Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ЛОКАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Коробкова А.С. 1 Агафонов А.В. 1 Туев А.В. 1 Василец Л.М. 1 Хлынова О.В. 1 Желобов В.Г. 1 Григориади Н.Е. 2
1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ
2 Пермская краевая клиническая больница
С целью изучения ультразвуковых признаков синовита и допплерографических признаков локального воспаления коленных суставов при ревматоидном артрите (РА) было обследовано 32 человека (16 пациентов с достоверным диагнозом ревматоидного артрита и 16 практически здоровых лиц). Для оценки анатомических структур сустава использовался В-режим. Допплерометрическое исследование включало в себя оценку спектра кровотока в экстрасиновиальной артерии (собственной коленной артерии), измерение максимальной и минимальной систолической, конечной диастолической, а также средней скоростей кровотока, расчет индексов резистентности и пульсации. Ультразвуковые показатели сопоставлялись с клиническими и лабораторными данными. Выявлены достоверные различия между группами по толщине и длине выпота в суставе и толщине синовиальной оболочки (p<0.05). У больных РА было выявлено уменьшение индекса резистентности в коленной артерии относительно здоровых лиц (p<0.05). Полученные результаты подтверждают возможность использования экстрасиновиальных сосудов для оценки васкуляризации коленного сустава в качестве скринингового метода диагностики артрита.
коленный сустав
синовит
ревматоидный артрит
допплерометрия
ультразвуковая диагностика
1. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть 3. Верхняя и нижняя конечности. - М.: Медицина, 1976. - C. 217-218.
2. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Хитрова А.Н. и др. Возможности ультразвукового исследования в оценке активности воспалительного процесса и эффективности лечения пациентов с ревматоидным артритом // Ультразвуков. и функц. Диагн. - 2007. - №5. - C. 83-91.
3. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 290, 296, 306-307.
4. Alasaarela E.,Suramo I.,Tervonen O. Evaluation of humeral head erosions in rheumatoid arthritis: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging, computed tomography and plain radiography //Br. J. Rheumatol. - 1998.- Vol. 37. - №11. - P. 1152-6.
5. Qvistgaard E., Rшgind H., Torp-Pedersen S. et al. Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique // Ann. Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 690-3.
6. Silvestri E.,Martinoli C.,Onetto F. Evaluation of rheumatoid arthritis of the knee with Doppler color // Radiol. Med.- 1994. - Vol. 88. - №4. - P. 364-7.
7. Szkudlarek M., Court-Payen M., Jacobsen S. et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2003. - Vol. 48. - P. 955-62.
8. Terslev L., Torp-Pedersen S., Qvistgaard E. et al. Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P. 644-648.
9. Wakefield R.J.,Gibbon W.W.,Conaghan P.G. et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography // Arthritis Rheum.Dec. - 2000. - V. 43. - № 12. - P. 2762-70.
10. Wakefield R.J., Green M.J., Marzo-Ortego H. et al. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals high prevalence of subclinical disease // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - V. 63. - P. 382-5.

Введение

Ревматологические заболевания в настоящее время занимают лидирующее место в качестве причин утраты трудоспособности [3]. Наиболее распространённым инвалидизирующим заболеванием суставов является ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [3]. Диагностика РА на ранней стадии актуальна в связи с появлением высокоэффективных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), обоснованное назначение которых уже в дебюте может значительно замедлить прогрессирование болезни, что в дальнейшем будет способствовать сохранению функциональной активности пациентов [3]. Известно, что ведущим и наиболее ранним патологическим процессом при РА является поражение синовиальной оболочки суставов (синовит). Чаще всего заболевание начинается с воспаления мелких суставов кистей и стоп, однако, коленные суставы также являются довольно распространённой локализацией ревматоидного поражения уже в раннем периоде болезни [10]. Традиционная рентгенография не даёт информации о состоянии синовиальной оболочки суставов и не является чувствительным методом диагностики на ранних стадиях болезни (чувствительность 22%) [3]. Предполагается, что ультразвуковое исследование (УЗИ) может значительно улучшить оценку пациентов с ранним РА, выявляя субклинический синовит [7, 10]. Большинство авторов приводит только качественный либо полуколичественный анализ васкуляризации синовиальной оболочки, что предполагает большую зависимость от оператора, проводящего исследование [2, 7, 10]. Для получения количественной оценки степени выраженности синовита, а также для определения профиля кровотока в сосудах воспаленной синовиальной оболочки часто применяется спектральный допплеровский анализ с вычислением таких показателей как индекс резистентности (ИР) и пульсации (ПИ). В настоящее время у пациентов с РА остаются малоизученными количественные показатели спектрального допплеровского анализа сосудистой системы суставов. При небольшом количестве работ и малочисленности обследованных пациентов, практически нет данных о васкуляризации крупных суставов, исследование которой могло бы резко снизить трудоёмкость методики и способствовать её внедрению в практическую ультразвуковую диагностику.

