Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ПОТЕРЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ В АНАМНЕЗЕ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Гулиева З.С. 1 Герасимов А.М. 1 Перетятко Л.П. 2
1 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава России
В статье приведены данные о гистологических особенностях эндометрия у женщин с потерей беременности в анамнезе и недифференцированной дисплазий соединительной ткани. Группы исследования формировались по признакам наличия потерь беременности в анамнезе и НДСТ. Из исследования исключались пациентки с хромосомными аномалиями, антифосфолипидным синдромом, с пороками развития гениталий и мужским фактором. Диагноз НДСТ верифицировался по методу Милковской-Дмитровой и Каркашева. Показано, что у женщин с НДСТ более выражено несоответствие структурных изменений эндометрия дню менструального цикла, нарушено формирование сосудистого компонента, изменена экспрессия ММР-9 и TIMP-I, снижено образование COLL-IV типа. Выявленные сдвиги составляют мофологический субстрат эндометриальной недостаточности, сопровождающейся функциональными нарушениями. В результате этих изменений создаются неблагоприятные условия для полноценной нидации и начальных этапов развития эмбриона, что и приводит к развития такого осложнения как невынашивание беременности ранних сроков.
ингибитор металлопротеиназы
коллаген IV типа
виментин
металлопротеиназы – 9
эндометрий
невынашивание беременности
недифференцированная дисплазия соединительной ткани
1. Громова, О.А. Молекулярные механизмы воздействия магния на дисплазию соединительной ткани / О.А. Громова // Дисплазия соединительной ткани. – 2008. – № 1. – С. 23–32.
2. Диагностика наследственных нарушений соединительной ткани. Итоги и перспективы / Э. В. Земцовский [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2013. – № 4(102). – С. 38– 44.
3. Казачков, Е.Л. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки матки у женщин с синдромом потери беременности ранних сроков инфекционного генеза // Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, В.Л. Коваленко и др. // Архив патологии. – 2010. – Т. 72 , № 1. – С. 23–26.
4.Кадурина, Т.И. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. – СПб.: Элби, 2009. – 703 с.
5. Керимкулова, Н. В. Особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Н. В. Керимкулова, Н. В. Никифорова // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2011. – Т. 16. – Специальный выпуск. – С. 40–41.
6. Комиссарова, Л.М. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани / Л.М. Комиссарова, А.Н. Карачаева, М.И. Кесова // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 3. – С. 4–8.
7. Микроскопическая техника: руководства / под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова. – М.: Медицина, 1996. – 544 с.; Уикли Б. Электронная микроскопия для начинающих. – М.: Мир, 1975. – 324 с.
8. Милковска-Димитрова Т., Каркашев А. Врозена съеднительнотъканна малотойност у децата. – София, 1987.
9. Stollery, N. Connective tissue disorders / N. Stollery // Practitioner. – 2013. – Vol. 257(1758). – P. 28–29.
Актуальная проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ)  вызывает в последние годы повышенный интерес различных областей медицины. Научный интерес обусловлен колебаниями частоты  недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) от 20 % до 80,0 % и разнообразными висцеральными проявлениями [2]. С акушерско- гинекологических позиций данная  проблема значима и интересна в связи с  недостаточно изученными изменениями в эндометрии во время беременности и в предгравидарный период, осложнениями беременности и родов, а также особенностями течения раннего неонатального периода [5,6]. Недифференцированную ДСТ относят к аномалии соединительной ткани, в основе которой лежит дисбаланс соединительной ткани, проявляющийся уменьшением экстрацеллюлярного матрикса в сочетании с полиморфизмом генов, регулирующих  белки, и  реализующийся в виде  структурных и молекулярных нарушений  собственной соединительной ткани [2,9].

Соединительная ткань состоит из основного вещества, представленного  углеводно-белковыми комплексами, состоящими из протеогликанов и гликопротеинов. Кроме основного вещества в состав собственной соединительной ткани входят в большом разнообразии   клеточные  элементы, а именно фибробласты, тучные клетки, макрофаги, плазматические клетки. Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые, эластиновые и ретикулярные волокна [4].

Любой дисбаланс в этой тонко на­строенной системе соединительной ткани, будь то аномальная пролиферация, избыточная деградация коллагенов, дефекты в структурных генах (протеогликанах, коллагенах, эластинах и т.д.) или аномалии в посттрансляционных модификациях, может приводить к ДСТ [1,3].

Пациенток с генетически предопределенной НДСТ, согласно существующему мнению, следует включать в группу риска по формированию акушерской и перинатальной патологии [5,6]. Вероятность высокой степени риска связывают с экстренными ситуациями, возникающими в течении беременности и родов и представляющими угрозу во время беременности для жизни  плода,  во время  родов - матери [5,6].

