Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ВОЗДЕЙСТВИЕ ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 3 И 4 ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Сафронова Э.А. 1 Миронова Т.Ф. 1 Миронов В.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
В данной статье приведены результаты исследования вариабельности сердечного ритма с помощью метода ритмокардиографии высокого разрешения на аппаратно-программном комплексе «КАП-РК-01-«Микор» с одновременным снятием электрокардиограммы 122 пациентам со стабильной стенокардией напряжения в сочетании с гипертонической болезнью в возрасте 58,4±5,8 года до и после приема 20 мг изосорбида мононитрата. После приема изосорбида мононитрата увеличилось количество единичных желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, дисфункций синоатриального узла. Под воздействием данного препарата произошло увеличение гуморально-метаболического влияния в активной ортостатической и в пробе с физической нагрузкой, симпатического в фоновой и пробе Ашнера при достоверном снижении парасимпатического воздействия в фоновой и пробе Вальсальвы, что является неблагоприятным признаком, так как в норме парасимпатическая регуляция должна преобладать. Таким образом, у изосорбида динитрата отмечены аритмогенные и периферические вегетативные дизрегулятивные свойства.
стабильная стенокардия напряжения
ритмокардиография
вариабельность сердечного ритма
изосорбида мононитрат
1. Миронова Т. Ф. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца / Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов. – 2-е изд., испр. и доп. – Челябинск, 2008. – 173 с.
2. Сафронова, Э.А. Воздействие нитроглицерина на пейсмекерную активность синусового узла у пациентов с 3-м и 4-м функциональными классами стенокардии / Э.А. Сафронова // Фарматека. – 2013. - № 9 (262). – С. 72-76.
3. Сафронова, Э.А. Влияние нитроглицерина на вариабельность сердечного ритма у пациен-тов со стабильной стенокардией 1 и 2 функциональных классов / Э.А. Сафронова, Т.Ф. Ми-ронова, И.М. Шадрина // Уральский медицинский журнал. – 2013. - №01 (106). – С. 73-77.
4. Шилов А. М. Нитраты в практике врача первичного звена / А. М. Шилов, А. О. Осмия, И. В. Еремина и др. // Трудный пациент. – 2010. – № 11. – С. 4-8.
5. Lim S. S. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 / S. S. Lim, T. Vos, A. D. Flaxman et al. // Lancet. – 2012. – Vol. 380 (9859). – P. 2224-2260.
6. Longobardi G., Ferrara N., Leosco D. et al. Echo-dipyridamole stress test evaluation of iso-sorbide-5-mononitrate efficacy and tolerance in patients with coronary heart disease: interplay with sympathetic activity // J. Cardiovasc. Pharmacology. – 2000. – Vol. 36, № 1. – P. 50-55.
7. Mathers, C. D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 / С. D. Mathers, D. Loncar // PLoS Med. – 2006. – Vol. 3 (11). doi/10.1371/journal.pmed.0030442.
8. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophisiology. Heart Rate Variability. Standarts of measurements, Physiological Interpreta-tion, and Clinical Use. // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.
9. Wennerblom B, Lurje L, Westberg S, et al. Effects on heart rate variability of isosorbide-5-mononitrate and metoprolol in patients with recent onset of angina pectoris // Cardiology 1998; 89(2):87-93.

Введение. Главной причиной каждого второго смертельного исхода в странах Евросоюза во взрослой популяции населения являются ССЗ, а летальность от них составляет более 1,9 млн. в год [4]. По прогнозам, к 2030 году может умереть примерно 23,3 миллионов человек от ССЗ [7]. В мире среди 9,4 миллиона ежегодных случаев смерти, обусловленных артериальной гипертензией, 51% умирает вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и 45% летальных исходов связано с ИБС [5]. Наиболее частой формой ИБС является стабильная стенокардия напряжения (СтСт). Согласно рекомендациям по лечению СтСт при 3 и 4 функциональных классов (ФК) для профилактики приступов стенокардии используются длительно действующие органические нитраты (ОН), в частности, изосорбида мононитрат (ИСМН). При СтСт снижена общая вариабельность сердечного ритма (ВСР), преобладает гуморально-метаболическая регуляция при уменьшении симпато-парасимпатической. До конца не изучено воздействие ОН на ВСР, что и определяет актуальность проводимого исследования.

