Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ОПТИМИЗАЦИЯ СТИМУЛЯЦИИ СУПЕРОВУЛЯЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МОНО – И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕРЕОИЗОМЕРИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА

Линде В.А. 1 Боташева Т.Л. 1 Тян Ю.А. 1 Кузьмин А.В. 1 Гудзь Е.Б. 1 Ганиковская Ю.В. 1
1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ
В статье представлены данные о показателях гормонального статуса, репродуктивного резерва и системы крови до и после гормональной стимуляции суперовуляции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и у фертильных женщин с мужским фактором бесплодия до и после гормональной стимуляции суперовуляции в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов при использовании моно- и комбинированных препаратов. На основании данных корреляционного и многофакторного анализа результатов программы ЭКО в зависимости от вида используемого препарата и конституциональных особенностей женского организма (латеральный поведенческий профиль асимметрий), разработан новый подход к оптимизации программы ЭКО. Установлено, что у женщин с правоориентированным профилем асимметрий положительные исходы программы в наибольшем числе случаев отмечались при использовании комбинированных препаратов, тогда как в случае левоориентированного профиля – при использовании монопрепаратов.
экстракорпоральное оплодотворение
латеральный поведенческий профиль асимметрий препараты для гормональной стимуляции суперовуляции
прогнозирование исходов программы ЭКО
1. Боташева Т. Л. Общая теория систем: живые системы, основные понятия, закономерности функционирования / Т. Л. Боташева, А. В. Черноситов // Медицинский вестник юга России. - Ростов-на-Дону.- 2011. - №2. - С. 51-56.
2. Здановский В. М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: автореф. дис…. докт. мед. наук: 14.00.01 / Здановский Валерий Мстиславович. - М., 2000. – 76 с.
3. Орлов В. И. Межполушарная асимметрия мозга в системной организации процессов женской репродукции / В. И. Орлов, А. В. Черноситов, К. Ю. Сагамонова, Т. Л. Боташева // Функциональная межполушарная асимметрия. Хрестоматия. - М. - 2004. - С. 316-321.
4. Черноситов А. В. Функциональная асимметрия мозга и неспецифическая резистентность. Функциональная межполушарная асимметрия. Хрестоматия / А. В. Черноситов В. И. Орлов. – М.: Научный мир, 2004. – С. 444-480.
5. Ebner В. Basal level of anti-Müllerian hormone is associated with oocyte quality in stimulated cycles / В. Ebner, M. Sommergruber, M. Moser, O. Shebl, E. Schreier-Lechner, G. Tews // Human Reproduction. – 2006. - Vol.21, №8. – Р. 2022–2026.
6. Guerif F. Serum anti-Müllerian hormone is not predictive of oocyte quality in vitro fertilization / F. Guerif, M. Lemseffer, M. L. Couet, O. Gervereau, V. Ract // Ann Endocrinol (Paris). – 2009. – Sep.70(4):230.
7. La Marca F. J. Оn behalf of the ESHRE Special Interest Group for Reproductive Endocrinology / La Marcal F. J. et al. // AMH Round Table Human Reproduction. – 2009. - Vol.24, №9. – Р. 2264–2275.
8. Revelli A. Follicular fluid content and oocyte quality: from single biochemical markers to metabolomics / L. D. Piane, S. Casano, E. Molinari, M. Massobrio, P. Rinaudo // Reprod Biol Endocrinol. – 2009. - Vol. 7. - 40p.
9. Sills E. S. Bivariate analysis of basal serum anti-Müllerian hormone measurements and human blastocyst development after IVF / Sills E. S. et al. // Reproductive Biology and Endocrinology. – 2011. – P. 9:153.

Актуальность проблемы неудачных исходов программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) побуждает к поиску путей оптимизации не только на этапе подготовки, но и в процессе стимуляции гонадотропными препаратами с использованием монопрепарата и комбинированных схем.

 Согласно данным литературы, в течение всего репродуктивного периода женщины фолликулы в яичниках проходят различные стадии развития, начиная от примордиальной и заканчивая преовуляторной. Рост и развитие фолликулов происходит под воздействием различных паракринных и эндокринных факторов. Имеются данные, свидетельствующие о влиянии уровня антимюллерова гормона (АМГ) на качество ооцитов [5,6,9] и связи с морфологией эмбриона [8]. Такие гормоны, как гонадотропные, антимюллеровый, играют важную роль в рекрутировании фолликулов и ингибировании процессов апоптоза. Учитывая то, что более 99% примордиальных фолликулов подвергаются атрезии, антиапоптотическое действие экзогенно введенного ФСГ в процессе контролируемой стимуляции в программе экстракорпорального оплодотворения приводит к росту и созреванию нескольких доминантных фолликулов в одном лечебном цикле [7].

