Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИМ

Назаров А.М. 1
1 ГБУЗ Оренбургская областная клиническая больница
Цель исследования: определить ранние и поздние результаты реперфузионной терапии при инфаркте миокарда (ИМ). Ближайшие результаты реперфузионной терапии оценивали по госпитальной летальности, а отдаленные результаты – по количеству вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и количеству повторных госпитализации по поводу ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение года. Проведенный анализ полученных данных показал существенное снижение госпитальной летальности, в 2,5 раза, в группе больных ИМ, получивших реперфузионную терапию в сравнение с больными, которым данная терапия не проводилась. Но в постинфарктном периоде не было достоверных различий в группах больных, получивших и не получивших реперфузионную терапию, по количеству больных, обратившихся в поликлинику к участковому терапевту и кардиологу, по количеству больных, вызывавших СМП по поводу ИБС и повторно с ИБС госпитализированных в стационар. В обеих группах был низкий процент больных, пролеченных в поликлинике у терапевта и кардиолога и, напротив, высокий, вызывавших СМП и повторно госпитализированных по поводу ИБС в стационар. Отсутствие по выделенным критериям явного положительного эффекта от реперфузионной терапии в отдаленном периоде после ИМ, вероятно, связано с низким уровнем диспансеризации на амбулаторном этапе больных, перенесших ИМ.
уровень диспансеризации.
реперфузионная терапия
инфаркт миокарда
1. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Неосложненный острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Современные стандарты диагностики и лечения. Сердце,2005 том 4, №2(20), с.60-71.
2. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере для профессионалов. – СПб.: Питер, 2001. – 656 с.
3. Закс Л. Статистическое оценивание. – М. Статистика, 1976. – 598 с.
4. Корочкин И.М., Орлова И.В., Алешкин В.А., Беркинбаев С.Ф., Чукаева И.И. Клинико-прогностическая значимость мониторирования белков острой фазы у больных инфарктом миокарда. // Кардиология, 1990, № 12, с.20-23.
5. Олейникова Е.Н. Результаты инвазивных вмешательств при остром коронарном синдроме с множественным поражением венечных артерий\\Дисс.канд.мед.наук.М.- 2006 - С.118.
6. Caramori P., Lima V., Seidelin P. et al. Long-term endothelial dysfunction after coronary artery stenting // J. Am. Coll. Cardiol. -1999. -vol. 34, №6,-P. 1675-1679.
7. Fuke S., Maekawa K., Kawamoto K. et al. Impaired endothelial vasomotor function after sirolimus-eluting stent implantation // Circ. J. -2007. -vol. 71, №2. -P. 220-225.
8. Pitchford S. Novel uses for anti-platelet agents as anti-inflammatory drugs // Br. J. Pharmacol. -2007. -vol. 152, № 7. -P. 987-1002.
9. The GUSTO Angiographic Investigators. The effect of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:1615-22
10. Uchida Y., Hasegawa K., Kawamura K., Shibuya I. Angioscopic observation of the coronary luminal changes induced by percutaneous transluminal coronary angioplasty // Am. Heart J. -1989. -vol. 117, № 4. -P. 769-776.

В настоящее время доказано, что основной причиной развивающегося инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Поэтому главный патогенетический метод лечения инфаркта миокарда (ИМ) - это скорейшее восстановление проходимости пораженной инфаркт-связанной артерии, а также борьба с её реокклюзией [4]. Показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии - основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз ИМ [1]. Между тем пациенты с многососудистым поражением коронарного русла, подвергшиеся первому этапу реваскуляризации миокарда - транслюминальной ангиопластики синдром-определяющей артерии, продолжают представлять собой группу риска развития коронарных событий [5]. Кроме того, выполнение ангиопластики сопровождается ятрогенным повреждением сосудистой стенки [6], что приводит к активации эндотелия и потере им тромборезистентных свойств [10]. После тромболитической терапии (ТЛТ) проблема резидуального стеноза является еще более важной, так как частота реокклюзий инфаркт-связанной артерии в первые 2-3 недели после успешного тромболизиса составляет 8-12%, а в течение одного года наблюдения - 15-25% [9]. Поэтому цель настоящего исследования определить ранние и поздние результаты реперфузионной терапии при ИМ.