Цель исследования

Целью настоящего исследования стало: 1) изучение распространённости ультразвуковых признаков синовита и доплерографических признаков локального воспаления коленных суставов и их взаимосвязи с клиническими признаками синовита у пациентов с РА, 2) изучение взаимосвязи локального кровотока и системного воспаления при РА.

Материалы и методы

Обследовано 32 человека, из них 16 пациентов с достоверным диагнозом РА, в соответствии с классификационными критериями Американской Коллегии Ревматологов (ACR, 1987). Длительность болезни составила от 1 месяца до 16 лет. Клинико-лабораторная характеристика больных РА представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика больных РА (n=16).

Параметры

Значение

Всего больных в группе

16

Женщины, n (%)

12 (75 %)

Мужчины, n (%)

4 (25 %)

Возраст, годы

47 (40.0-55.5)

Длительность болезни, месяцы

31.5 (11.0-70.5)

DAS28, баллы

6.9 (6.3-7.7)

HAQ, баллы

1.9 (1.3-2.5)

УС, часы

1.75 (1.0-8.5)

ЧБС

24 (19-34)

ЧПС

15 (11-22)

ВАШ боли, мм

63 (31-78)

ВАШ здоровья, мм

49.5 (36.0-79.0)

РФ IgM «+», n (%)

10 (62,5%)

РФ IgM «-», n (%)

6 (37,5%)

СРБ, мг/л

17 (6.1-27.6)

СОЭ, мм/ч

36 (26.5-52.5)

Примечание: количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей; HAQ - станфордская шкала оценки здоровья (Stanford Health Assessment Questionnaire); DAS28 - индекс активности болезни (Disease Activity Score); УС - утренняя скованность; ЧБС - число болезненных суставов; ЧПС - число припухших суставов; ВАШ - визуальная аналоговая шкала; РФ - ревматоидный фактор.

Группу сравнения составили 16 условно здоровых лиц (11 женщин и 5 мужчин), средний возраст 46 лет (39,0-55,0), не имеющих в анамнезе заболеваний суставов и сосудов, а также не принимающих какие-либо фармакологические средства. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Всем больным до проведения ультразвукового исследования определяли СОЭ (по методу Панченкова) и концентрацию СРБ, а также число болезненных и припухших суставов (ЧБС и ЧПС) и продолжительность утренней скованности. Активность РА оценивалась по индексу активности - DAS28 (Disease Activity Score), рекомендованному EULAR. Нарушение функции и качества жизни у больных РА определялись с использованием русскоязычного варианта Станфордской шкалы оценки здоровья Stanford Health Assessment Questionnaire - HAQ). Кроме того, проводилась общая оценка больным состояния своего здоровья и выраженности болевого синдрома в коленных суставах с использованием 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

У 12 пациентов была проведена рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекции. Для оценки рентгенологических изменений использовалась методика Steinbrocker (1949). Рентгенологические изменения 1-ой стадии были выявлены у одного из 12 пациентов, 2-ой (неэрозивной) - у 5 пациентов. 6 из 12-ти пациентов не имели изменений на рентгенограмме. Непосредственно перед ультразвуковым исследованием всем испытуемым давался период акклиматизации не менее 10 минут в комнате с температурой воздуха 24-25°С. В основной группе все лабораторные и инструментальные исследования выполнялись до назначения противовоспалительной терапии преднизолоном и нестероидными противовоспалительными препаратами. УЗИ проводилось на аппарате экспертного класса -Vivid 7 Dimension (GE Healthcare, США) с использованием мультичастотного линейного датчика (9-14 МГц). Исследовались оба сустава по методике, рекомендованной Backhaus M. (2001). В В-режиме оценивалась толщина синовиальной оболочки (СО), толщина и длина выпота, наличие подколенной кисты Бейкера и эрозий кости. Спектральный допплеровский анализ с вычислением таких показателей, как индекс резистентности (РИ) и пульсации (ПИ), максимальной (Vs max) и минимальной (Vs min) систолической скорости, средней скорости (TAMX) и диастолической скорости (Vd), использовался у всех испытуемых для определения профиля кровотока в экстрасиновиальных сосудах коленного сустава (верхняя латеральная коленная артерия). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в программе «Statistica 6.0». Количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для выявления различий между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена r (с учетом величины «p»). Различия считались достоверными при p < 0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Ультразвуковые параметры исследуемых групп представлены в таблице №2.

Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования коленных суставов в группах.

Параметр/группа

РА (n=16)

Здоровые (n=16)

Длина выпота, см

3.2 (1.9-3.9)*

0.9 (0.4-1.1)*

Толщина выпота, см

0.6 (0.4-1.0)*

0.2 (0.1-0.3)*

Толщина СО, см

0.4 (0.3-0.6)*

(не визуализировалась) 0*

Наличие эрозий

5 (31,3%)

0 (0%)

Наличие кисты Бейкера

7 (43,8%)

0 (0%)

Vs max, см/с

38.5 (25.4-73.9)

30.2 (26.4-45.5)

ТАМХ, см/с

7.2 (4.1-14.7)

6.1 (4.4-9.1)

Vd, см/с

1.99 (0.63-3.62)

1.59 (1.02-2.17)

Vs min, см/с

6.28 (3.12-14.98)

9.3 (6.5-11.9)

ПИ

3.5 (2.7-17.7)

6.7 (5.06-7.97)

РИ

0.97 (0.91-1.01)*

1.03 (0.98-1.07)*

Примечание: количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей; *достоверные различия, p < 0,05; СО - синовиальная оболочка; Vs max - максимальная систолическая скорость; Vs min - минимальная систолическая скорость; ТАМХ - средняя скорость; Vd - диастолическая скорость; РИ - индекс резистентности; ПИ - индекс пульсации;

Ультразвуковым признаком синовита в В-режиме считалось увеличение толщины синовиальной оболочки, которая не визуализировалась в здоровых коленных суставах. При ультразвуковой оценке синовит был установлен у всех обследованных пациентов (100%), что превысило частоту выявления синовита по данным клинического осмотра (81,3%). Таким образом, ультразвук позволил установить субклинический синовит у 3 пациентов из 16 (18,8 %) больных РА. Во всех случаях утолщение синовиальной оболочки сопровождалось выпотом в полость сустава. Получены достоверные различия между основной группой и группой сравнения по толщине и длине выпота в суставе и толщине синовиальной оболочки (p<0.05) (таб. 2). У больных РА данные показатели коррелировали с продолжительностью утренней скованности в суставах (r=0.706, r=0.684, r=0.644 соответственно, p<0.05). Длина выпота в суставе у больных РА также хорошо коррелировала с уровнем нарушения функции и качества жизни (HAQ) (r=0.605, p<0.05). Также группы различались по наличию костных эрозий и подколенных кист Бейкера. Данные изменения были выявлены только у лиц с РА и не встречались в группе здоровых испытуемых (таб. 2). Так, у пациентов с РА ультразвук обнаружил эрозии у 5 человек (31,3%), в то время как по данным рентгенографии подобных изменений выявлено не было. Кроме того, группы различались по значению индекса резистентности (РИ), полученному при проведении спектрального допплеровского анализа (p<0.05). В группе сравнения медиана индекса резистентности (РИ) в коленной артерии была достоверно выше уровня РИ у больных РА (таб. 2). При изучении взаимосвязи показателей спектрального допплера с лабораторными тестами была выявлена корреляция средней силы между максимальной систолической скоростью в коленной артерии и уровнем СРБ (r = 0.529, p < 0.05). Максимальная систолическая скорость в верхней латеральной коленной артерии также хорошо коррелировала с данными физикального обследования пациентов с РА, такими как число припухших суставов (ЧПС) (r = 0.543, p < 0.05), ВАШ боли (r = 0.503, p < 0.05) и уровень активности болезни по показателю DAS 28 (r=0.538, p<0.05).