Использование гонадотропных гормонов для индукции суперовуляции позволило повысить эффективность метода ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) в 80е годы прошлого столетия [2,8]. Рекомбинантные аналоги лекарственных средств имеют ряд несомненных преимуществ, поскольку технология их производства не требует сбора мочи, рекомбинантный продукт не содержит вирусных, белковых, углеводных и стероидных примесей, обладает высокой биохимической однородностью и состоит из наиболее активных фракций гормона, что, по-видимому, способствует получению существенно большего количества  зрелых ооцитов и соответственно эмбрионов высокого качества. С целью оптимизации метода ЭКО и ПЭ до настоящего времени ведутся новые разработки, в том числе разработка новых лекарственных препаратов и подбор схем адекватной гормональной стимуляции.

         При исследовании репродуктивных процессов, в том числе и при использовании репродуктивных технологий, большое значение уделяется конституциональным особенностям  женского организма, к числу которых относят морфо-функциональные асимметрии [1,3,4]. Согласно данным Bayer U. (2009) функциональная межполушарная асимметрия колеблется на протяжении менструального цикла. В своих исследованиях Sanders и Wenmoth в 1998 году подтвердили, что эти колебания происходят за счет влияния эстрогенов на активность левого полушария, а также влияния прогестерона на процессы торможения межполушарной асимметрии с подавлением доминантного полушария и относительной активацией субдоминантного полушария.

         В процессе гормональной стимуляции суперовуляции отмечается функциональный отклик со стороны парно организованного репродуктивного аппарата (правый и левый яичник). Очевидно, что характер этого отклика у пациенток с доминированием правого и левого полушарий головного мозга  будет отличаться, поскольку асимметрия функции яичников (периферические асимметрии) находится в тесной связи с асимметриями женского организма (центральные асимметрии).

Методы

В исследование было включено 247 женщин, планирующих проведение программы ЭКО, у которых оценивали латеральный поведенческий профиль асимметрий (тест Аннет),  являющийся коррелятом межполушарных асимметрий. По результатам теста формировали подгруппы с правым, левым и амбидекстральным профилем.

         Для стимуляции яичников в программе ЭКО и ПЭ применяли «короткий» протокол с агонистом гонадотропин-рилизинг гормона («Диферелин», Ипсен) по двум схемам: с использованием монопрепарата - рекомбинантного ФСГ (рФСГ) («Гонал-Ф», Мерк-Сероно) и комбинированная схема с использованием двух гонадотропных препаратов: рекомбинантного ФСГ и ЛГ (рЛГ) («Гонал-Ф», Мерк Сероно и «Луверис», Сероно). Со 2-3 дня менструального цикла на фоне применения препарата «Диферелин» 0,1 мг/сутки пациентке было назначено подкожное введение препарата «Гонал-Ф» в дозировке 75-175 МЕ (при комбинированном применении назначали «Луверис» в дозировке 75-37,5 МЕ) ежедневно до 9-10 дня менструального цикла, после ультразвукового мониторинга роста и созревания фолликулов дозировка корректировалась в диапазоне 112,5-75 МЕ в зависимости от показателей овариального ответа. Назначался триггер овуляции («Прегнил», Органон) в дозировке 8-10 тысяч МЕ внутримышечно при достижении лидирующим (-и) фолликулом (-ами) преовуляторных размеров от 18 до 20 мм и М-эхо от 8 мм.

Пункция фолликулов проводилась через 36 часов после введения овуляторной дозы триггера («Прегнил», Органон) под внутривенной анестезией и трансвагинальным ультразуковым контролем с применением адаптера для крепления пункционной иглы. С помощью специального вакуумного отсоса под отрицательным давлением 130-150 мм водного столба была аспирирована фолликулярная жидкость, которую во время пункции отбирали в стерильные одноразовые пробирки раздельно из правого и левого яичников. Фолликулярную жидкость помещали под поток проходящего света на рабочий столик бинокулярного микроскопа «Zeiss». Полученные ооциты культивировали в питательной среде  Ориджио (Дания) система последовательного культивирования в каплях под слоем минерального масла  Ориджио (Дания) в специальных инкубаторах при температуре 370С,   концентрации СО2 5-6%  и влажности газовой среды -  98-100% в инкубаторе. Полученную сперму после разжижения (30 минут), центрифугировали в градиенте плотности силановых частиц 80/40 (Супрасперм, Ориджио, Дания). После удаления надосадочной жидкости на осадок наслаивали культуральную среду Сперм Препарэйшн Медиум (ориджио, Дания). Данный этап повторялся дважды, затем пробирки с осадком сперматозоидов помещали в инкубатор для проведения активации. Оплодотворение проводили активированными сперматозоидами. Осадок с активно-подвижными сперматозоидами (0,5мл) осторожно отбирали и помещали на чистую лунку культуральных четырехлуночных чашек в СО2-инкубатор. Через 4 часа после пункции фолликулов (40 часов после введения триггера овуляции) проводилась методика ICSI. Развивающиеся эмбрионы культивировались до стадии бластоцисты в системе последоватеьных сред (ICM1 BlastAssist, Ориджио, Дания) 3-5 дней отдельно из левого и правого яичников.