Цель исследования: изучить воздействие ИСМН на ВСР у пациентов со СтСт 3 и 4 ФК и гипертонической болезнью (ГБ).

Материалы и методы. Обследовано 122 больных со СтСт 3 и 4 ФК ГБ. Диагноз СтСт был поставлен в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению СтСт 2008 года. Средний возраст пациентов составил 58,4±5,8 года. Помимо общеклинических, лабораторно-инструментальных методов (липидограмма, суточное мониторирование электрокардиограммы-ЭКГ, велоэргометрия) проводилось ритмокардиографическое исследование на патентованном аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01-«Микор» высокого разрешения. Определялись следующие показатели [1, 8]: RR (NN) – средняя величина межсистолических интервалов, SDNN – среднеквадратическое отклонение (дисперсия) от среднестатистической величины интервалов, рассчитывалась как среднеквадратичное отклонение от средних значений RR. Вычислялись три абсолютных параметра частотных характеристик - среднеквадратического отклонения гуморальных, симпатических и парасимпатических волн - σl, σm, σs (в спектральном анализе им сопоставимы VLF, LF, HF), им соответствовали спектральные частотные характеристики - VLF%, LF%, HF%. Периоды стимуляции в пробах: tAB - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки А в секундах; ΔRR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода и секундах; tr - абсолютное время восстановления (в секундах) после действия стимула до 95% величины исходного среднего интервала (в активной ортопробе - до 75 % исходного уровня). Проводились следующие пробы: фоновая (ph) – исходная в положении лежа, проба Вальсальвы-Бюркера (Vm) – с задержкой дыхания на вдохе, проба Ашнера (рА) – надавливание на глазные яблоки с вызыванием глазо-сердечного рефлекса, активная ортостатическая проба (Аор), проба с физической нагрузкой (ФН) - PWC120. Параллельно с РКГ регистрировалась ЭКГ, что позволило выявить у исследуемых пациентов нарушения ритма сердца (НРС).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы прикладной статистики Statplus 2009-2012.

Результаты исследования. У больных со СтСт 3 и 4 ФК ГБ до ИСМН отмечались эпизоды стабилизации сердечного ритма в ph: у 31 пациента (25,41%) средней продолжительностью 13,125 с, после ИСМН – у 61 больного (50%) средней продолжительностью 10,714 с; в Vm: до ИСМН у 35 (28,69%) длительностью, в среднем, 10,625 с, после ИСМН у 44 (36,07%) – средней продолжительностью 22,5 с; в рА: до ИСМН у 39 больных (31,97%) – 12,78 с, после – у 45 пациентов (36,89%) – 23,5 с; в Аор у 74 (60,66%) больных – 28,235 с, после ИСМН – у 92 (75,41%) средней продолжительностью до 36,905 с; в PWC120 – до ИСМН у 39 (31,97%) средней длительностью 17,78 с, после – у 57 (46,72%) – 34,615 с.

В таблице 1 представлен анализ нарушений сердечного ритма (НСР) и проводимости у пациентов группы СтСт 3 и 4 ФК ГБ. Несмотря на то, что число больных с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС) 1 и 2 градаций практически не изменилось после приема ИСМН, почти вдвое выросло суммарно число единичных монотопных ЖЭС после принятия этого нитровазодилататора: с 189 до 352 ЖЭС. В то же время в 2,5 раза снизилось количество пациентов с политопными ЖЭС, которые прогностически являются более неблагоприятными. Примерно в 1,5 раза возросло число суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ), в 2 раза – дисфункций синоатриального узла (ДФСАУ), в то же время снизилась миграция водителя ритма по предсердиям.