Таким образом, в нашем исследовании ультразвук продемонстрировал наличие субклинического воспаления у 18,8 % больных РА. Схожие результаты были получены в работах других авторов, доказывающих значение ультрасонографии в диагностике субклинического синовита [7, 10]. Так, в работе Szkudlarek M. и соавт. при ультразвуковом исследовании мелких суставов кистей и стоп признаки воспаления были выявлены в 94 из 150 суставов, при этом клиническая оценка определила болезненные и/или припухшие суставы только в 64 из 150 суставов [7]. В другой работе Wakenfield R.J. и соавт. на группе пациентов (n=80) с ранним РА (<12 мес), имеющих нелеченый олигоартрит (≤5 суставов), показали наличие синовита по результатам УЗИ в 13 % случаев (107 из 826) клинически интактных суставов. При этом в 5% (n=5) процесс локализовался в коленных суставах [10]. Данные литературных источников свидетельствуют о большей чувствительности ультрасонографии в диагностике раннего РА, чем рентгенография [9]. В исследовании Wakenfield R.J. и соавт. был продемонстрирован приоритет ультразвуковой оценки перед рентгенографией в выявлении костных эрозий мелких суставов кистей. [9]. Что касается более крупных суставов, то проводилось сравнение стандартной рентгенографии, а также УЗИ, КТ и МРТ в выявлении эрозий головки плечевой кости у 26 пациентов с длительным течением РА [4]. Авторы установили, что УЗИ и МРТ имеют преимущества, а также являются более чувствительными в диагностике мелких эрозий в сравнении с рентгенографией. Так, по данным ультрасонографии были выявлены эрозии в 24 (92%) случаях, относительно 19 (73%) по данным рентгенографии. В нашем исследовании ультразвук определил эрозии суставных поверхностей костей в 5 (31,3%) случаях, в то время как по данным рентгенографии коленных суставов изменений выявлено не было, либо описывались признаки околосуставного остеопороза, сужение суставной щели и мелкие остеофиты суставных поверхностей кости. Таким образом, полученные нами данные также свидетельствуют о пользе ультразвука в выявлении костных эрозий. Установленная взаимосвязь пиковой систолической скорости в коленной артерии у пациентов основной группы с уровнем индекса DAS 28, рекомендованным для оценки активности РА в повседневной практике, а также с таким важным показателем как СРБ, который рассматривается как чувствительный маркер активности заболевания [3], подтверждает возможность использования данного ультразвукового параметра в оценке больных РА. Кроме того, в нашей работе спектральный допплеровский анализ кровотока в коленной артерии продемонстрировал уменьшение индекса резистентности (РИ) относительно группы сравнения. Аналогичные результаты были получены в исследовании итальянских авторов [6], которые на небольшой группе пациентов (15 человек) установили достоверные различия показателей РИ в сосудах синовиальной оболочки коленного сустава у больных РА и здоровых лиц. В ряде работ установлено, что более низкий ИР в ревматологии ассоциируется с наличием более выраженного воспаления [5, 6]. Во всех исследованиях, посвящённых применению спектрального допплера в ревматологии, авторы предлагают использовать синовиальные сосуды в качестве целевых для проведения спектрального анализа кровотока в поражённом суставе. Однако такие анатомические особенности сосудов синовиальной оболочки, как малый диаметр и непрямолинейный ход, могут вызывать определённые технические трудности при проведении УЗИ (сложность установления контрольного объёма и правильный выбор угла сканирования) и тем самым оказывать влияние на правильность результатов. Кроме того, при неправильной настройке ультразвукового аппарата (неправильный выбор предела Найквиста либо усиления цветового сигнала) либо при использовании линейного датчика невысокого разрешения (8-10 МГц) их визуализация может быть значительно затруднена. Terslev L. был первым, кто показал возможность визуализации синовиальных сосудов мелких суставов кистей у здоровых лиц [8]. В своей работе он подчёркивает, что это возможно только при наличии датчика высокого разрешения (15 МГц и более), которые имеются далеко не во всех лечебных учреждениях. Поэтому у здоровых людей сосуды синовиальной оболочки, ввиду отсутствия их полнокровия, обычно не визуализируются совсем, что не позволяет оценить нормальные показатели спектрального кровотока. В нашей работе для анализа артериального кровотока вместо синовиальных сосудов мы выбрали более крупную по диаметру верхнюю латеральную коленную артерию (диаметр 1-3,5 мм), которая является ветвью подколенной артерии. Эта артерия проходит над латеральным мыщелком бедренной кости и проникает на переднелатеральную поверхность коленного сустава [1], где хорошо визуализируется у всех пациентов с РА, а также у здоровых людей, что позволяет использовать её для спектрального анализа кровотока в качестве скринингового метода диагностики артрита с определением таких показателей, как РИ и Vs max. Таким образом, применение спектральной допперографии для оценки экстрасиновиального кровотока может значительно уменьшить влияние субъективного фактора на результаты УЗИ и тем самым повысить точность ультразвуковой оценки. Заключение

В заключении можно сказать, что ультразвук является эффективным и доступным методом оценки воспаления при ревматоидном артрите и в совокупности с клиническими и лабораторными данными может быть использован как диагностический инструмент для выявления латентного синовита и постановки диагноза РА на ранней стадии.

Рецензенты:

Карпунина Н.С., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, г. Пермь.

Некрутенко Л.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, г. Пермь.


Библиографическая ссылка

Коробкова А.С., Агафонов А.В., Туев А.В., Василец Л.М., Хлынова О.В., Желобов В.Г., Григориади Н.Е. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ЛОКАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11383 (дата обращения: 15.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252