Принимая во внимание сведения из доступных литературных источников, повреждение соединительной ткани при НДСТ совершенно  не изучено в компонентах функциональной системы «мать - плацента - плод», у пациенток при беременности и родах, а также в плаценте и органах плодов/новорожденных. Изложенные в  единичных публикациях сведения об осложнениях течения беременности и родов у женщин с НДСТ неоднозначны [5,6].

Морфологическое исследование ткани эндометрия играет важную  роль в диагностике причин различной патологии репродуктивной системы у пациенток. Несмотря на высокие достижения современной морфологии, некоторые вопросы, касающиеся патогенеза привычного невынашивания беременности при  НДСТ, остаются недостаточно изученными, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований.   

Цель исследования: определить гистологические особенности эндометрия у женщин с потерей беременности в анамнезе с недифференцированной дисплазий соединительной ткани.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 130 женщин. Были сформированы следующие клинические группы: группа сравнения (n=57) - женщины с привычным невынашиванием беременности на ранних сроках в анамнезе без признаков НДСТ, основная группа (n=73) - женщины с привычным невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе и признаками НДСТ. Все пациентки поступали на обследование и предгравидарную подготовку. Критерии включения в группы исследования: наличие двух и более выкидышей ранних сроков (до 12 недель) в анамнезе, преимущественно инфекционного генеза и имеющие признаки НДСТ. Критериями исключения женщин из групп исследования были хромосомные аномалии, антифосфолипидный синдром, пороки развития гениталий, мужской фактор.

Материалом исследования служил эндометрий, полученный на 23-26 дни менструального цикла.

Биопсийный материал делили на части и заключали в различные фиксаторы, с целью осуществления комплекса запланированных методик: обзорной гистологии, PAS-реакции, иммуногистохимического исследования (ИГХ) для определения виментина, металлопротеиназы-9 (ММР-9), тканевого ингибитора металлопротеиназы (TIMP-I), электронной микроскопии стромы и стромальных сосудов и железистого компонента эндометрия [7].

НДСТ диагностировалась по классификации Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашева (1985) [8]: легкая степень - при регистрации двух главных признаков; средняя - при выявлении трех главных и двух второстепенных, либо четырех главных и одного второстепенного; выраженная - при наличии пяти и более главных признаков и трех второстепенных.

Средний возраст обследованных женщин основной группы составил 31,9±0,6 года, группы сравнения - 29,21±0,74. По характеру становления менструальной функции значимых различий между группами не отмечалось. Средний возраст менархе - 13,4±0,17 года в основной и 13,16±0,21 года в группе сравнения, что соответствует популяционным показателям. Менструальная функция в виде регулярных менструальных циклов продолжительностью от 21 до 35 дней отмечалась у 98,6 % женщин основной группы со средней длительностью менструального цикла 28,3±0,21 дня, у 92,9 % женщин группы сравнения, со среднегрупповой длительностью менструального цикла 28,2±0,37 дня (p>0,05). Лишь у 1,4 % пациенток основной группы и 3,5 % пациенток группы сравнения были циклы по типу опсоменореи с длительностью от 36 до 42 дней, в среднем составив 38,5±0,34 дня (p>0,05).

Длительность менструального кровотечения не превышала 7 дней у всех женщин основной группы. Лишь у 3,5 % женщин группы сравнения менструации носили характер меноррагий, их длительность превышала 7 дней и составила в среднем соответственно 8,5±0,27 дней (p>0,05).

По структуре гинекологической патологии существенных различий в группах выявлено не было.

По структуре экстрагенитальной патологии основную группу отличает от группы сравнения большая частота встречаемости патологии сердечно-сосудистой системы, хронического пиелонефрита, ОРВИ, операций и аллергии как в анамнезе, так и при обследовании.