Таблица 1 - Нарушения сердечного ритма до и после приема ИСМН у пациентов СтСт 3 и 4 ФК ГБ (n=122)

НСР

Общее количество больных с НРС до и после ИСМН

Количество нарушений ритма в абсолютных величинах до и после ИСМН

ph

Vm

pA

Aор

PWC120

до

после

до

после

до

после

до

после

до

после

до

после

ЖЭС 1-2 градаций по Лауну

57 (46,72%)

58 (47,54%)

26

54

26

76

65

87

33

39

39

38

3 градации

13 (10,66%)

5 (4,1%)

12

-

-

13

9

-

21

-

-

-

4 градации

-

1 (0,82%)

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

СВЭ

22 (18,032)

31 (25,41%)

9

-

9

5

4

31

9

22

4

17

СВЭ парные

4 (3,28%)

9 (7,38%)

-

-

-

-

8

18

-

-

-

-

МВРП

44 (36,07%)

39 (31,97%)

22

23

17

18

22

31

17

26

3

26

ДФСАУ

8 (6,56%)

17 (13,93%)

2

4

5

9

4

8

5

9

-

4

АВ-блокада 2 степени

2 (1,64%)

-

-

-

2

-

-

-

1

-

-

-

На рисунке 1 изображена исходная РКГ в Аор больного З., 50 лет со СтСт 3 ФК ГБ. В вегетативном спектре преобладала доля гуморально-метаболических влияний - VLF% составлял 77,3%. После приема ИСМН (рисунок 2) появились частые СВЭ – на фоне также превалирующей гуморально-метаболической регуляции (VLF%=68,1%) и повышения симпатического воздействия – увеличения LF% и σm.

RR =0,823

SDNN =0,019

ARA =0,012

бl =0,017

бm =0,008

бs =0,005

VLF%=77,3%

LF%=17,0%

HF% =5,8%

Рисунок 1 - РКГ и ЭКГ больного З., 50 лет до ИСМН (проба Аор)

RR =0,637

SDNN =0,018

ARA =0,011

бl =0,014

бm =0,009

бs =0,005

VLF%=68,1%

LF%=24,6%

HF% =7,3%

Рисунок 2 - Тот же больной после приема ИСМН – регистрируются частые СВЭ, элементы автономной кардионейропатии (АКНП), несколько увеличилась симпатическая активность

После приема ИСМН в группе пациентов СтСт 3 и 4 ФК ГБ (таблица 2) регистрируются

Таблица 2 - Результаты анализа периферической автономной фармакодинамики ИСМН (разовая доза 20 мг) в парном клинико-фармакологическом тесте в показателях статистического и спектрального анализа ВСР у больных СтСт 3 и 4 ФК ГБ (n1=122 – до приема ИСМН – верхняя строка; n2=122 – после приема ИСМН – нижняя строка)