Применялись процедуры описательной статистики, с помощью которых находились – оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25%, 75%). Статистическая значимость полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95%. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Вилкоксона для независимых групп. Уровень значимости устанавливался равным 0,05. При помощи пакета SPSS рассчитывались доверительные интервалы для медиан и проводился корреляционный анализ, для которого применялся критерий Пирсона и его непараметрический аналог критерий Спирмена. Оценка результатов которого предусматривала учет связей средней силы (r>0,6) и сильных корреляций (r>0,8) при  р<0,05(Афифи А., Эйзен С., 1982). Также использовался метод “Деревья решений (decision trees)». Обработка исходных признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 10.01, EXCEL 2010, IBM SPSS 22.0.

Результаты

На основании результатов многофакторного анализа «Деревья решений» были  построены прогностические плеяды, включающие в себя показатели овариального резерва, число ооцитов из правого и левого яичников, эмбрионов различного класса и исходы переноса эмбриона (-ов) в матку в виде наступления клинической беременности.

На основании корреляционного анализа было установлено, что при применении комбинированных препаратов наименьшее  число корреляций, отражающих внутри- и межсистемные взаимодействия и свидетельствующих о менее выраженном функциональном напряжении репродуктивного аппарата, наблюдалось у женщин с правоориентированным латеральным поведенческим профилем асимметрий (p<0,05) (табл. 1, 2),

Таблица 1

Корреляционные связи у женщин с правоориентированным профилем асимметрий при использовании  моно-препарата (рФСГ)

 

Фолликулы (оба яичника)

Фолликулы (правый яичник)

Фолликулы (левый яичник)

Ооциты (оба яичника)

Ооциты (правый яичник)

Зрелые ооциты (правый яичник)

Незрелые ооциты (правый яичник)

Эмбрионы класса А (правый яичник)

Эмбрионы класса В (правый яичник)

Нейтрофилы

 

 

 

0,6 

 

 

-0,9

 

 

Лимфоциты

0,7 

 

 

 

 

 

0,8

 

 

Моноциты

 

 

 

 

0,6 

 

 

0,96

-0,9

АЧТВ

 

0,6 

 

 

 

 

 

-0,8

 

ПТВ

 

 

 

 

 

 

 

-0,8

0,9

МНО

-0,8

 

-0,9

 

 

 

 

 

 

ФСГ

 

 

 

 

 

 

 

0,8

-0,9

АМГ

 

0,97

 

0,8

0,8

0,9

 

 

 

Тестостерон

 

0,9

 

 

 

 

 

 

 

Кортизол

 

0,9

 

 

 

0,8

 

 

 

Примечание: (p<0,05) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПТВ – протромбиновое время; МНО- международное нормализованное отношение; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; АМГ – антимюлеров гормон.

 

            Таблица 2

Корреляционные связи у женщин с правоориентированным профилем асимметрий при применении комбинированной схемы (рФСГ+рЛГ)

 

Фолликулы (левый яичник)

Ооциты (оба яичника)

Ооциты (правый яичник)

Зрелые ооциты (правый яичник)

Эмбрионы класса А (правый яичник)

Эмбрионы класса В (правый яичник)

Лимфоциты

 

 

 

-0,7

 

 

Фибриноген

 

 

 

 

-0,8

 

ПТВ

 

 

0,8

 

 

 

МНО

 

0,9

 

0,8

 

 

ФСГ

 

 

 

 

-0,8

 

АМГ

0,8

 

0,6

0,6

 

 

TTГ

 

 

-0,8

-0,7

-0,9

0,8

Примечание: (p<0,05) ПТВ – протромбиновое время; МНО- международное нормализованное отношение; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; АМГ – антимюллеров гормон; ТТГ – тиреотропный гормон.

 

тогда как при использовании монопрепарата – у женщин с левоориентированным профилем (p<0,05) (табл. 3, 4).

Таблица 3

Корреляционные связи у женщин с левоориентированным профилем асимметрий при использовании моно-препарата (рФСГ)

 

Фолликулы (оба яичника)

Ооциты (оба яичника)

Ооциты (правый яичник)

Незрелые ооциты (правый яичник)

Ооциты (левый яичник)

Зрелые ооциты (левый яичник)

Незрелые ооциты (левый яичник)

Эмбрионы класса В (левый яичник)

Эритроциты

 

 

-0,6

 

 

 

 

 

Лейкоциты

 

-0,6

-0,6

 

 

-0,7

 

 

Базофилы

 

0,6

0,7

0,7

 

 

 

 

АЧТВ

0,5

 

 

 

 

 

 

 

Фибриноген

 

-0,6

 

 

-0,7

 

-0,7

 

ПТИ

 

 

 

 

 

 

 

-0,6

Примечание: (p<0,05) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПТИ – протромбиновый индекс.