Полученные результаты. Морфологическое исследование гистологического материала выявило несоответствие между предполагаемыми структурными изменениями и фактическими как в группе сравнения, так и в основной группе. Только в 27,5 % случаев в группе сравнения и в 10,9 % основной группы эндометрий, согласно морфологической картине, соответствовал дню менструального цикла, а именно - находился в состоянии поздней фазы секреции. В 27,5 % наблюдений в группе сравнения и в 16,4 % наблюдений основной группы эндометрий находился в состоянии ранней стадии фазы секреции. В 5 % наблюдений группы сравнения и в 25,4 % основной группы секреторная трансформация так же запаздывала относительно дня менструального цикла: эндометрий находился в состоянии средней стадии фазы секреции. Неполноценная фаза секреции диагностирована в 10 % наблюдений группы сравнения и в 12,7 % наблюдений основной группы. Эндометрий в различные фазы стадии пролиферации, несмотря на то, что дни забора материала приходились на последнюю треть второй фазы менструального цикла, имел место у 12,5 % пациенток группы сравнения и у 12,7 % пациенток основной группы. Простая очаговая гиперплазия эндометрия в функциональном слое выявлена у 10 % женщин группы сравнения и у 18,2 % женщин основной группы. Несмотря на однонаправленные нарушения в трансформации эндометрия в динамике менструального цикла в обеих группах, в группе с НДСТ отмечались определённые особенности в структурной перестройке сосудов эндометрия. В эндометрии от женщин с НДСТ, по сравнению с подобным эндометрием от  пациенток группы сравнения, замедляется формирование очагового отека стромы и его распространенность, вертикальные сосудистые ветви не подвергаются спирализации, что сопровождается анемизацией поверхностных отделов функционального слоя, с последующими нарушениями трансформации стромы и железистого компонентов, причиной которых является  гиповаскуляризация. Более того, не происходит разделение  преобразованного базального слоя на клеточно-стромальный и спонгиозный. Неполноценная спирализация горизонтальных ветвей сосудов проявляется формированием единичных сосудистых пучков, реже не формирующих очаговые скопления сосудов, чаще формирующих сосудистые пучки. На горизонтальных срезах в эндометрии прослеживается морфологическая картина пролиферации сосудов микроциркуляторного русла на фоне гипоплазии   ветвей спиральных артерий с нарушением их спирализации и фибриноидным некрозом стенок. Также при НДСТ  трансформация клеток стромы существенно замедляется и формируются промежуточные формы фибробластоподобных клеток, по форме и  размерам несущественно отличающихся от исходных, не имеющих определенной, в том числе периваскулярной локализации. Вместе с тем в строме эндометрия, наряду с  лимфоцитами, увеличивается количество гранулоцитов, формирующих очаговые скопления.

Определённые особенности имели место при НДСТ в эндометрии, соответствовавшем стадии пролиферации. В среднюю фазу пролиферации в эндометрии, несмотря на усиление митотической активности клеток эпителия желез, в железистых структурах замедляется формирование многорядного эпителия, представленного цилиндрическими клетками с гиперхромными ядрами. 

Иммуногистохимический анализ показал, что в структурах эндометрия женщин с НДСТ в стадию секреции существенно уменьшается PAS-позитивных структур, содержащих нейтральные мукополисахариды (НМПС) по сравнению с группой сравнения. PAS- позитивные структуры визуализируются в базальной мембране покровного эпителия, а также в стромальном компоненте, расположенном между железистыми структурами. Субъективно оцениваемая локализация и количество PAS - позитивных веществ, свидетельствует о существенном снижении НМПС в стадию секреции при НДСТ, особенно в базальных мембранах железистого эпителия  и сосудов, в составе  секрета, находящегося в  просвете желез. Вместе с тем отмечается увеличение НМПС в стромальном субстрате. Следовательно, при НДСТ существует некоторая диспропорция в распределении НМПС, свидетельствующая об изменении обменных процессов в тканях эндометрия. Интенсивность реакции с антителами к виментину в клетках стромы и эндотелии спиральных артерий эндометрия женщин, имеющих недифференцированную дисплазию соединительной ткани, достаточно высокая. Индексы экспрессии протеина в стромальных клетках и эндотелии артерий эндометрия не имеют достоверных отличий при сопоставлении с параметрами группы сравнения и составляют 275 [250-280] и 250 [220-260] усл. ед. соответственно. Отмечается недостоверная тенденция к повышению протеина в эндотелии артерий.

Вместе с тем  в структурах эндометрия пациенток с дисплазией соединительной ткани, статистически достоверно и максимально повышается интенсивность специфической реакции с антителами к MMP-9 в клетках стромы эндометрия.  Индекс экспрессии MMP-9 в стромальных клетках эндометрия женщин основной группы составляет 280 [260-290] усл. ед., что достоверно выше аналогичного показателя группы сравнения (p=0,000059). Индекс экспрессии MMP-9 в железистом эпителии эндометрия соответствует параметру группы сравнения и равняется 250 [235-285] усл. ед. В эндотелии артерий эндометрия при дисплазиях соединительной ткани  индекс экспрессии имеет тенденцию к незначительному повышению 205 [200-235] усл. ед., однако параметр недостоверный.

