Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Ковалев А.В. 1 Здзитовецкий Д.Э. 1, 2

---

1 КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»

2 ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

В статье представлен анализ хирургического лечения больных с проксимальным блоком холедоха, злокачественной этиологии, предложен способ чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей при опухолях ворот печени (заявка на изобретение № 2014154459 от 30.12.2014 г.), который улучшает результаты лечения больных. Целью исследования явилось изучение влияния модифицированного способа на результаты лечения больных. В статье представлена классификация Bismuth – Corlett (1975), имеющая большое прогностическое значение для выбора хирургической тактики. В протокол были включены три группы пациентов, которым выполнили операции, направленные на ликвидацию механической желтухи. Таким образом, проведенный сравнительный анализ данных результатов лечения больных с МЖ при проксимальном блоке опухолевого генеза показал, что использование модифицированного способа дренирования позволяет в целом улучшить результаты комплексного их лечения, способствует сокращению сроков стационарного лечения, уменьшению послеоперационных осложнений.

Статья в формате PDF

388 KB

злокачественная механическая желтуха

проксимальный блок холедоха

1. Винник Ю.С., Гульман М.И., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Карапетян Г.Э. Качество жизни больных после наложения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза // Креативная хирургия и онкология. – 2012. – № 3. – С.29-32.

2. Гарин А.М. Справочное руководство по лекарственной терапии солидных опухолей /А.М. Гарин, И.С. Базин. – М., 2007. – 300 с.

3. Карпачев А.А. Эндоскопические рентгенэндобилиарные вмешательства при механической желтухе, вызванной раком панкреатобилиарной зоны /А.А. Карпачев, И.П. Парфенов, В.Д. Полянский // Фундамент. исслед. – 2011. – № 1. – С. 68¬75.

4. Ревякин В.И. Роль методов, повышающих диагностическую эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в ди¬агностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области /В.И. Ревякин, В.С. Прокушев, И.Э. Попова //Эндоскопич. хир. – 2004. – № 6. – С. 34.

5. Савельев В.С. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе /В.С. Савельев, В.И. Прокубовский, М.И. Фи¬лимонов // Хирургия. – 1988. – № 1. – С. 3¬7.

6. Филистович А.В., Черданцев Д.В., Филистович В.Г. Особенности патогенеза нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – № 3. – С.3-6.

7. Чаплыгина А.В. Диагностика и коррекция нарушений моторики желудка и ДПК при калькулезном холецистите / А.В. Чаплыгина, Д.В. Черданцев, В.Г. Филистович // Вестник клинической больницы. – 2013. – № 51. – № 5(2). – С.88-89.

8. Шаповальянц С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе /С.Г. Шаповальянц, А.Ю. Цкаев, Г.В. Грушко //Ан¬налы хир. гепатол. – 1997. – Т. 2. – С. 117¬122.

9. Шаповальянц С.Г. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении опухолевых и рубцовых стриктур внепе¬ченочных желчных протоков /С.Г. Шаповальянц, А.Г. Паньков, А.Г. Мыльников / РЖГГК. – 2008. – Т. 18, № 6. – С. 57¬66.

10. Isayama H. Results of a Japanese multicenter, randomized trial of endoscopic stenting for non¬resectable pancreatic head cancer (JM¬test): Covered Wallstent versus DoubleLayer stent /H. Isayama, I. Yasuda, S. Ryozawa // Dig. Endosc. – 2011. – V. 23, No. 4. – P. 310¬315.

11. Kida M. Recent advances of biliary stent management / М. Kida., S. Miyazawa, T. Iwai // Korean J. Radiol. – 2012. – V. 13, Nо. 1. – P. 62¬66.

Большое прогностическое значение для выбора хирургической тактики имеет уровень поражения билиарного тракта, определяемый по классификации Bismuth-Corlett (1975). Проксимальные блоки общего печеночного протока опухолевой этиологии I типа по классификации Bismuth встречаются в 25 %, а II типа - в 25 %, т.е. занимают чуть более половины всех случаев рака внепеченочных желчных протоков, наиболее благоприятны для радикального хирургического лечения и имеют наилучшие показатели 3-х и 5-летней выживаемости [2, 4, 9, 11].

