Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Рабинович Е.С. 1 Бузунов А.В. 1 Ступак В.В. 1 Короткая Н.А. 2

---

1 ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» Минздрава России

2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Несмотря на достигнутые успехи в хирургии менингиом головного мозга, на сегодняшний день всё еще актуальна проблема высокой частоты их рецидивирования и, как следствие, необходимость реопераций с возможным развитием послеоперационных осложнений, приводящих к снижению уровня качества жизни пациента. Применение неодимового лазера в хирургии менингиом позволяет существенно уменьшить число этих осложнений и улучшить отдаленные результаты их хирургического лечения. В данной статье приведён анализ показателей церебрального кровотока по данным транскраниальной допплерографии у пациентов со сложными менингиомами головного мозга, прооперированных с использованием неодимового лазера (группа исследования), в отдалённом послеоперационном периоде, в сравнении с аналогичными пациентами (группа сравнения), оперированными стандартными методами хирургии. У больных, оперированных без использования лазерных технологий, систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии в отдалённом послеоперационном периоде была статистически ниже возрастной нормы и чем в группе исследования. В группе исследования она не отличалась от нормальных цифр. У оперированных с парасагиттальными менингиомами статистически значимых различий линейной скорости кровотока не отмечалось в обеих группах.

Статья в формате PDF

137 KB

неодимовый лазер

парасагиттальная менингиома

базальная менингиома

транскраниальная допплерография

1. Белкин А. А., Алашеев А. М., Инюшин С. Н. Транскраниальная доплерография в интенсивной терапии. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. – 103с.

2. .Гайдар Б. В., Парфенов В. Е., Свистов Д. В. Допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга при нейрохирургической патологии // Вопр. нейрохир. – 1998. – № 3. – С.31-34.

3 Можаев С. В. Хирургия менингиом верхнего сагиттального синуса (реконструктивные и реваскуляризующие операции): дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1993.

4. Парфенов В. Е. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1996. – С.44.

5. Свистов Д. В. Допплерографический скрининг и спектр применения транскраниальной допплерографии в нейрохирургическом стационаре // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. – СПб., 2002. – С.357-358.

6. Ступак В. В., Струц С. Г., Садовой М. А., Майоров А. П. Неодимовый лазер в хирургии церебральных менингиом. – Новосибирск: Наука, 2013. – 267с.

7. Тиглиев Г. С., Олюшин В. Е., Кондратьев А. Н. Внутричерепные менингиомы. – СПб.: РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2001. – 560 c.

8. Шахнович А. Р., Шахнович В. А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. – М., 1996. – С.446.

9. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in United States, 2006-2010 / Neuro-onkology/-Vol.15-suppl -2 – November 2013.

10. Rohringer M., Sutherland G. R., Louw D. F., Sima A. A. Incidence and clinicopathological features of meningioma // J. Neurosurg. – 1989. – Vol. 71. – P. 665-672.

Менингиомы (М) – опухоли оболочечно-сосудистого ряда по литературным данным разных авторов составляют от 18 до 35,8 % от первичных опухолей головного мозга у взрослых, уступающие по частоте лишь опухолям нейроэктодермального ряда [6, 7, 9]. Частота встречаемости менингиом головного мозга составляет в среднем 7,44 случаев на 100000 человек [6, 9]. По данным Американской онкологической базы CBTRUS [9], частота встречаемости внутричерепных менингиом у женщин в 2,2 раза выше, чем у мужчин, и составляет в среднем 4,44 случая заболевания мужчин к 10,02 случаев заболевания женщин на 100000 населения.

Согласно исследований Rohinger M., Sutherland G. R., Louw D. F. et al. [10] пик встречаемости у мужчин приходится на возрастную группу 50–60 лет, а у женщин на 60–70 лет с частотой встречаемостью от 6 до 9.5 на 100000 человек. При этом менингиомы независимо от пола пациентов наиболее часто отмечаются в возрастных группах от 40 до 69 лет – 80 % всех случаев [6, 7, 9].