При дисплазиях соединительной ткани экспрессия TIMP-1 максимальна в цитоплазме эпителия желез. Индекс экспрессии, равный 245 [210-265] усл. ед., статистически  достоверен при сравнении с  подобным группы сравнения (p=0,054353). Достоверна и выраженная экспрессия TIMP-1 в клетках стромы слизистой матки основной группы. Индекс экспрессии ингибитора металлопротеиназ в цитоплазме стромальных клеток и строме, составляющий  235 [210-245]  усл. ед., достоверно превышает (p=0,002715) аналогичный показатель группы сравнения. Умеренная интенсивность иммуногистохимической реакции с антителами к TIMP-1 обнаружена в  эндотелиальных клетках  эндометриальных спиральных артерий у пациенток основной группы. Индекс экспрессии равен 200 [175-210] усл. ед., что достоверно выше (p=0,002337) подобного показателя группы сравнения.

Достаточно своеобразная локализация COLL IV  типа в эндометрии женщин, с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Количественно коллаген IV  типа уменьшен во всех структурах. Так, в стенке спиральных артерий, капилляров и желез COLL IV  типа выявляется минимально только в 2-х случаях, что составило 12,5 %. В 50,0 %  у пациенток с НДСТ коллаген IV-позитивные структуры в виде тонких, достаточно часто прерывистых волокон визуализируются только в стенке спиральных артерий эндометрия. Тонкие волокна COLL IV  типа   в 25,0 % (4-е сл.) в эндометрии у женщин с НДСТ локализуются в базальной мембране эпителия эндометриальных желез, тогда как стенка спиральных артерий и капилляров иммунонегативна. И, наконец, у 12,5 % пациенток основной группы коллаген IV-позитивные структуры в каких-либо структурах эндометрия  не выявляются вообще.

Электронномикроскопическое исследование эндометрия показало, что у пациенток с  НДСТ меняется соотношение и структура всех структурных компонентов стромы. Происходит задержка последовательной трансформации фибробластоподобных клеток в децидуальные, что проявляется  в неравномерности внутриклеточных преобразований с появлением промежуточных форм клеток. Прослеживается четкая тенденция к уменьшению количества функционирующих клеток. На фоне количественного уменьшения клеток стромы параллельно, за счет лизиса  ядер, происходит денуклеитизация, несколько  реже некроз и элиминация цитоплазмы стромы. Для ряда клеток характерно усиление везикулообразования, микроклазматоза и клазматоза. При НДСТ в эндометрии меняется  структура всех морфологических составляющих сосудов, в первую очередь капилляров в дистальных отделах слизистой в лютеиновую фазу цикла. Клетки эндотелия некротизируются, что подтверждается кариопикнозом, деструкцией органелл  с последующим плазморексисом или плазмолизисом. Появляется нестабильность мембран циркулирующих эритроцитов, проявляющаяся изменением и появлением аномальных форм клеток красной крови, которые зачастую контактируют с сохранившимися уплощенными клетками эндотелия, цитоплазма в которых вакуолизирована, а мембраны органелл в состоянии клазматоза. Капилляры по мере деструкции эндотелиоцитов запустевают и редуцируются, а прилежащие к сосудам клетки стромы находятся в состоянии апоптоза.

Обсуждение полученных результатов. Таким образом, выявлен ряд характерных для НДСТ морфологических нарушений в структурах  эндометрия, таких как нарушение спирализации вертикальных ветвей спиральных артерий, недостаточная спирализация горизонтальных ветвей артерий слизистой матки, прогрессирование межклеточного отека начиная с фолликулиновой фазы цикла, задержка трансформации фибробластоподобных клеток в предецидуальные, отставание секреторных преобразований в лютеиновую фазу цикла. 

Патоморфологические перестройки в эндометрии составляют мофологический субстрат эндометриальной недостаточности, сопровождающейся функциональными нарушениями с повышением индекса экспрессии матричной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибирующего фактора, свидетельствующих о несостоятельности соединительной ткани в первую очередь в сосудах, обеспечивающих кровью слизистую матки. В результате этих изменений создаются неблагоприятные условия для полноценной нидации и начальных этапов развития эмбриона, что и приводит к развития такого осложнения, как невынашивание беременности ранних сроков.

Рецензенты:

Бойко Е.Л., д.м.н., с.н.с. отдела акушерства и гинекологии ФГБУ «Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова» МЗ РФ, г. Иваново;

Парейшвили В.В., д.м.н. профессор кафедры акушерства и гинекологии, неонаталогии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова» МЗ РФ, г. Иваново.


Библиографическая ссылка

Гулиева З.С., Герасимов А.М., Перетятко Л.П. СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ПОТЕРЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ В АНАМНЕЗЕ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=15461 (дата обращения: 26.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252