Материал и методы

По данным персонифицированных счетов-реестров, отправленными лечебными учреждениями в том числе скорой медицинской помощью (СМП) на оплату в 2013 .и 2014г.г. в медицинскую страховую компанию (МСК) «Согаз-мед», филиал в г.Оренбурге, проанализированы результаты лечения 389 больных с Q-позитивным ИМ. Проведен анализ историй болезни данных больных. Из 389 больных у 146 проводилась реперфузионная терапии, у 243 больных с Q-позитивным ИМ реперфузионная терапия не проводилась. Ближайшие результаты реперфузионной терапии оценивали по госпитальной летальности, а отдаленные результаты - по количеству вызовов (СМП) и количеству повторных госпитализации в связи с ишемической болезнью сердца (ИБС) - МКБ - I20,0 - I25,9; I44,0 - I50,9 - на протяжении года после ИМ. Определяли количество больных, которые после ИМ обращались в течение года за медицинской помощью в поликлинику по поводу ИБС к участковому терапевту и кардиологу. Смотрели общее число посещений терапевта и кардиолога больными, которые перенесли ИМ, определяли средние значения посещений. Отдаленные результаты лечения определили у 205 из 243 больных ИМ, не получивших реперфузионную терапию и у 137 из 146 больных с реперфузионной терапией. Среди последних (ТЛТ) и ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии проводились у 35 больных, только ангиопластика со стентированием у 31 больного и только ТЛТ у 71 больного ИМ. При обработке исходных данных использовались методы линейной статистики (нахождение среднего арифметического, стандартного отклонения, а так же непараметрические методы сравнения (U-критерий Вилкоксона, ранговый коэффициент Спирмена) [3]. Сравнение процентов проводилось по формуле установления статистических различий в процентах [3], обработка проводилась с помощью программы STATISTICA10 [2].

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ полученных данных показал существенное снижение госпитальной летальности, в 2,5 раза (15,65%: 6,16% = 2,54), в группе больных ИМ, получивших реперфузионную терапию в сравнение с больными, которым данная терапия не проводилась (таблица 1). Но в постинфарктном периоде не было достоверных различий в группах больных, получивших и не получивших реперфузионную терапию, по количеству больных, обратившихся в поликлинику к участковому терапевту и кардиологу, по количеству больных, вызывавших СМП и повторно с ИБС госпитализированных в стационар (таблица 1). Обращает внимание в обеих группах низкий процент больных, пролеченных в поликлинике у терапевта и кардиолога и, напротив, высокий, вызывавших СМП и повторно госпитализированных по поводу ИБС в стационар (таблица 1).

Таблица 1

Ближайшие и отдаленные результаты реперфузионной терапии

Показатель

Больные, получившие реперфузионную терапию

Больные, не получившие реперфузионную терапию

Вероятность сходства показателей (p)

Количество больных

146

243

 

Госпитальная летальность, %

6,16%

15,65%

0,005*

Количество больных, обратившихся к терапевту, %

30,66%

33,66%

0,744

Количество больных, обратившихся к кардиологу, %

30,66%

36,10%

0,553

Количество больных, вызывавших СМП, %

31,39%

37,56%

0,498

Количество больных, госпитализированных повторно в стационар, %

32,85%

24,88%

0,389

Примечание: * - различия статистически достоверные

Среди больных, перенесших ИМ и обратившихся в постинфарктном периоде в поликлинику, отмечено очень низкое число посещений терапевта и кардиолога в обеих группах больных, средние значения ниже двух за год (таблица 2). В то время как по приказу №230 от 22 ноября 2004г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда» при реабилитации из расчета 6 месяцев среднее количество посещений при диспансерном приеме только врача кардиолога должно быть в пределах 6. Достоверно больше были госпитализации в стационар в группе больных, не получивших при ИМ реперфузионную терапию (таблица 2), что, возможно, связано с более осложненным течением ИБС у этой группы больных по сравнению с больными, которым реперфузионная терапия при ИМ проводилась. Вызовы СМП были чаще, чем обращения к кардиологу и терапевту в обеих группах больных (таблица 2).