 

Таблица 4

Корреляционные связи у женщин с левоориентированным профилем асимметрий при применении комбинированной схемы (рФСГ+рЛГ)

 

Фолликулы (оба яичника)

Фолликулы (правый яичник)

Фолликулы (левый яичник)

Ооциты

Ооциты (правый яичник)

Зрелые ооциты (правый яичник)

Незрелые ооциты (правый яичник)

Ооциты (левый яичник)

Зрелые ооциты (левый яичник)

Эмбрионы класса А (левый яичник)

Эмбрионы класса В (левый яичник)

Лейкоциты

 

 

0,9

 

 

 

 

 

 

 

 

Моноциты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,8

 

Нейтрофилы

0,97

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эозинофилы

 

 

 

-0,97

-0,9

 

 

-0,97

-0,9

 

 

Базофилы

-0,6

 

 

 

 

 

 

 

 

-0,6

 

АЧТВ

 

 

 

 

 

 

 

 

0,8

 

 

МНО

 

 

0,6

-0,9

 

 

 

 

 

 

 

ПТВ

 

 

0,7

 

 

 

 

0,6

0,6

 

0,6

ТВ

 

 

-0,7

-0,6

 

 

 

-0,7

-0,7

 

 

ПТИ

 

 

-0,6

 

 

 

 

 

 

 

 

Фибриноген

 

 

 

0,9

 

 

 

0,9

 

 

 

Кортизол

 

 

0,9

 

 

 

 

 

 

 

 

АМГ

 

 

0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

Пролактин

 

-0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

T4

0,99

 

0,8

0,9

 

-0,6

 

 

 

 

 

ФСГ

 

 

-0,6

 

 

 

-0,5

-0,6

-0,5

 

 

Эстрадиол

 

 

 

 

-0,6

-0,5

 

 

 

 

 

TTГ

-0,5

-0,6

 

-0,7

-0,7

-0,7

 

-0,6

-0,6

 

-0,9

Примечание: (p<0,05) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; МНО- международное нормализованное отношение;  ПТВ – протромбиновое время; ТВ –тромбиновое время; ПТИ – протромбиновый индекс; АМГ – антимюлеров гормон; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ТТГ – тиреотропный гормон.

 

Таким образом, для женщин с правоориентированным латеральным поведенческим профилем асимметрий (правшей и амбидекстров с преобладанием правых признаков) вероятность благоприятного исхода программы экстракорпорального оплодотворения повышалась при использовании комбинированной схемы гормональной стимуляции с применением препаратов, содержащих рФСГ и рЛГ (р=0,02381); в случае левоориентированного профиля асимметрий (левшей и амбидекстров с преобладанием левых признаков) -  с применением моно-препарата, содержащего рФСГ (р=0,04768).

Особый интерес представляли данные о том, что количество фолликулов в правом яичнике после индукции суперовуляции менее 4 (p<0,05), свидетельствует о низком потенциале овуляторной системы.  Из чего следует, что характер функционального отклика со стороны правого яичника в процессе индукции суперовуляции является определяющим для построения благоприятного прогноза эффективности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (рисунок).

Иерархия факторов репродуктивного резерва, влияющих на  наличие доминантных фолликулов в правом яичнике при прогнозировании благоприятных исходов программы ЭКО

Примечание: (p<0,05) * -  статистически значимые показатели количества доминантных фолликулов в правом яичнике.

 

Заключение

Исследование конституциональных особенностей женского организма (морфо-функциональных асимметрий) при проведении вспомогательных репродуктивных технологий способствует адекватному выбору необходимого для конкретного фенотипа гормонального препарата и влияет на исходы программы: у пациенток с правоориентированным профилем асимметрий наибольшая эффективность программы экстракорпорального оплодотворения достигается при использовании комбинированных препаратов для стимуляции суперовуляции, тогда как в случае левоориентированного профиля – монопрепаратов.

 

 

Рецензент:

Каушанская Л.В., д.м.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;

Ермолова Н.В., д.м.н., заместитель директора по науке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Линде В.А., Боташева Т.Л., Тян Ю.А., Кузьмин А.В., Гудзь Е.Б., Ганиковская Ю.В. ОПТИМИЗАЦИЯ СТИМУЛЯЦИИ СУПЕРОВУЛЯЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МОНО – И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕРЕОИЗОМЕРИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=16599 (дата обращения: 18.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252