Наиболее сложными для удаления в связи с особенностью расположения являются парасагиттальные и базальные М. Парасагиттальные менингиомы (ПСМ) встречаются от 20,5 до 40,0 %, а менингиомы на основании черепа диагностируются до 45 % всех церебральных менингиом [6, 9]. По литературным данным на сегодняшний день отсутствует хирургические стандарты лечения ПСМ с поражением верхнего сагиттального синуса (ВСС). ПСМ, расположенные в средней трети синуса, являются наиболее трудными для их удаления за счёт обилия афферентных вен, возникновением серьезного неврологического дефицита, связанного с локализацией М и высоким риском развития рецидива [6]. На данный момент не существует четкой хирургической стратегии при инвазии менингиомы в ВСС. Произвести радикальную операцию при ПСМ можно лишь в случаях небольшого краевого поражения ВСС [6]. Во всех остальных ситуациях (за редким исключением) удаление не будет радикальным [3]. Единственным путем повышения радикальности оперативных вмешательств является пластика ВСС и вен, впадающих в синус. Однако это очень трудоемкий процесс выполнения, которое возможно только в высокоспециализированных нейрохирургических центрах, кроме этого значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства, а вероятность рецидивирования опухоли при этом все же остается на прежнем уровне [6]. В связи с этим отмечается большее число их рецидивов и продолженного роста, по сравнению с М любой другой локализации, достигающие в зависимости от сроков наблюдения до 50 % [3, 6, 7].

При удалении базальных менингиом хирурги всегда стремятся к достижению максимальной радикальности операции, но это стремление ограничено необходимостью минимальной травматизации функционально важных структур головного мозга и его сосудов. Очень часто этот баланс достигается снижением уровня радикальности оперативного вмешательства с оставлением части менингиомы, а это приводит к тому, что у больных во многих случаях развивается продолженный рост опухоли.

После операции удаления рецидивировавших менингиом показатели качества жизни значительно ухудшаются, снижается и средняя продолжительность жизни [3]. Доказана причинно-следственная связь между радикальностью удаления менингиом головного мозга и риском развития рецидивов и сроками безрецидивного периода [3].

Итак, основным принципом хирургического лечения менингиом головного мозга является максимально полное удаление опухоли вместе с источником роста, измененными костными структурами с целью уменьшения риска рецидивирования опухоли при минимальной травматизации окружающих тканей, сосудов и сохранении качества жизни пациентов.

Проблема хирургического лечения этой группы больных далека от своего разрешения и до настоящего времени остаётся актуальной во всем мире. Всё это стимулирует разработку новых методов и технологий удаления церебральных М с целью улучшения клинических результатов, сохранения достойного качества жизни в послеоперационном периоде.

На протяжении последних 15 лет в Новосибирском НИИТО при удалении церебральных М используется высокоинтенсивное лазерное излучение Nd-Yag лазера, с длиной волны 1,064 мкм, позволяющее снизить травматизацию мозга, увеличить возможности радикального удаления М, уменьшить в раннем послеоперационном периоде выраженность послеоперационной очаговой и общемозговой симптоматики.

Рассматривая клинические проявления в отдалённом послеоперационном периоде после удалёние церебральных менингиом, следует подчеркнуть, что большинство из них развивается за счёт нарушений церебральной гемодинамики в области удалённой опухоли [2, 4, 5]. Подобных исследований у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде, особенно с использованием хирургического лазера, нам не встретилось.

Цель исследования. На основе исследования нарушений мозгового кровотока в позднем послеоперационном периоде оценить эффективность разработанных лазерных технологий у пациентов после удаления церебральных М.

Материалы и методы. Был осуществлён ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения 175 пациентов с базальными и 214 человек с парасагиттальными менингиомами, оперированных с 1995 по 2009 г. в Новосибирском НИИТО. Все 389 пациентов были разделены на две группы в зависимости от техники удаления М. Группа сравнения – оперированные стандартными методами микрохирургии с применением увеличительной оптики, микрохирургического инструментария, биполярной коагуляции, ультразвукового дезинтегратора – аспиратора. Группа исследования – наряду со стандартными микрохирургическими методиками при удалении церебральных М использовался неодимовый лазер. Пациенты в этих группах статистически достоверно были сопоставимы по полу, среднему возрасту, среднему сроку наблюдения, локализации матрикса М на основании черепа и расположению ее по протяженности ВСС (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с базальными М

Таблица 2

Общая характеристика больных с ПСМ

Так же как и по данным литературы в нашей серии, М наиболее часто встречались у женщин по сравнению с мужчинами.

Распределение больных в зависимости от локализации матрикса М представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных с М в зависимости от локализации матрикса

Среди удаленных ПСМ по гистологической структуре типические в группе исследования составили 82,14 %, атипические – 14,29 %, анапластические 3,57 %. В группе сравнения аналогичные гистологические варианты выявлены в 79,41 %, 17,65 % и 2,94 % случаев соответственно. Морфологическая структура базальных М в группе исследования была таковой: типических М было 90 %, атипических 8 % и 2 % анапластических, в группе сравнения типические М составили 90,7 %, атипические – 8 %, анапластические – 1,3 %.