Таблица 2

Обращения больных в постинфарктном периоде в поликлинику к участковому терапевту и кардиологу, в скорую медицинскую помощь и стационар в течение года

Показатель

Больные, получившие реперфузионную терапию

Больные, не получившие реперфузионную терапию

Сравнение по U-критерию (р)

Число наблюдений

137

205

 

Возраст (M±m)

59,36±4,01

66,47±4,01

0,000*

Обращения к терапевту

(M±m)

1,48±0,07

1,88±0,07

0,111

Обращения к кардиологу

(M±m)

1,60±0,88

1,59±0,88

0,771

Обращения в СМП, (M±m)

2,05±0,36

2,71±0,36

0,252

Повторные госпитализации в стационар, (M±m)

1,18±0,08

1,61±0,12

0,001*

Примечание: * - различия достоверные

Анализируя полученные данные, мы предположили, что высокий процент количества больных, вызывавших СМП и повторно госпитализированных по поводу ИБС в стационар, связан с низкой посещаемостью ими поликлиники в постинфарктном периоде. Проведенный нами для этого корреляционный анализ показал статистически достоверную корреляционную связь между количеством посещений кардиолога и количеством вызовов СМП в группе больных, не получавших реперфузионную терапию (таблица 3). В то же время отмечена малая, статистически не достоверная, но обратная корреляционная связь между количеством посещений кардиолога и количеством госпитализаций в стационар, причем, в группе больных с реперфузионной терапией большая, чем в группе без реперфуионной терапии (таблица 3). Это позволяет говорить о тенденции обратной зависимости между количеством посещений кардиолога больными в постинфарктном периоде и количеством их повторных госпитализаций в стационар.

Таблица 3

Зависимость вызовов СМП и госпитализаций в стационар от числа обращений в поликлинику к терапевту и кардиологу (коэффициент ранговой корреляции Спирмена)

 

Больные, получившие реперфузионную терапию

Больные, не получившие реперфузионную терапию

количество вызовов СМП

количество

госпитализаций в стационар

количество вызовов СМП

количество

госпитализаций в стационар

Количество посещений терапевта

0,134

0,244

0,310

0,073

Количество посещений кардиолога

0,000

-0,181

0,571*

-0,045

* - статистически достоверная корреляционная связь

Известно, что после стентирования коронарных артерий для предотвращения рестеноза требуется агрессивная антитромботической терапия, причем как в ранние, так и в поздние сроки после вмешательства [7]. Кроме того, необходим постоянный прием статинов для восстановления функции эндотелия и уменьшения воспалительного ответа после ангиопластики, а также для ослабление пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, предотвращение оксидантного стресса и стабилизации бляшки [8]. То есть, без должного наблюдения кардиолога в постинфарктном периоде и, соответственно, без полноценной терапии, в первую очередь, у больных со стентами в коронарных артериях расчет на явное преимущество реперфузионной терапии в отдаленном периоде сомнителен.

Выводы

1. Реперфузионная терапия у больных ИМ снижает госпитальную летальность в 2,5 раза.

2. Имеющийся уровень диспансеризации больных в постинфарктном периоде недостаточный, существенно ниже требуемого по приказу №230 от 22ноября 2004г. Министерства РФ нормы.

3. После проведенной реперфузионной терапии при ИМ, в постинфарктном периоде на протяжении года, одна треть больных от общего количества пациентов с ИМ, получивших реперфузионную терапию, вновь госпитализируются в стационар по поводу ИБС и так же треть больных вызывают СМП в связи с ИБС, что сопоставимо с аналогичными данными больных ИМ, не получавших реперфузионную терапию, и, вероятно, связано с низким уровнем диспансеризации больных в постинфарктном периоде.

Рецензенты:

Галин П.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии факультета последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург;

Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и эндокринологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург.

 


Библиографическая ссылка

Назаров А.М. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИМ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=16379 (дата обращения: 18.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252