Показатели ВСР в сек и %, M±σ, критерий t

рh – исходные данные в покое

Vm – проба Вальсальвы-Бюркера

pA – проба Ашнера

Аор – активная ортостатическая проба

PWC120 –проба с субмаксимальной ФН

RR, с - средняя величина межсистолических интервалов

0,872±0,127

0,861±0,164

t=0,491

0,873±0,119

0,856±0,165

t=0,819

0,881±0,118

0,870±0,162

t=0,533

0,783±0,110

0,747±0,148

t=1,944

0,843±0,125

0,836±0,159

t=0,29

SDNN, с - стандартная дисперсия всех волн ВСР

0,019±0,013

0,018±0,010

t=0,499

0,022±0,012

0,024±0,014

t=1,228

0,020±0,011

0,020±0,011

t=0,297

0,020±0,008

0,021±0,013

t=0,397

0,020±0,010

0,023±0,011

t=0,917

ARA, с - величина дыхательной аритмии

0,029±0,017

0,025±0,012

t=1,425

0,024±0,011

0,023±0,011

t=0,714

0,026±0,012

0,025±0,012

t=0,667

0,017±0,008

0,015±0,010

t=0,856

0,025±0,012

0,023±0,011

t=0,539

σl – среднеквадратичное отклонение гуморальных волн ВСР

0,020±0,010

0,019±0,008

t=0,462

0,016±0,010

0,018±0,012

t=1,547

0,018±0,008

0,018±0,012

t=0,022

0,015±0,006

0,017±0,010

t=0,712

0,016±0,008

0,019±0,010

t=0,981

σm - среднеквадратичное отклонение симпатических волн ВСР

0,012±0,008

0,013±0,006

t=0,66

0,011±0,006

0,012±0,006

t=1,175

0,011±0,006

0,014±0,008

t=1,634

0,010±0,006

0,010±0,009

t=0,093

0,010±0,005

0,012±0,007

t=1,83

σs - среднеквадратичное отклонение парасимпатических волн ВСР

0,011±0,006

0,009±0,005

t=2,062*

0,009±0,005

0,008±0,004

t=1,961*

0,010±0,005

0,009±0,004

t=1,995*

0,006±0,003

0,005±0,003

t=2,701*

0,010±0,004

0,009±0,004

t=2,014*

VLF% - доля очень низкочастотных гуморально-метаболических волн ВСР

57,62±16,22

55,93±16,09

t=0,42

52,71±14,91

55,26±19,54

t=0,741

58,02±15,09

53,46±15,43

t=2,373*

61,11±18,05

66,06±14,19

t=2,511*

55,77±17,26

59,36±16,17

t=1,968*

LF% - доля низкочастотных симпатических волн ВСР

20,35±9,00

29,61±12,36

t=2,712*

25,30±14,84

30,87±20,16

t=1,477

22,76±14,39

31,63±13,51

t=2,577*

26,13±12,50

23,97±10,35

t=0,819

21,32±10,84

25,62±12,67

t=0,806

HF% - доля высокочастотных парасимпатических волн ВСР

22,03±15,98

14,46±7,34

t=2,851**

21,99±10,41

13,89±7,76

t=3,287**

19,23±11,11

14,91±11,97

t=1,594

12,78±11,18

9,98±9,83

t=1,858

22,91±10,09

15,03±7,90

t=1,466

Примечание: критерий * - р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001, **** -p<0,0001, отвергающий гипотезу равенства сравниваемых значений для зависимых выборок

тенденции к уменьшению RR во всех пробах, увеличение SDNN в Vm, Aор, PWC120 за счет увеличения амплитуды гуморально-метаболических волн (а в Vm и PWC120 еще и симпатических) при снижении парасимпатических. Произошло снижение HF% за счет сдвига в сторону симпатической регуляции во всех пробах, кроме Аор, а в Vm, Aор и PWC120 еще и в сторону гуморально-метаболической регуляции, что является неблагоприятным с позиций РКГ фактором, так как в норме парасимпатическая регуляция должна преобладать.

Обсуждение полученных результатов. ИСМН [9] не оказывал существенного влияния на вариабельность сердечного ритма у пациентов с недавним началом стенокардии (в среднем, 3 месяца). В другом исследовании [6] прием ИСМН увеличивал низкочастотную периодику (LF%) и уменьшал высокочастотную (HF%) при приеме ИСМН. В сравнении с ИСМН нитроглицерин (НГ), принятый сублингвально, у больных со СтСт 3 и 4 ФК ГБ способствовал более значимому, чем при приеме ИСМН, перераспределению спектральных характеристик в сторону повышения гуморально-метаболической составляющей (в ph, Vm, Aop), симпатической компоненты – в Vm, pA, PWC120 при снижении парасимпатической составляющей во всех пробах, статистически значимо в ph, Vm, pA [2]. Следует отметить, что у пациентов со СтСт 1 и 2 ФК ГБ [3] в сопоставлении с больными 3 и 4 ФК ГБ наблюдалось более выраженное статистически достоверное угнетение парасимпатической регуляции под влиянием НГ.

Выводы:

  1. Изосорбида мононитрат вызвал увеличение гуморально-метаболического и симпатического при снижении парасимпатического влияния в ряде проб, что является неблагоприятным РКГ-признаком, так как в норме парасимпатическая регуляция должна преобладать.
  2. Изосорбида мононитрат оказывал аритмогенное действие. Что проявилось в увеличении количества желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма. А также дисфункций синоатриального узла.
  3. Метод ритмокардиографии высокого разрешения может использоваться для оценки вегетативных свойств кардиологических препаратов, в частности. Органических нитратов.

Рецензенты:

Сабирьянов А.Р., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицинской реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Челябинск.

Сашенков С.Л., д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Челябинск.


Библиографическая ссылка

Сафронова Э.А., Миронова Т.Ф., Миронов В.А. ВОЗДЕЙСТВИЕ ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 3 И 4 ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11833 (дата обращения: 26.04.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252