы ВПХ-СС при лечении пострадавших с политравмами показало, что она позволяла выявить те нарушения в функционировании жизненно важных систем организма, которые субъективно выявить невозможно или можно с опозданием, когда патологические процессы приобретают необратимый характер. Так, оказалось, что от поступления и до середины 1-х суток усреднённый индекс тяжести состояния ВПХ-СС снизился с 57,8±2,4 до 52,4±0,5 балла, что характеризовало положительную тенденцию. Однако на протяжении 2-го периода ТБ тенденция прибрела отрицательный характер, и к концу 2-х суток индекс ВПХ-СС достиг 61,2±2,1 балла; число пациентов с состоянием жизненно важных функций на уровне декомпенсации выросло с 3,4 до 25,0%.

Мониторинг состояния показал, что значительное ухудшение состояния пациентов во 2-м периоде ТБ имело патогенетические основы: прогрессирование СВО и эндотоксикоза. Так, усреднённый индекс ССВО к концу 2-х суток превышал нормальное значение более чем в 2 раза, а число пациентов с ССВО к концу 1-х суток составило 57,2%, к концу 2-х – 63,7%. Индекс эндотоксикоза максимально вырос к концу 2-х суток, составив 6,0±0,3 балла при верхней границе нормы 4,9, а число пострадавших с декомпенсированным уровнем эндотоксикоза выросло с 1-х до конца 2-х суток в 3 раза, составив 24,5%. Клиническим проявлением этих нарушений явилась ПОД/ПОН, которая к концу 2-х суток диагностирована у 39,2% пострадавших. Использовав свойство селективности шкалы ВПХ-СС, удалось определить основные системы организма, участвовавшие в формировании ПОД/ПОН в этот период: система дыхания (СОПЛ и РДСВ), система крови (синдром ДВС) и система выделения.

Таким образом, основные патологические процессы 2-го периода ТБ – это СВО и эндотоксикоз. С одной стороны, они являются следствием множественных повреждений тела, массированной антигенемии, кровопотери, шока и последующей реперфузии, с другой – основой для развития висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений. Поэтому следующий период ТБ, продолжающийся с 3-х по 10-е сутки, назван периодом максимальной вероятности развития осложнений.

На протяжении 3-го периода ТБ динамика усреднённого индекса тяжести состояния ВПХ-СС была следующей: умеренное снижение на 3-4-е сутки до 59,6±1,3 балла и последующие два пика повышения: на 5-е и 9-е сутки до 65,2±1,3 и 62,3±1,5 соответственно. В наибольшей степени этой динамике соответствовали значения индекса ССВО: они были максимальными на 5-е (8,7±0,3) и 9-е (7,4±0,4) сутки при норме 4,0 балла; клинически ССВО был диагностирован у 65,2% и 62,4% пострадавших соответственно. Наибольшая частота развития ПОД/ПОН также приходилась на эти временные интервалы: 4-е сутки – 39,7% и 9-е – 41,5%. При этом на 4-5-е сутки основными системами, формировавшими ПОД/ПОН, были системы дыхания, выделения, функция печени и ЖКТ. Клиническим проявлением этих патогенетических процессов явилась первая волна ИО на 5-е сутки. Местные ИО развились у 30,0% пострадавших, из них местные формы перитонита – 2,3%. Висцеральные, преимущественно бронхо-лёгочные ИО, развились у 30,0%, в том числе осложнения ЖКТ: деструктивный холецистит, антибиотик-ассоциированный колит, панкреатит – у 7,1% пострадавших. Генерализованные ИО к этому времени диагностированы у 8,3% пациентов, среди них абдоминальный сепсис - у 2,3%. Второй пик ПОД/ПОН на 9-е сутки произошёл за счёт прогрессирования СВО и выраженных нарушений функционирования СД (транспорт газов) и СКр (прогрессирующая анемия и гемокоагуляционные нарушения) в сочетании с верифицированными инфекционными очагами. Клинически это проявлялось висцеральными ИО – 24,3% и сепсисом - 2,1%.

В целом на протяжении 10 суток после политравм (1, 2 и 3 периоды ТБ) у 68,3% пострадавших развился ССВО, у 19,5% - ПОД/ПОН, у 30,0% - висцеральные, преимущественно бронхо-лёгочные ИО, у 8,3% - генерализованные ИО (сепсис - 5,4% и тяжёлый сепсис – 2,9%). Поскольку удельный вес повреждений живота в структуре политравм не высокий, и частота перитонита низкая – они не занимают доминирующего положения в стратегии лечения политравм, но ССВО и ПОД/ПОН при них развиваются по общим закономерностям ТБ. Соответственно, и мониторинг тяжести состояния пациентов, и объективная диагностика ПОД/ПОН осуществляются по единой методологии, представленной в докладе.

Выводы:

1. Шкалы ВПХ-СП и ВПХ-СС позволяют осуществлять объективный мониторинг тяжести состояния пострадавших с тяжёлыми травмами в процессе оказания им неотложной медицинской помощи.
2. Шкала ВПХ-СП является алгоритмом обследования пострадавших с сочетанными травмами при поступлении их в стационар, а шкала ВПХ–СС – алгоритмом работы реаниматологов в ОРИТ.
3. Шкала ВПХ-СС обладает свойством селективности, что позволяет мониторировать состояние отдельных жизненно важных систем и органов, а следовательно, осуществлять их коррекцию и строить тактику интенсивной терапии в динамике ТБ.
4. При организации такой системы мониторинга жизненно важных функций в ОРИТ – применение дополнительных шкал при лечении перитонита является дополнительной надстройкой системы, и целесообразность их использования нуждается в клинико-экономическом обосновании.
5. Внедрение методологии «ВПХ» в практическую деятельность ОРИТ городских стационаров осуществляется в два этапа: сначала – путём формализации историй болезни, затем - путём компьютеризации рабочих мест.

Библиографическая ссылка