Методики применения неодимового лазера при резекции церебральных М подробно описаны в монографии В. В. Ступака и соавт., 2013 [6].

Анализ показателей церебрального кровотока оценивался по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в отдалённом послеоперационном периоде (более 5 лет с момента проведения операции). Для этого использован аппарат MultiDop-T DWL (Electronische Systeme GmbH).

Методом ТКДГ исследовалась линейная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии (СМА) с обеих сторон. Для определения периферического сопротивления сосудистой стенки СМА у пациентов, прооперированных с базальными менингиомами, и косвенной оценки внутричерепного давления использовали пульсативный индекс PI. За возрастную норму брались показатели максимальной систолической линейной скорости кровотока в СМА от 91 ± 16,9 до 78,1 ±  15,0 и PI= 0,86 ± 0,14 в возрастной группе от 40 до 60 лет [8].

Статистическая обработка результатов производилась при помощи программы Statistica 6.0 (StatSoft). Был использован точный критерий Фишера для дискретных переменных, а также использовался критерий Манна – Уитни для сравнения парных выборок. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p≤0,05.

Результаты и обсуждения. В отдалённом послеоперационном периоде при сравнении значений систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии у оперированных по поводу базальных менингиом установлено, что в группе исследования ЛСК на стороне удаленной опухоли была в пределах возрастной нормы (92,44 см/с ± 0,83 см/с) и статистически выше, по сравнению с группой сравнения. Очень важно и прогностически значимо то, что у пациентов, оперированных по традиционной технологии (группа сравнения), систолическая скорость кровотока была статистически ниже нормы (67,96 см/с ± 1,18 см/с) (p<0,01). Это снижение ЛСК может быть причиной локальной ишемии и сохранением признаков локального отека, что подтверждается изучением пульсативного индекса (Pi). При оценке систолической скорости в СМА на контралатеральной стороне статистически значимых различий между группами выявлено не было (p=0,304). Нами установлено, что пульсативный индекс больных, оперированных традиционными методиками удаления базальных М, по сравнению с группой исследования в отдаленном послеоперационном периоде был статистически значимо выше. По литературным данным, скорее всего, это связано с повышением периферического сопротивления при увеличении внутричерепного давления [1]. Об этом свидетельствуют полученные данные: Pi в группе исследования, где наряду с традиционными методиками удаления опухоли использовалось излучение неодимового лазера, он достоверно ниже (Pi гомолатерально 0,79 ± 0,01; контрлатерально 0,81 ± 0,01), чем в группе сравнения (Pi гомолатерально 1,04 ± 0,03; контрлатерально 1,06 ± 0,03) (p<0,01). Все вышеперечисленные изменения систолической скорости кровотока в СМА и пульсативный индекс представлены в табл. 4

Таблица 4

Систолическая  скорость кровотока в СМА и значение Pi в отдалённом послеоперационном периоде у больных с базальными М, оперированных с применением лазера и без него

При оценке систолической скорости кровотока в СМА у больных, ранее оперированных по поводу ПСМ с использованием неодимового лазера в отдалённом послеоперационном периоде статистически значимых различий с группой сравнения не выявлено. Однако при определении пульсативного индекса достоверно отмечается его повышение у пациентов в группе сравнения (р<0,01), что также свидетельствовало о наличии у них клинических признаков синдрома внутричерепной гипертензии. Результаты представлены в (табл. 5).

Таблица 5

Систолическая  скорость кровотока в СМА и значение Pi в отдалённом послеоперационном периоде у больных с ПСМ, оперированных с применением лазера и без него

Заключение. Результаты проведённых исследований свидетельствуют об эффективности разработанных лазерных технологий и отсутствии нежелательного термического воздействия на магистральные артериальные сосуды головного мозга при резекции Б и ПСМ.

У пациентов с базальными М, оперированных без использования лазера, систолическая скорость кровотока в СМА в отдалённом послеоперационном периоде была статистически ниже нормы, чем в группе исследования.

У оперированных с ПСМ различие систолической скорости кровотока в СМА оказалось статистически недостоверным в обеих группах, но при этом отмечалась лишь тенденция к снижению систолической скорости кровотока в СМА в группе сравнения.

Пульсативный индекс в большинстве своём случаев в отдалённом послеоперационном периоде после удаления как базальных, так и ПСМ достоверно повышался, что может свидетельствовать о наличии у данных больных внутричерепной гипертензии. 

Библиографическая ссылка