Опухоли проксимальной локализации (поражение на уровне конфлюэнса - Bismuth- IIIa,b составляют 41 %; опухоли внутрипеченочных желчных протоков IV типа по классификации Bismuth встречаются до 6 % всех случаев. При этой локализации показатели операбельности и выживаемости существенно ниже, чем при дистальных опухолях желчных протоков [2, 4, 9, 11].

В литературе встречаются противоречивые данные о результатах чрескожного чреспеченочного дренирования (ЧЧД): количество осложнений после операции наблюдается в пределах от 4 % до 41,9 %; несмотря на малую травматичность госпитальная летальность составляет от 7,9 % до 25 % [2, 5 ,9].

Целью исследования явилось изучение влияния модифицированного способа на результаты лечения больных.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 92 больных, находившихся на лечении в I хирургическом отделении (хирургической гепатологии) КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» города Красноярска с 2011 по 2014 год с диагнозом механическая желтуха опухолевого генеза, проксимальный блок холедоха.

Для реализации целей исследования пациенты с проксимальным блоком общего желчного протока были разделены на три группы:

Первую группу составили 32 больных, которым было выполнено транспеченочное дренирование (ТПД).

Вторую группу составили 30 пациентов, которым выполнено билатеральное чрескожно-чреспеченочное дренирование.

Третью группу составили 30 пациентов, которым выполнена чрескожно-чреспеченочное дренирование модифицированным доступом (табл. 1).

Таблица 1

Соотношение некоторых параметров у больных в разных группах

р_1-2: достоверность различий между первой и второй группой пациентов.

р_2-3: достоверность различий между второй и третьей группой пациентов.

р_1-3: достоверность различий между первой и третьей группой пациентов.

Билиодигестивный анастомоз по Байли - Смирнову дренирование по Зассе - Краковскому и чрескожно-чреспеченочное дренирование проводили по стандартной методике.

Для выбора хирургической тактики мы применяем классификацию Bismuth - Corlett (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение некоторых параметров у больных в разных группах  

Три группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности желтухи (уровню средних значений показателей общего билирубина) и характеру сопутствующей патологии (р > 0,05).

Математическая обработка результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistika 12.0» на персональном компьютере.

При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп - односторонний критерий Стьюдента. Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m).

Если распределение существенно отличалось от нормального, использо­вали непараметрические методы - оценку разности средних с помощью критерия Манна - Уитни. При ненормальном распределении количественные показатели приводились в значении медианы с указанием области 50 % квартиля: М* (range).

Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия c2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р < 0,05.

Результаты исследования:

Проведен сравнительный анализ данных некоторых биохимических показателей (общий билирубин) сыворотки крови у больных трех групп в динамике (табл. 3).

Из данных таблицы 3 следует, что изначальные средние значения показателя общего билирубина были однотипными у больных всех групп (р=0,736-1,000). После хирургического лечения у больных трех групп сравнения средние значения уровней общего билирубина снизились однотипно (р=1,000). После хирургического лечения (на седьмые сутки) у больных первой и второй групп средние значения уровней общего билирубина снизились и между собой не отличались (р=0,3299). При этом у больных третей значимо ниже, чем у больных второй группы (р=0,003).

Таблица 3

Средние значения показателя общего билирубина

у больных сравниваемых групп в динамике

При сравнительном анализе продолжительности госпитального периода количество койко-дней было меньше у больных III группы по равнению с больными I и II группы. Статистически значимых различий продолжительности госпитального периода у больных I и II групп не выявлено (табл. 4).

Таблица 4

Продолжительность госпитального периода у больных трех групп сравнения

Эффективность лечения подтверждают непосредственные и отдаленные результаты в группах сравнения. Данные о количестве послеоперационных осложнений и летальности в трех группах представлены в таблице 5.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения и летальность в трех группах

Таким образом, в третьей группе после хирургического лечения осложнения возникли в наименьшем количестве, по сравнению со второй группой (р=0,026).

Заключение

Таким образом, проведенный сравнительный анализ данных результатов лечения больных с МЖ при проксимальном блоке опухолевого генеза показал, что использование модифицированного способа дренирования позволяет в целом улучшить результаты комплексного их лечения, способствует сокращению сроков стационарного лечения, уменьшению послеоперационных осложнений.

Рецензенты:

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск;

Винник Ю.С., д.м.н., профессор заведующий кафедрой общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ГБОУ ВПО им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск.

Библиографическая ссылка